第五章 醫(yī)院管理評審標準實施

第五章醫(yī)院管理評審標準實施第一節(jié)應(yīng)急管理第二節(jié)風險管理第三節(jié)設(shè)備管理實施第四節(jié)醫(yī)院感染管理第一節(jié)應(yīng)急管理應(yīng)急管理涉及醫(yī)院管理的諸多環(huán)節(jié)，其管理流程包括醫(yī)院應(yīng)急管理的組織領(lǐng)導(dǎo)、指揮協(xié)調(diào)、應(yīng)急準備、應(yīng)急培訓與演練、物資準備、通訊和信息傳遞等。要設(shè)置專人負責醫(yī)院的應(yīng)急管理工作；建立醫(yī)院應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組；制定應(yīng)對突發(fā)事件的綜合預(yù)案與專項預(yù)案；進行脆弱性分析；開展應(yīng)急培訓和演練；定期回顧與評估應(yīng)急管理工作。應(yīng)急管理（一）標準學習與文件準備（二）管理框架與內(nèi)容（三）消防管理（四）危險品管理（五）投訴管理與醫(yī)療糾紛處理第一節(jié)應(yīng)急管理（一）標準學習與文件準備：醫(yī)院動員引領(lǐng)全院職工，系統(tǒng)學習、領(lǐng)會標準，補充、完善文件，依照文件所寫，落實到實處。（二）管理框架與內(nèi)容：1.應(yīng)急管理組織領(lǐng)導(dǎo)2.應(yīng)急指揮和協(xié)調(diào)3.應(yīng)急準備4.應(yīng)急培訓與演練5.應(yīng)急物資管理6.通訊和信息傳遞7.定期回顧與評估應(yīng)急管理工作（三）消防管理第一節(jié)應(yīng)急管理（四）危險品管理（四）危險品管理一、概述：建立醫(yī)院危險品和廢棄物管理方案，目的在于為醫(yī)院管理者和員工提供安全工作信息，消除或減少處理危險品和廢棄物過程中潛在的危險，保障醫(yī)院所有患者、家屬和員工的生命安全。危險品和廢棄物危害性的界定以國家法律及法規(guī)為準繩醫(yī)院危險品和廢棄物處理由指定的專門機構(gòu)負責。相關(guān)管理和使用部門領(lǐng)導(dǎo)要明確此管理方案的重要性，日常工作嚴格要求員工執(zhí)行此方案，保證危險品和廢棄物的正確有效落實為避免受到危險品和廢棄物傷害，所有接觸危險品和廢棄物的員工接觸相關(guān)領(lǐng)域前，科室要對其進行教育，明確危險品和廢棄物的性質(zhì)、對人體的傷害、個人防護知識和出現(xiàn)損傷的處理規(guī)程嚴格遵守正確的危險品與廢棄物存儲、運輸方法，最大限度減少或防止不必要的暴露和意外。若發(fā)生危險品和廢棄物溢出或突發(fā)緊急事件產(chǎn)生危險品時，立即按危險品和廢棄物種類分別報告護理部、藥劑科、后勤部，同事報告醫(yī)教部，并報告主管院領(lǐng)導(dǎo)。發(fā)生事件地點員工做出迅速有效的應(yīng)對處理。第一節(jié)應(yīng)急管理（四）危險品管理二、危險品和廢棄物分類醫(yī)院存在的危險品和廢棄物分為放射性危險品、化學性危險品、危害氣體和蒸汽、管制性醫(yī)療廢棄物和傳染性廢物等放射性危險品時指核醫(yī)學科等部門的同位素藥品醫(yī)院的化學性危險品、廢棄物及危害氣體和蒸汽的分類三、組織及責任醫(yī)院安全管理委員會負責醫(yī)院危險品和廢棄物的管理方案的審定、修改及危險品和廢棄物分管部門之間工作的協(xié)調(diào)，每半年召開一次會議，對危險品和廢棄物管理工作情況進行論證評估。各部門按分工負責本管轄范圍內(nèi)危險品和廢棄物的管理與控制第一節(jié)應(yīng)急管理（四）危險品管理四、實施要點危險品和廢棄物的標識：所有化學危險品均要有明顯的標識，以警示使用的員工危險品和廢棄物處理相關(guān)要求：所有危險品及廢棄物的廢棄方法必須符合國家與地方法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定出現(xiàn)危險品和廢棄物損傷的處理規(guī)程：所有處理方法均要按有關(guān)規(guī)定迅速謹慎處理發(fā)生危險品和廢棄物溢出、暴露的報告與調(diào)查：發(fā)現(xiàn)相關(guān)事件需及時、準確向危險品管理部門報告，同事報告醫(yī)教部、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院危險品和廢棄物的清點：廢棄物專人管理，按醫(yī)院管理流程醫(yī)院危險品和廢棄物的存儲：所有化學性危險品存放處應(yīng)張貼《化學性危險品傷害清單》，以便出現(xiàn)危害時的識別員工的教育與培訓：醫(yī)院建立化學危害品使用與應(yīng)急處理一覽表，作為存有化學性危險品的科室培訓文件第一節(jié)應(yīng)急管理（四）危險品管理五、特別關(guān)注問題與持續(xù)質(zhì)量改進醫(yī)院要建立化學危險品清單，放置在危險品存放柜外，以便于出現(xiàn)意外時了解危險品性質(zhì)，正確處理醫(yī)院應(yīng)建立化學性危害品使用與應(yīng)急處理一覽表，并定期對全院員工培訓，出現(xiàn)化學性危險品傷害時第一時間應(yīng)急處理第一節(jié)應(yīng)急管理（五）投訴管理與醫(yī)療糾紛處理一、概述：投訴，主要是指患者及其家屬等有關(guān)人員（以下統(tǒng)稱投訴人）對醫(yī)院提供的醫(yī)療、護理服務(wù)及環(huán)境設(shè)施等不滿意，以來信、來電、來訪等方式向醫(yī)院反應(yīng)問題，提出意見和要求的行為。投訴管理主要依據(jù)：《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》《信訪工作條例》《衛(wèi)生信訪工作》《醫(yī)院投訴管理辦法》等法律法規(guī)二、管理要點醫(yī)院應(yīng)當建立健全醫(yī)療預(yù)警制度，加強緊急情況警告值報告和緊急情況處理醫(yī)院應(yīng)當建立醫(yī)療糾紛報告制度，鼓勵臨床科室主動向投訴管理部門報告發(fā)生的醫(yī)療糾紛，認真組織調(diào)查、討論、分析，積極協(xié)調(diào)處理。處理完畢的，按月報告投訴管理部門備案。發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為的，科室應(yīng)立即向投訴管理部門書面報告.1.導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上醫(yī)療事故的2.導(dǎo)致三人以上人身損害后果的3.其他嚴重不良事件第一節(jié)應(yīng)急管理（五）投訴管理與醫(yī)療糾紛處理三、實施要點1.認真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法》2.醫(yī)院健全醫(yī)患溝通制度，晚上醫(yī)患溝通內(nèi)容，加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧的培訓，提高醫(yī)患溝通能力醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，在診療活動中應(yīng)當采取通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其數(shù)目同意，不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者近親屬說明，并取得其書面同意醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認第一節(jié)應(yīng)急管理（五）投訴管理與醫(yī)療糾紛處理3.設(shè)立投訴部門管理。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院投訴管理的第一責任人。醫(yī)院各部門、各科室應(yīng)當指定1名負責人配合投訴管理部門做好投訴處理工作。醫(yī)院應(yīng)當設(shè)置處置醫(yī)療糾紛的專門接待場所，接待場所內(nèi)應(yīng)當張貼便于患者查詢的有關(guān)法律、法規(guī)、投訴程序等規(guī)定資料，安裝必要的錄音錄像監(jiān)控設(shè)備醫(yī)院應(yīng)當設(shè)立投訴管理部門，履行以下職責：（1）統(tǒng)一受理投訴（2）調(diào)查、合適投訴事項，提出處理意見，及時答復(fù)投訴人（3）組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作（4）定期匯總、分析投訴信息，提出加強和改進工作的意見和建議第一節(jié)應(yīng)急管理（五）投訴管理與醫(yī)療糾紛處理4.投訴接待與處理（1）建立暢通便捷的投訴渠道。在醫(yī)院顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，有條件的醫(yī)院可設(shè)立網(wǎng)絡(luò)投訴平臺，并安排人員處理、回復(fù)患者投訴。（2）醫(yī)院投訴接待實行“首訴負責制”。投訴接待人員應(yīng)當認真聽取投訴人的意見，核實相關(guān)信息，并如實填寫《醫(yī)院投訴登記表》，如實記錄投訴人反映的情況，并經(jīng)投訴人簽字（或蓋章）確認。匿名投訴按照國家有關(guān)規(guī)定辦理（3）投訴管理部門接到投訴后，應(yīng)當及時向當事部門、科室和相關(guān)人員了解、核實情況，在查清事實、分清責任的基礎(chǔ)上提出處理意見，并反饋投訴人。（4）投訴管理部門應(yīng)當認真了解醫(yī)療活動的有關(guān)情況，耐心聽取反映意見和投訴，說明介紹醫(yī)療活動過程中的有關(guān)操作規(guī)程，及時解決患方所提出的合理要求，防止矛盾激化（5）醫(yī)療糾紛的處置應(yīng)在醫(yī)院提供的接待場所進行，患方參與醫(yī)療糾紛處理人數(shù)較多時應(yīng)當參照有關(guān)規(guī)定，由患方委派2-3名代表與醫(yī)院協(xié)商解決醫(yī)患糾紛。醫(yī)患糾紛協(xié)商不定的，患者有權(quán)向醫(yī)院所在地的衛(wèi)生行政部門提出性質(zhì)處置或依法向人民法院提起訴訟（6）涉及醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當告知投訴人按照《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，通過醫(yī)患雙方協(xié)商、衛(wèi)生行政部門調(diào)解、人民調(diào)解委員會調(diào)解、法律訴訟等途徑解決，并做好解釋疏導(dǎo)工作（7）患方要求復(fù)印或封存病歷資料時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)規(guī)定提供幫助第一節(jié)應(yīng)急管理（五）投訴管理與醫(yī)療糾紛處理5、建立健全投訴檔案。內(nèi)容包括：投訴人基本信息，投訴事項及相關(guān)證明材料，調(diào)查、處理及反饋情況，其他與投訴事項有關(guān)的材料第一節(jié)應(yīng)急管理（五）投訴管理與醫(yī)療糾紛處理四、特別關(guān)注的問題與持續(xù)質(zhì)量改進1.投訴管理應(yīng)納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系2.建立醫(yī)院工作人員內(nèi)部投訴機制與渠道3.建立患者安全管理溝通制度第五章醫(yī)院管理評審標準實施第一節(jié)應(yīng)急管理第二節(jié)風險管理第三節(jié)設(shè)備管理實施第四節(jié)醫(yī)院感染管理

第二節(jié)風險管理（一）管理重點（二）不良事件管理

第二節(jié)風險管理（一）管理重點

一、標準學習與文件準備《醫(yī)療事務(wù)請示報告管理規(guī)定》《醫(yī)療投訴管理規(guī)定》《醫(yī)務(wù)人員授權(quán)管理規(guī)定》《高風險技術(shù)操作人員資質(zhì)認證管理規(guī)定》《專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認證管理規(guī)定》《不良事件的識別分類與管理》《手術(shù)/高風險操作授權(quán)流程》《手術(shù)分級管理制度》《手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作確定分級程序》

第二節(jié)風險管理（一）管理重點二、概述1.概念：醫(yī)院風險是指所有可能影響醫(yī)院目標實現(xiàn)的事項。醫(yī)院風險管理師醫(yī)院通過風險組織建設(shè)、風險識別、風險評估、風險控制、風險處理等一系列活動來發(fā)現(xiàn)、了解處理風險，促成醫(yī)院減少失敗、降低不確定事項、實現(xiàn)目標的一種方式。醫(yī)院社會穩(wěn)定風險管理，是指在我院工作范圍內(nèi)與社會群眾、廣大患者和醫(yī)院職工切身利益密切相關(guān)的重大決策、重要改革措施、重大工程建設(shè)項目，以及與社會公共秩序相關(guān)的重大活動等重大事項在制定出臺、組織實施或?qū)徟鷮徍饲?，對可能影響社會穩(wěn)定因素開展系統(tǒng)的調(diào)查，科學的預(yù)測、分析和評估，制定風險應(yīng)對策略和預(yù)案。這是醫(yī)院風險管理的最重要的工作2.醫(yī)院風險分類醫(yī)院風險分類有很多方式。按是否可以控制分為可控風險與不可控風險按其來源分為內(nèi)部風險與外部風險按行程原因分為戰(zhàn)略風險、財務(wù)風險、市場風險、運營風險、法律風險按風險管理組織過程可分為環(huán)境風險、決策風險、流程風險按其醫(yī)院業(yè)務(wù)和部門可分為治療業(yè)務(wù)風險、檢查及檢驗風險、手術(shù)風險、藥品及材料物資業(yè)務(wù)風險、供應(yīng)消毒業(yè)務(wù)風險、醫(yī)療質(zhì)量風險、信息技術(shù)風險、會計及財務(wù)管理風險、安全保衛(wèi)風險、行政業(yè)務(wù)風險、傳染管理風險、總業(yè)務(wù)風險等

第二節(jié)風險管理（一）管理重點三管理重點1.建立醫(yī)院風險管理體系a統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。分級負責、醫(yī)院風險管理實行同意領(lǐng)導(dǎo)、分級負責制定b建立醫(yī)院風險管理制度、崗位職責2.建立醫(yī)院風險識別、評估體系及風險數(shù)據(jù)庫體系

第二節(jié)風險管理（一）管理重點四實施要點1.風險識別風險識別可由管理工作小組采用頭腦風暴法將醫(yī)院目前所存在的風險逐一列出，也可按照業(yè)務(wù)流程圖組織架構(gòu)逐一清理2.風險評估定義流程、目標風險確定風險評估報告基礎(chǔ)識別風險確定每一風險形成原因及后果確定每一風險的影響程度確定風險發(fā)生的可能性確定風險級別確定風險處置策略及策略的有效性修訂風險評估各要素最后形成風險評估報告2.風險優(yōu)先原則跟進醫(yī)院年度質(zhì)量管理工作重點和風險評估、分析結(jié)果，對國際患者安全目標及容易出現(xiàn)問題、工作量大、風險高的環(huán)節(jié)實施風險管理與控制4.風險報告醫(yī)院建立《不良事件識別與管理》制度，確定不良事件分類、上班流程、管理部門，明確調(diào)查分析、實施改進的管理要求5.風險的控制儲量風險的控制處理包括鑒定處理風險的各種選擇范圍，對這些選擇進行評估，制定風險控制處理的具體計劃措施并加以實施

第二節(jié)風險管理（二）不良事件管理

醫(yī)療安全（不良）事件報告時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提供醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施

第二節(jié)風險管理（二）不良事件管理一概述1.不良事件定義與等級劃分不良事件定義：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中心以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件不良事件等級劃分：醫(yī)療安全（不良）事件按事件嚴重程度分4個等級一級事件：非預(yù)期的死亡，或者非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失二級事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害三級事件：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何傷害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)四級事件：由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護理服務(wù)2.不良事件的分類與報告不良事件的分類:按不良事件發(fā)生的部門分：醫(yī)療不良事件、護理不良事件、藥品管理與使用不良事件、血液管理不良事件、檢驗檢查不良事件等按提供的服務(wù)項目分類:手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診療（導(dǎo)管）、處置，、醫(yī)技檢查、口腔治療、康復(fù)治療、藥物治療、飲食、轉(zhuǎn)運、住院、門診、急診、留觀、公共服務(wù)設(shè)施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標本、計劃免疫等不良事件不良事件的報告:醫(yī)院建立《不良事件報告制度》，明確不良事件報告流程，管理責任部門。

第二節(jié)風險管理（二）不良事件管理二、不良事件管理實施要點1.報告制度:鼓勵員工患者及家屬對不良事件進行免責報告，對所有員工進行不良事件報告流程培訓出現(xiàn)不良事件，責任部門迅速組織處理，并按程序逐級上報

警訊事件醫(yī)療事故范疇。醫(yī)院任何部門發(fā)生警訊事件或發(fā)展趨勢發(fā)生變化時，發(fā)現(xiàn)人立即報告本部門領(lǐng)導(dǎo)，部門領(lǐng)導(dǎo)迅速組織處理，同事報告醫(yī)教部、護理部，醫(yī)教部迅速協(xié)調(diào)科室處理，同時報告主管院領(lǐng)導(dǎo)2.登記、統(tǒng)計制度不良事件：出現(xiàn)不良事件的科室及時填寫不良事件報告表，按程序上報相關(guān)職能科室，各職能科室做好登記，每月15日所管理范圍內(nèi)的不良事件報告不良事件管理部門，匯總成醫(yī)院不良事件報告統(tǒng)計表，報主管院長差錯與臨界差錯由各科室和檢查科室（醫(yī)教部、護理部、藥房、設(shè)備科）逐例登記，每季度不良事件管理部門匯總成醫(yī)院差錯與臨界差錯統(tǒng)計表，報告主管院長3.處理要點及時處理，減少傷害。對發(fā)生的任何不良事件，特別是對患者造成傷害的不良事件，要當機立斷，及時補救，將可能造成的損害或損失降低到最低程度。接到警訊事件報告后，院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)教部和護理部主任在第一時間到達現(xiàn)場，迅速組織和協(xié)調(diào)全院人力和物力資源，盡最大努力阻止和減少不良事件造成的傷害調(diào)查分析，實施改進，對發(fā)生的任何不良事件由責任科室寫出書面調(diào)查報告，分析原因，提出改進意見和改進措施，警訊事件由醫(yī)教部組織專題小組，對事件進行調(diào)查研究，關(guān)注系統(tǒng)問題

第二節(jié)風險管理（二）不良事件管理三特別關(guān)注的問題與持續(xù)質(zhì)量改進1.不良事件的免責報告2.不良事件的SAC分級與持續(xù)質(zhì)量改進第五章醫(yī)院管理評審標準實施第一節(jié)應(yīng)急管理第二節(jié)風險管理第三節(jié)設(shè)備管理實施第四節(jié)醫(yī)院感染管理第三節(jié)設(shè)備管理實施急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應(yīng)急管理各科急救類、生命支持類醫(yī)學裝備需要時刻保持待用狀態(tài)，醫(yī)療設(shè)備部分分工明確科室急救類、生命支持類醫(yī)學設(shè)備的監(jiān)督管理與維護保養(yǎng)，當急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備發(fā)生故障時，為了爭取搶救時間，確保全院急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備能夠及時調(diào)配使用，特別訂此應(yīng)急預(yù)案第三節(jié)設(shè)備管理實施（一）概述一,急救期間設(shè)備發(fā)生故障處理1.若急救過程中此類設(shè)備突發(fā)故障且本科室無空閑同類設(shè)備，科室應(yīng)在第一時間向本院擁有該類急救設(shè)備且距離最近的科室借用，替代原故障設(shè)備，然后撥打應(yīng)急電話，報告醫(yī)務(wù)部、護理部及醫(yī)療設(shè)備部2.被借用科室如該類設(shè)備當時閑置時應(yīng)無條件調(diào)配給搶救科室使用，時候補辦相關(guān)借用或歸還手續(xù)3.如果由于客觀原因院內(nèi)設(shè)備確實無法滿足搶救工作需要時，醫(yī)務(wù)部和設(shè)備部要及時向上級報告，并就近聯(lián)系外院有關(guān)部門，向其請調(diào)相關(guān)設(shè)備，確保搶救工作能及時、順利進行二非急救期間設(shè)備發(fā)生故障處理1.故障發(fā)現(xiàn)人或使用科室管理負責人應(yīng)在第一時間向負責該科室的工程師報修，并向其上級職能部門如實反映情況2.設(shè)備維修工程師接到報修后，應(yīng)立即維修故障設(shè)備，并在設(shè)備修復(fù)后及時向科室通報修復(fù)情況。如果本院確實無法修復(fù)而需要外送維修時，設(shè)備維修工程師應(yīng)及時通知使用科室填寫外送維修申請單3.設(shè)備部接到外送維修申請后，應(yīng)立即聯(lián)系廠家或有資質(zhì)的維修機構(gòu)進行維修4.急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備外送維修期間，改科室如有同類設(shè)備，設(shè)備部要保證100%完好率。同時，設(shè)備部負責通告本院擁有該類設(shè)備的科室，預(yù)告必要時借用該類設(shè)備的相關(guān)事宜第三節(jié)設(shè)備管理實施（二）常用急救、生命支持類醫(yī)療設(shè)備管理要點一呼吸機使用前檢查呼吸管路、面罩有無破損以及連接是否良好，并進行工作狀態(tài)測試，確認處于完好狀態(tài)方能為患者進行