臨床輸血知識小結(jié)-趙洪飛

臨床輸血知識小結(jié)輸血科趙洪飛2016-01-05什么是合理輸血？合理用血就是只為確實有輸血適應(yīng)癥的患者輸血，避免一切不必要的輸血，從而減少患者經(jīng)輸血感染病毒的風(fēng)險輸血適應(yīng)癥——《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（附件）合理用血的原則“不可替代時選擇”原則只要有其他可替代治療方法，盡量不輸血滿足生理需要原則不是要提高到正常水平風(fēng)險規(guī)避原則輸血具有經(jīng)血液傳播疾病與其他輸血不良反應(yīng)的危險；只有當(dāng)輸血對受血者的好處大于所冒風(fēng)險時才進行輸血輸血前要明確輸血適應(yīng)證可輸可不輸?shù)?，堅決不輸肝癌病人輸血可加快死亡；有資料顯示：2980例直腸癌調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輸全血復(fù)發(fā)率77%；1000例子宮癌、大腸癌調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輸血使感染率增加20%～30%；腎功能不全的患者輸血可暫時提高血紅蛋白，但加重患者代謝負擔(dān)，從而加快其死亡

只給患者輸注其需要的血液成分，提倡成分輸血不恰當(dāng)輸血對治療無益大量輸血可造成“輸血后肺功能不全綜合征”

血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為170μm的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進入病人體內(nèi)，廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡體外循環(huán)病人可引起腦栓塞動物實驗表明（犬）為什么以下輸血觀念都是不對的？輸用全血輸用新鮮血失多少血補多少血病人體質(zhì)差，輸血更保險傷口長得慢，輸血、血漿促進傷口愈合全血不全血液保存液在4℃條件下只對紅細胞有保存作用，而對白細胞、血小板以及不穩(wěn)定的凝血因子毫無保存作用，血液離開血循環(huán)，就發(fā)生“保存損害”4℃全血中的血小板12h將喪失大部分活性，24h喪失全部活性4℃全血中粒細胞8h則毫無治療作用凝血因子在4℃保存24h的全血中，部分因子活性將喪失50%輸用全血的缺點全血中除紅細胞外,其余成分含量低，有些已喪失功能，療效差大量輸全血可使循環(huán)超負荷全血輸入越多，病人的代謝負擔(dān)越重失血患者大量輸全血還可誘發(fā)DIC全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多全血是寶貴的社會資源，盲目輸注全血是資源浪費成分輸血，“缺什么補什么”才不至于造成血源浪費輸注保存血比新鮮血更安全輸血不僅提倡成分輸血，而且提倡輸注保存血:某些病原體在保存血中不能存活，減少輸血感染輸保存血以便有充分時間對血液進行復(fù)檢輸血不是要把患者血紅蛋白提高到正常水平，只要滿足生理需要就行血、血漿中不含營養(yǎng)物質(zhì)，輸血不能改善患者營養(yǎng)，不必要的輸血反而使患者增加了感染輸血傳染病的風(fēng)險，增加了循環(huán)超負荷和輸血相關(guān)肺損害風(fēng)險血、血漿不能促進傷口愈合，衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明確禁止用血漿促進傷口愈合什么情況下應(yīng)輸注紅細胞？根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（附件）內(nèi)科：紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注外科：1、當(dāng)Hb＞100g/L時，通常無須輸注紅細胞2、術(shù)中監(jiān)測Hb＜70g/L，或者Hb＞70g/L但Hct＜20％；無Hb監(jiān)測條件時，當(dāng)失血超過全身有效循環(huán)血容量（70ml-80ml/Kg）的30％時，應(yīng)考慮輸注3、當(dāng)Hb在70g-100g/L之間時，根據(jù)患者情況決定是否輸注紅細胞注意：Hct或Hb值必須是在有效血容量維持正常狀態(tài)下監(jiān)測值如何按失血量確定輸血指征？15％失血量（成人750ml）：除非患者原先已有貧血或由于嚴(yán)重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致其無法代償所失血量，否則患者不需輸血

15％～30％失血量（成人800～1500ml）：需輸注晶體液或人工合成膠體液；除非患者已有貧血，心肺功能障礙或失血持續(xù)不斷，否則不需輸注紅細胞

30％～40％失血量（成人1500～2000ml）：需要用晶體液或人工合成膠體液快速恢復(fù)患者血容量，并可能需要輸注紅細胞

40％失血量（成人＞2000ml）：需要快速恢復(fù)患者血容量包括輸注紅細胞英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會，輸血專家組——紅細胞臨床應(yīng)用指南如何估算輸血對患者血紅蛋白改善？通常輸2單位的懸浮紅細胞可提高病人紅細胞壓積約3%、血紅蛋白濃度約10g/L小兒每公斤體重輸懸浮紅細胞10ml能提高紅細胞比積約3%、血紅蛋白濃度10g/L血紅蛋白過低的擇期手術(shù)患者，只要可以耐受，可在短時間內(nèi)把血紅蛋白提高到合理范圍輸血治療完成后，必須檢查血液，以便評估輸血效果，判斷是否需要繼續(xù)輸血急性失血為什么不能用立即血和血漿擴容？急性失血后的代償機制和體液轉(zhuǎn)移血流重新分布：轉(zhuǎn)向心腦等重要生命器官(自身輸血)組織間液迅迅向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸液)失血1000ml，120ml／h失血2000ml，500～1000ml／h輸血、血漿不利于血管內(nèi)液向組織間液補充晶體液或并用膠體液擴容，再加紅細胞輸注是治療急性失血性休克患者主要輸血方案《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》禁止用血漿作為擴容劑體液間隙和體液分布

體液（約占體重60%)

細胞外液20%細胞內(nèi)液40%

血管內(nèi)組織間液（細胞內(nèi)間隙）5%15%血容量約占體重7%

正常成人血容量為70～75ml/kg體重動物實驗表明（犬）單純輸注全血→紅細胞也補充血容量得到補充組織間液缺少28%死亡率70%全血+血漿→組織間液缺少30%死亡率80%平衡鹽溶液+紅細胞存活率達70%血小板輸注指征:臨床輸血技術(shù)規(guī)范（附件）外傷及手術(shù)：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴出血傾向或表現(xiàn)

1．血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸

2．血小板計數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸

3．血小板計數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定

4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制血小板輸注指征：臨床輸血技術(shù)規(guī)范（附件）內(nèi)科：血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：

血小板計數(shù)＞50×109/L一般不需輸注

血小板10-50×109/L根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注

血小板計數(shù)＜5×109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血血小板輸注輸注原則：

一般情況下，ABO同型輸注；（不考慮Rh血型）血小板上有A、B抗原，ABO不同型輸注所產(chǎn)生的輸注無效機率明顯高于ABO同型輸注(69%與8%；P=0.001)血小板上無Rh抗原，但血小板制品中含有的微量紅細胞可以使機體致敏特殊情況下，相容輸注劑量成人1個治療量提高血小板20×109/L方法一次足量輸注冷沉淀輸注適應(yīng)癥①先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥②先天性或獲得性凝血因子ⅩⅢ缺乏癥③血管性假性血友?、芗仔脱巡⌒迈r冰凍血漿（FFP）適應(yīng)癥

按臨床輸血技術(shù)規(guī)范（附件），只有少數(shù)情況需要輸注FFP

外科：用于凝血因子缺乏的患者1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血2．患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）3．病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙4．緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。內(nèi)科：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注新鮮冰凍血漿（FFP）適用的臨床病例嚴(yán)重肝臟病：肝病能減少纖維蛋白原、凝血因子的合成，有些還伴有血小板減少，需據(jù)情輸注血漿或濃縮血小板凝血因子缺乏：先天性甲型血友病（缺第VIII因子），最適合用冷沉淀和濃縮第VIII因子；先天性乙型血友?。ㄈ钡贗X因子）最好用第IX因子；缺乏此類制品時，可用FFP或普通冰凍血漿；其他如第II、VI、XI和X因子缺乏，可使用FFP或普通冰凍血漿彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）燒傷抗凝血酶VII（ATVII）缺乏：可使用FFP或普通冰凍血漿血栓性血小板減少性子癜（TTP）：常使用FFP做血漿置換香豆素藥物作用的逆轉(zhuǎn)：首先要注射維生素K，凝血酶原時間（PT）可以在6～12小時得到糾正，如時間等不及，可同時使用FFP或普通冰凍血漿FFP、冷沉淀的輸注劑量：

FFP首次10-15ml/kg，維持5-10ml/kg

冷沉淀1u/10kg效果：

↑凝血因子25%-50%什么情況下考慮輸注白細胞？白細胞是血源性病毒傳播的主要媒介物輸注白細胞可能產(chǎn)生移植物抗宿主反應(yīng)盡量減少白細胞（尤其是淋巴細胞）輸入患者體內(nèi)已成為現(xiàn)代輸血中的新觀點白細胞輸注指征：中性粒細胞＜0.5×109/L，并發(fā)細菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注大量輸血會發(fā)生哪些并發(fā)癥？⑴凝血功能異常⑵低體溫⑶低鈣血癥⑷酸-堿失衡

大量輸血時凝血、止血功能障礙的原因1、低體溫：深部體溫＜35℃時，血小板和凝血因子的活性明顯降低2、持續(xù)性低血壓引起的彌漫性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致消耗性凝血病3、肝功能障礙：凝血因子生成減少、肝臟清除功能下降（血液抗凝劑枸櫞酸在體內(nèi)堆積造成低鈣血癥會加重出血）4、稀釋性血小板減少5、稀釋性凝血因子減少大量輸血時凝血、止血功能障礙的防止措施1、重視輸入液體、血液制劑的加溫（32℃左右）及病人的保暖措施2、濃縮血小板的輸注指征：血小板計數(shù)＜60×109/L，伴有臨床微血管出血癥狀。