潰瘍性結(jié)腸炎的合理用藥

潰瘍性結(jié)腸炎的合理用藥精選課件疾病概述潰瘍性結(jié)腸炎的治療案例分析小結(jié)精選課件潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)

是結(jié)腸粘膜層和粘膜下層連續(xù)性炎癥,疾病通常先累及直腸,逐漸向全結(jié)腸蔓延。炎癥性腸病(IBD)克羅恩病(Crohn’sdisease,CD)可累及全消化道,為非連續(xù)性全層炎癥,最常累及部位為末端回腸、結(jié)腸和肛周。一組特發(fā)性的慢性腸道炎癥,以慢性、反復(fù)復(fù)發(fā)為其特征。

實(shí)用內(nèi)科學(xué)第13版人民衛(wèi)生出版社;

炎癥性腸病——世界胃腸組織全球指南(2009)精選課件全球發(fā)病率北美歐洲南非亞洲發(fā)病率(/10萬(wàn)人?年)2.2-14.31.5-20.35.0(白人)0.6(黑人)0.02-2.27中國(guó)目前無(wú)大規(guī)模的IBD流行病學(xué)報(bào)道；但隨著生活水平的提高，人們飲食習(xí)慣的變化，亞洲特別是中國(guó)IBD患病人數(shù)逐年上升精選課件為什么要重視潰瘍性結(jié)腸炎？發(fā)病高峰在20-40歲可能的病因包括：—基因異常(家族聚集性,種族差異);—慢性感染;—環(huán)境因素(細(xì)菌,病毒,食物抗原);—自身免疫異常10-15%患者并發(fā)其他癥狀易出現(xiàn)藥物抵抗長(zhǎng)期用藥，病情反復(fù)腸癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加病因不明青壯年為主并發(fā)癥多治療敏感性差異大經(jīng)濟(jì),精神負(fù)擔(dān)重生活質(zhì)量下降精選課件DBCA確定疾病程度分級(jí)把握患者個(gè)體化情況區(qū)別對(duì)待活動(dòng)期與緩解期有效安全成本效益高合理選擇藥物潰瘍性結(jié)腸炎的治療精選課件世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)精選課件世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)左半結(jié)腸型、全結(jié)腸型、直腸結(jié)腸型……輕、中、重度……急性關(guān)節(jié)癥(10-15%)、結(jié)節(jié)性紅斑(10-15%)、虹膜炎/葡萄膜炎(5-15%)、原發(fā)性硬化性膽管炎(2-7%)…慢性血便,貧血,腹痛,體重下降……磺胺過(guò)敏,激素依賴,激素抵抗,免疫抑制劑不耐受……UC復(fù)發(fā)很常見(jiàn),誘導(dǎo)緩解后＞70%的活動(dòng)期患者于1年內(nèi)復(fù)發(fā)精選課件世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)精選課件

潰瘍性結(jié)腸炎的治療治療BECDA5-氨基水楊酸類(lèi)糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑其他生物制劑精選課件5-氨基水楊酸類(lèi)(5-ASA)治療UC的一線藥物:輕-中度UC的誘導(dǎo)緩解(活動(dòng)期)治療所有病人的維持緩解(緩解期)治療種類(lèi):柳氮磺吡啶,美沙拉嗪,奧沙拉嗪,巴柳氮口服劑型,直腸栓劑

5-ASASP腸道微生物腸道堿性環(huán)境柳氮磺吡啶(SASP)抑制前列腺素，白介素等炎癥因子阻礙葉酸合成，導(dǎo)致葉酸缺乏精選課件納入對(duì)象：滿足truelove/witts診斷標(biāo)準(zhǔn)的輕-中度活動(dòng)期UC患者(年齡不限)；納入研究：21RCTs(共2124例患者)；研究時(shí)間：1981-2005口服5-ASA的療效評(píng)價(jià)精選課件口服5-ASAvs.安慰劑——臨床癥狀誘導(dǎo)緩解率5-ASA(n=498)安慰劑(n=243)誘導(dǎo)緩解人數(shù)100200300400OR=0.53[0.36,0.79]5-ASA組：n=622安慰劑：n=2705-ASA安慰劑精選課件口服5-ASAvs.安慰劑——臨床癥狀/內(nèi)鏡下炎癥維持緩解率5-ASA(n=268)安慰劑(n=121)100200OR=0.67[0.47,0.95]5-ASA組：n=467安慰劑：n=1805-ASA安慰劑300400維持緩解人數(shù)精選課件

5-ASAvs.柳氮磺吡啶——臨床癥狀誘導(dǎo)緩解失敗率

精選課件5-ASAvs.柳氮磺吡啶——不良反應(yīng)發(fā)生率精選課件5-ASA在誘導(dǎo)完全緩解、臨床緩解和好轉(zhuǎn)上明顯優(yōu)于安慰劑；5-ASA療效上有優(yōu)于柳氮磺吡啶的趨勢(shì)，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異，而安全性顯著優(yōu)于柳氮磺吡啶(柳氮磺吡啶裂解產(chǎn)生的磺胺可引起下述不良反應(yīng):過(guò)敏,葉酸缺乏,骨髓抑制,男性不育等)；考慮治療相關(guān)成本和臨床治療受益，目前不推薦5-ASA完全替代柳氮磺吡啶治療。精選課件直腸給予5-ASAvs.糖皮質(zhì)激素——癥狀改善精選課件直腸5-ASAvs.口服5-ASA——癥狀改善直腸5-ASA在誘導(dǎo)緩解上明顯優(yōu)于直腸激素灌腸；直腸5-ASA與口服5-ASA在促進(jìn)癥狀改善上無(wú)顯著差異。精選課件5-ASA類(lèi)藥物商品名

釋放部位作用部位常用量柳氮磺吡啶腸溶片—結(jié)腸裂解結(jié)腸1g/d增至2-4.8g/d柳氮磺吡啶栓—直腸,乙狀結(jié)腸直腸，乙狀結(jié)腸0.5-1g/tid美沙拉嗪腸溶片莎爾福,惠迪(丙烯酸樹(shù)脂S)pH＞7裂解回腸,結(jié)腸0.5-1g/tid-qid美沙拉嗪緩釋顆粒艾迪莎小腸,結(jié)腸,直腸(持續(xù)緩慢釋放)pH依賴型回腸,結(jié)腸0.5-1g/tid-qid美沙拉嗪微粒膠囊頗得斯安(包在膠囊內(nèi)的小球體)緩慢釋放持續(xù)分散在小腸和大腸空腸,回腸,結(jié)腸0.5-1g/tid-qid巴柳氮colazal5-ASA前體在結(jié)腸裂解結(jié)腸2.25g/tid奧沙拉嗪結(jié)腸裂解結(jié)腸0.5-1g/tid-qid精選課件5-ASA類(lèi)藥物口服5-ASA(美沙拉嗪)與柳氮磺吡啶療效上無(wú)顯著性差異，但基于柳氮磺吡啶裂解出的磺胺成分所引起的不良反應(yīng)，在經(jīng)濟(jì)情況允許的條件下，可優(yōu)先考慮美沙拉嗪作為輕-中度UC患者的治療首選；若病變部位在遠(yuǎn)端結(jié)腸或直腸，可聯(lián)合局部5-ASA灌腸治療，促進(jìn)局部病變的改善；針對(duì)柳氮磺吡啶的不良反應(yīng)，應(yīng)在給藥同時(shí)加服葉酸片,并飯后服用，注意多飲水精選課件糖皮質(zhì)激素通常顯著抑制炎癥和快速緩解癥狀在UC急性發(fā)作期且對(duì)足夠劑量的5-ASA無(wú)反應(yīng)時(shí)有使用指征,緩解期無(wú)作用副作用(長(zhǎng)期)限制了使用給藥途徑取決于疾病的部位和嚴(yán)重程度:經(jīng)靜脈(氫化可的松,甲強(qiáng)龍)；口服(強(qiáng)的松,強(qiáng)的松龍,布地奈德,地塞米松);經(jīng)直腸(灌腸劑,栓劑等)世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)精選課件糖皮質(zhì)激素抗炎機(jī)制精選課件研究名稱類(lèi)型納入樣本量結(jié)論Marshall.J.K.1997Meta分析33RCTs5-ASA灌腸在治療遠(yuǎn)端UC上優(yōu)于糖皮質(zhì)激素CampieriM.2003RCT177例口服二丙酸倍氯米松治療廣泛和左半活動(dòng)性UC安全有效GionchettiP.2005RCT217例二丙酸倍氯米松灌腸治療遠(yuǎn)端活動(dòng)UC安全有效HammondA.2004RCT38例布地奈德灌腸和倍他米松灌腸在治療活動(dòng)性遠(yuǎn)端UC同樣有效且不良反應(yīng)率可能更低VerniaP.2003RCT51例5-ASA聯(lián)合丁氯倍他松灌腸治療頑固性遠(yuǎn)端UC明顯優(yōu)于單用5-ASA糖皮質(zhì)激素治療中-重度活動(dòng)期UC具有一定優(yōu)勢(shì)精選課件

糖皮質(zhì)激素被證明對(duì)IBD有益。這些藥物只能短期用于誘導(dǎo)緩解。與西方國(guó)家一樣，在亞洲，糖皮質(zhì)激素可以用于同樣的臨床病因和IBD患者，注意事項(xiàng)亦相同。在有結(jié)核或其他感染性疾病的地區(qū)，激素的應(yīng)用需要特別謹(jǐn)慎。精選課件對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)(2007)精選課件糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)庫(kù)興綜合癥骨質(zhì)疏松誘發(fā)加重感染高血壓,高血糖皮膚變薄精神癥狀免疫抑制對(duì)UC患者影響腸壁穿孔風(fēng)險(xiǎn)↑繼發(fā)骨折,推薦補(bǔ)充鈣劑,VitD創(chuàng)傷不易愈合,腸粘膜不易修復(fù)增加抑郁或情緒不穩(wěn)定精選課件糖皮質(zhì)激素中,重度活動(dòng)性UC患者建議選用糖皮質(zhì)激素(氫化可的松300mg/d/ivgtt.或甲強(qiáng)龍40mg/d/ivgtt.);靜脈控制癥狀后改為口服強(qiáng)的松30-40mg/d1-2周左右開(kāi)始減量,每周減5mg減至20mg以下每周減2.5mg直至停藥;糖皮質(zhì)激素可能掩蓋重度UC患者腸穿孔,腹膜炎的癥狀，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者臨床指標(biāo)的變化;另外，為預(yù)防糖皮質(zhì)激素所致不良反應(yīng)，可同時(shí)加用預(yù)防骨質(zhì)疏松藥及抑酸劑，并密切監(jiān)測(cè)患者血壓血糖指標(biāo).精選課件激素依賴與激素抵抗用潑尼松龍減至10mg/d3個(gè)月不能再減量或停藥3個(gè)月復(fù)發(fā)用潑尼松龍0.75mg/kg/d治療持續(xù)4周無(wú)效激素依賴(Steroiddependent)激素抵抗(Steroidresistance)精選課件激素依賴與激素抵抗——下一步治療策略？免疫抑制劑生物制劑手術(shù)精選課件免疫抑制劑—推薦6-巰基嘌呤,硫唑嘌呤,環(huán)孢素A用于激素治療失敗的重癥UC患者。精選課件硫唑嘌呤(AZA)與6-巰基嘌呤(6-MP)AZA在體內(nèi)生成6-MP,后者干擾嘌呤代謝的所有環(huán)節(jié)，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用;在免疫反應(yīng)的后期可阻止淋巴細(xì)胞釋放巨噬細(xì)胞制動(dòng)因子而抑制局部組織的炎癥反應(yīng)，故也具有抗炎活性在UC主要用于部分頑固病例和維持緩解起效較慢，通常在治療后2-3個(gè)月開(kāi)始起效，因此如需作為維持緩解治療，應(yīng)盡早開(kāi)始給藥推薦劑量為2-4mg/kg/d毒性小，治療指數(shù)高(不需監(jiān)測(cè)血藥濃度，但仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝腎功，血常規(guī)等）精選課件對(duì)于使用5-ASA類(lèi)或激素治療失敗的UC患者，AZA可能是一種有效維持緩解的藥物；127例患者接受AZA治療其中11例不良反應(yīng)，3例發(fā)生急性胰腺炎,5例發(fā)生明顯的骨髓抑制精選課件環(huán)孢素A(CsA)精選課件有限的證據(jù)證明CsA治療重度UC優(yōu)于傳統(tǒng)治療，特別是快速控制活動(dòng)期UC急性癥狀；長(zhǎng)期療效不確切，且CsA相關(guān)腎損害長(zhǎng)期使用更顯著；精選課件環(huán)孢素A(CsA)常用劑量：5-10mg/kg/d(血藥濃度監(jiān)測(cè)為主)不良反應(yīng)：呈劑量依賴性,劑量降低后減退很常見(jiàn)(≥1/10)——高脂血癥,震顫頭痛,高血壓,腎功能障礙……常見(jiàn)(≥1/100)——厭食,高尿酸血,高鉀血癥,低血鎂,感覺(jué)異常,惡心嘔吐腹痛腹瀉,牙齦增生,肝功能障礙,多毛癥,肌肉抽筋,肌痛……相互作用:環(huán)孢素為CYP3A4及多藥轉(zhuǎn)運(yùn)P-糖蛋白的抑制劑精選課件生物制劑英夫利昔單抗(Infliximab,IFX),阿達(dá)木單抗(adalimumab),賽妥珠單抗(certolizumab)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療對(duì)標(biāo)準(zhǔn)藥物無(wú)足夠反應(yīng)的中重度CD,而IFX推薦用于激素難治性中重度UC。精選課件對(duì)于難治性中重度UC患者，IFX在誘導(dǎo)臨床癥狀，內(nèi)鏡下炎癥緩解，提高臨床應(yīng)答，促進(jìn)粘膜修復(fù)以及減少短期內(nèi)行結(jié)腸切除術(shù)上優(yōu)于使用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑；研究顯示未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但仍應(yīng)注意其潛在的過(guò)敏反應(yīng)和誘發(fā)加重感染。精選課件英夫利昔單抗(IFX)靜脈滴注:(1)初始劑量：一次5mg/kg，第2周和第6周再分別給藥1次。(2)維持劑量：一次5mg/kg，每隔8周1次。療效不佳者，可將每次劑量增加到10mg/kg。注意事項(xiàng):世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)精選課件案例分析一患者女，58歲，因”大便帶血3年，加重伴腹痛2年，復(fù)發(fā)7+月”入院?，F(xiàn)病史：患者入院3年前,無(wú)明顯誘因大便表面帶血,鮮紅色,約10ml,大便次數(shù)無(wú)明顯變化,無(wú)腹痛腹瀉,無(wú)發(fā)熱.反復(fù)用中藥西藥治療,具體不詳,無(wú)緩解.2年前,大便帶血增多,與糞便混合,便秘帶白色粘液分泌物.大便次數(shù)增多,每天4-5次,排便前,排便時(shí)伴下腹痛.于我院行腸鏡檢查結(jié)果示:“潰瘍”,予藥物長(zhǎng)期治療,具體不詳,經(jīng)治療后未再解血便及粘液便.一直服藥治療至6月前,自行停藥8天,后再次出現(xiàn)血便,帶粘液,大便次數(shù)增加至每天2-3次,繼續(xù)服原有藥物無(wú)緩解.5月前再次于當(dāng)?shù)匦心c鏡檢查,結(jié)果不詳,自訴為“糜爛”,治療不詳,仍未緩解,血便逐漸加重至今,每天4-5次.

1+月前于我院門(mén)診行腸鏡示：距肛15cm以下粘膜血管紋理消失，帶囊消失，粘膜結(jié)節(jié)樣改變，可見(jiàn)縱行潰瘍形成，表面附著白色粘稠分泌物，距肛5cm可見(jiàn)可疑瘺口形成，其內(nèi)可見(jiàn)氣泡冒出。內(nèi)鏡診斷直腸結(jié)節(jié)樣改變伴潰瘍形成。入院診斷：潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型,中度活動(dòng)期)精選課件Q1：不同程度UC患者如何選用合理藥物？直腸或口服5-ASA口服或靜脈GCS直腸GCs直腸或口服5-ASA直腸GCS直腸或口服5-ASA直腸GCS難治性UC重度UC中度UC輕度UC口服或靜脈GCS+AZA或6-MP或IFX或CsA維持緩解期UC——口服或直腸5-ASA/口服AZA或6-MP精選課件初始治療方案柳氮磺吡啶腸溶片1gbidpo.氫化可的松注射液50mg+NS50mlbid保留灌腸葉酸片5mgtidpo.精選課件Q2：確立給藥方案后如何進(jìn)行療效評(píng)估？D2D4血便/天26脈搏(＜90)98↑104↑體溫37.5↑37.1血紅蛋白(120-160)76↓74↓血沉(＜20)31.0↑-C反應(yīng)蛋白(＜5.00)75.00↑-腸鏡潰瘍性結(jié)腸炎伴息肉形成？D5腸鏡活檢提示：粘膜重度慢性炎癥，活動(dòng)(++)伴糜爛并見(jiàn)隱窩膿腫形成，杯狀細(xì)胞減少，符合潰瘍性結(jié)腸炎改變，請(qǐng)結(jié)合臨床情況考慮。完善診斷：潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)性,左半結(jié)腸型,中度活動(dòng)期)5-ASA類(lèi)藥物療效不顯著，且患者病情加重。此時(shí)考慮如何更改給藥方案？精選課件更改給藥方案入院5天，換用強(qiáng)的松片30mgqdpo.入院9天，加用多糖鐵復(fù)合物150mgqdpo.(患者拒絕輸血)D2D4D7D9血便/天2663脈搏(＜90)98↑104↑7781體溫37.5↑37.136.736.6血紅蛋白(120-160)76↓74↓-84↓血沉(＜20)31.0↑--30.0↑C反應(yīng)蛋白(＜5.00)75.00↑--7.96↑腸鏡潰瘍性結(jié)腸炎伴息肉形成？精選課件Q3：與用藥有關(guān)的安全性問(wèn)題？糖皮質(zhì)激素精選課件換用口服激素后的療效觀察D2D4D7D9D12D17血便/天26632(成形)3(黃色)脈搏(＜90)98↑104↑77816381體溫37.5↑37.136.736.636.336.4血紅蛋白(120-160)76↓74↓-84↓-92↓血沉(＜20)31.0↑--30.0↑--C反應(yīng)蛋白(＜5.00)75.00↑--7.96↑-4.01腸鏡潰瘍性結(jié)腸炎伴息肉形成？減量——?dú)浠傻乃晒嗄cbid→qd

強(qiáng)的松片25mgqdpo.精選課件Q4：用藥教育與隨訪要求？患者于入院第18天好轉(zhuǎn)出院，出院后給予維持緩解治療出院帶藥：強(qiáng)的松片25mgqdpo.柳氮磺胺吡啶腸溶片1gbidpo.葉酸片5mgtidpo.埃索美拉唑腸溶片40mgqdpo.碳酸鈣D3片1片qdpo.用藥教育：強(qiáng)的松每周減量5mg，減至20mg后每周減量2.5mg直至停藥；柳氮磺吡啶腸溶片飯后服用，避免胃腸道刺激，且注意多飲水，保持高尿流量；避免辛辣刺激食物，宜少渣清淡飲食隨訪要求：出院后3個(gè)月復(fù)查腸鏡每個(gè)月復(fù)查血常規(guī),肝腎功,電解質(zhì),C-反應(yīng)蛋白,血沉維持療程？？維持療程？？精選課件案例分析二病史摘要：患者女，53歲，2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉，多為粘液便，偶帶血，3-4次/d。腹痛為陣發(fā)性臍周痛，便后減輕。病初服用”諾氟沙星、瀉立?！卑Y狀可緩解，后再服用上述藥物