居民健康檔案管理規(guī)范

居民健康檔案管理規(guī)范1精選課件

居民健康檔案概述

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具，是居民健康管理過程規(guī)范和科學(xué)的記錄。健康檔案以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，是滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。2精選課件居民健康檔案概述健康管理是以現(xiàn)代健康概念為核心（生理、心理和社會適應(yīng)能力），適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變（生理—心理—社會醫(yī)學(xué)模式），弘揚“治未病”傳統(tǒng)思想，運用管理學(xué)的理論和方法，通過對個體或群體健康狀況及影響健康的危險因素進(jìn)行全面檢測、評估和干預(yù)，實現(xiàn)促進(jìn)健康為目標(biāo)的全人全程的健康服務(wù)過程，用最優(yōu)化的資源投入獲取最大的健康效益。從我國實際出發(fā)，一般將居民健康檔案的內(nèi)容分成三個部分，即個人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案。3精選課件居民健康檔案的內(nèi)涵

一、個人健康檔案

個人健康檔案是指自然人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。

4精選課件個人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：一是以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄；以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄通常包括病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等。二是以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄通常包括預(yù)防接種、周期性健康檢查、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等，通過預(yù)防服務(wù)的實施，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)疾病及相關(guān)危險因素，并加以干預(yù)的目的。居民健康檔案的內(nèi)涵5精選課件居民健康檔案的內(nèi)涵二、家庭健康檔案家庭是個人生活的主要環(huán)境之一，它影響到個人的遺傳和生長發(fā)育，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳播及康復(fù)，家庭與居民的健康息息相關(guān)。家庭健康檔案是居民健康檔案的重要組成部分。6精選課件居民健康檔案的內(nèi)涵家庭健康檔案是以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的文件材料。主要包括家庭的基本資料、家系圖、家庭生活周期、家庭衛(wèi)生保健、家庭主要問題目錄及問題描述和家庭各成員的健康檔案，是實施以家庭為單位的醫(yī)療保健的重要參考資料7精選課件居民健康檔案的內(nèi)涵三、社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的資料庫。以社區(qū)為單位，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法.收集和記錄反映主要健康特征、環(huán)境特征以及資料及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上評價居民健康需求，最終達(dá)到以社區(qū)為導(dǎo)向，進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的。8精選課件建立居民健康檔案的意義

一份記錄良好的健康檔案的意義主要在于：1、完整而系統(tǒng)的健康檔案，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員全面系統(tǒng)地了解患者的健康問題及其患病的相關(guān)背景信息，有助于增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員與居民的溝通交流，使醫(yī)務(wù)人員正確理解個人及家庭健康問題，做出正確的臨床決策，通過長期管理和照顧病人，有機(jī)會發(fā)現(xiàn)病人現(xiàn)存的健康危險因素和疾病，有利于及時為病人及其家庭提供科學(xué)規(guī)范的預(yù)防保健服務(wù)。9精選課件建立居民健康檔案的意義2、完整而系統(tǒng)的健康檔案，有助于促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化。規(guī)范的居民健康檔案也是寶貴的科研資料。準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和連續(xù)性的居民健康檔案為前瞻性研究居民健康狀況,探討危險因素提供了理想的資料，可以幫助醫(yī)務(wù)人員不斷地回顧和積累臨床管理病人的經(jīng)驗，了解疾病的自然史，以及評價醫(yī)務(wù)人員診治的正確性和效果。10精選課件建立居民健康檔案的意義3、完整而系統(tǒng)的健康檔案，有助于全面評價居民的健康問題，也可作為全面掌握居民健康狀況的基本工具。為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù),正確理解和鑒別居民或病人所提出的問題,就必須充分了解居民個人和家庭的背景資料。通過掌握和了解居民的情況,主動挖掘個人、家庭的問題，對健康問題做出全面評價。11精選課件建立居民健康檔案的意義4、完整而系統(tǒng)的健康檔案，有助于制定準(zhǔn)確實用的衛(wèi)生保健計劃，合理利用衛(wèi)生資源，提高基層衛(wèi)生服務(wù)的管理水平。作為基層衛(wèi)生規(guī)劃的資料來源，完整的健康檔案不僅記載了居民健康狀況以及與之相關(guān)的健康信息,還記載了有關(guān)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人力等信息,從而為疾病診斷,制定基層衛(wèi)生服務(wù)計劃提供基礎(chǔ)資料，也為充分利用衛(wèi)生資源提供必要條件。12精選課件建立居民健康檔案的意義5、健康檔案可用于評價醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，有時還可作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員為居民提供服務(wù)過程中的診斷、治療、用藥及臨床處置正確與否都可以在健康檔案中找到相關(guān)依據(jù)。13精選課件建立居民健康檔案的意義6、健康檔案中的信息資料，可作為政府和衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)收集基層醫(yī)療信息的重要渠道。也可對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理提供及時、準(zhǔn)確的居民健康信息。14精選課件建立居民健康檔案的意義7、居民健康檔案是醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的重要參考資料。以問題為導(dǎo)向的健康記錄，重視背景資料的作用，反映居民生理、心理、社會方面的問題，具有連續(xù)性、邏輯性，利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理病人的能力，還可利用居民健康檔案進(jìn)行案例教學(xué)和基層衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)研究。15精選課件建立居民健康檔案的意義規(guī)范、完整的健康檔案可以滿足有關(guān)方面不同層次的需求：1、服務(wù)人群：用比較低廉的費用獲得比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)，滿足健康需求，促進(jìn)健康保健。2、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：居民健康檔案為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康促進(jìn)提供技術(shù)服務(wù)和基礎(chǔ)信息。3、基層衛(wèi)生服務(wù)組織：通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷有效的健康服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。4、決策管理部門：通過醫(yī)療保健、健康促進(jìn)等服務(wù)，獲得信息，及時進(jìn)行評估，為決策管理部門完善決策提供依據(jù)。16精選課件居民健康檔案的基本要求

一、資料的真實性健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應(yīng)能真實地反映居民當(dāng)時的健康狀況，如實地記載居民的病情變化、治療經(jīng)過、康復(fù)狀況等詳盡的資料。在記錄時，對于某些不太明晰的情況，一定要通過調(diào)查獲取真實的結(jié)果，絕不能想當(dāng)然地加以描述。已經(jīng)記錄在案的資料，絕不能出于某種需要而任意改動。健康檔案除了具有醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力，這就需要保證資料的真實可靠。17精選課件居民健康檔案的基本要求二、資料的科學(xué)性居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行記錄。各種圖表制作、文字描述、計量單位使用都要符合有關(guān)規(guī)定，做到準(zhǔn)確無誤，符合標(biāo)準(zhǔn)。實際工作中經(jīng)常使用的健康問題的名稱，要符合疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)，健康問題的描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。18精選課件居民健康檔案的基本要求三、資料的完整性居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡潔，但記錄的內(nèi)容必須完整。這種完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應(yīng)該包括個人、家庭和社區(qū)三個部分；二是所記錄的內(nèi)容必須完整，如居民個人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī)背景、病情變化、評價結(jié)果、處理計劃等。19精選課件居民健康檔案的基本要求四、資料的連續(xù)性以問題為導(dǎo)向的記錄方式及其使用的一些表格與傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的記錄方式有顯著區(qū)別。以疾病為導(dǎo)向的記錄方式是以病人某次患病為一個完整資料保存下來的，對病人整個生命過程中的健康變化很難形成一個連續(xù)性的資料。而以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。而且通過病情流程表，可以把健康問題的動態(tài)變化記錄下來。20精選課件居民健康檔案的基本要求五、資料的可用性一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里、長期貯存起來的“死資料”，而是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料，這就需要我們對健康檔案的設(shè)計要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句。21精選課件居民健康檔案管理居民健康檔案包括個人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案，本章只涉及家庭健康和個人健康檔案的建立與使用。22精選課件建立居民健康檔案的

基本原則和程序

建立健康檔案的主體為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的門診、住院、預(yù)防保健等科室的醫(yī)務(wù)人員。建立健康檔案的基本原則應(yīng)體現(xiàn)以下幾點：23精選課件建立居民健康檔案的基本原則和程序1、自愿為主，多種方式相結(jié)合在居民自愿基礎(chǔ)上，采取多種方式建立健康檔案，不要求采用統(tǒng)一的方式建立健康檔案2、體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點健康檔案是在傳統(tǒng)意義基礎(chǔ)上擴(kuò)大的病歷記錄，含居民基本信息、臨床與保健記錄等內(nèi)容。通過健康檔案的有效管理，能夠體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點。24精選課件建立居民健康檔案的基本原則和程序3、科學(xué)性與靈活性相結(jié)合檔案管理首先不能遠(yuǎn)離醫(yī)務(wù)人員，以免由于利用不便，成為實際意義的死檔。同時要保持健康檔案的科學(xué)性，對上門接受服務(wù)的人群一家庭一套；由于目前的人力、物力、財力的條件限制，不要求為所有轄區(qū)農(nóng)民建立健康檔案，可分批、有重點地針對重點人群先行建立檔案并進(jìn)行動態(tài)管理，也可對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人群先行建立健康檔案。采取多途徑的信息采集方式，建立居民個人健康檔案。居民不論接受何種性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，只要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的任一醫(yī)療、預(yù)防保健部門發(fā)生聯(lián)系，這一部門就要對居民建立或者更新居民個人健康檔案。25精選課件個人健康檔案建立和使用流程圖否是復(fù)診已經(jīng)建檔健康檔案信息卡調(diào)取就診者健康檔案更新檔案內(nèi)容尚未建檔首診還不想建立同意建立預(yù)約建檔即時建檔建立個人健康檔案重點管理人

群慢性病病人孕產(chǎn)婦0-3歲兒童老年人育齡期、更年期婦女入戶服務(wù)疾病篩查新生兒訪視否攜帶相關(guān)資料做好建檔準(zhǔn)備責(zé)任人員調(diào)取并攜帶受訪者健康檔案入戶服務(wù)更新檔案內(nèi)容是門診巡診健康體檢您愿意建立個人健康檔案嗎？（解釋健康檔案作用）入戶前責(zé)任人員查詢受訪者是否建立健康檔案日常復(fù)診或隨訪周期性健康檢查您是在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住嗎？您建立過個人健康檔案嗎？26精選課件建立居民健康檔案五個環(huán)節(jié)第一步:首先，將服務(wù)對象分為兩大類：一類為到衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的常住居民；一類為重點管理人群，如中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人。27精選課件建立居民健康檔案五個環(huán)節(jié)第二步:確定需要建立個人健康檔案的服務(wù)對象和建檔方式。對于首次就診者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)自愿原則為其建立健康檔案；而對于重點管理人群則主要根據(jù)當(dāng)?shù)卣块T有關(guān)重點人群管理要求，通過入戶服務(wù)（訪視或調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢、門診接診等方式，由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在居民家中或工作現(xiàn)場分期、分批建立健康檔案。對于需要建立健康檔案的居民，應(yīng)耐心解釋健康檔案的作用，促使居民主動配合健康檔案的建立。28精選課件建立居民健康檔案五個環(huán)節(jié)第三步，建立居民個人健康檔案。個人健康檔案包括：居民基本情況、主要問題目錄、周期性健康體檢表、服務(wù)記錄表（接診記錄、各種重點人群隨訪表、兒童計劃免疫記錄表）等。29精選課件建立居民健康檔案五個環(huán)節(jié)第四步，發(fā)放居民健康檔案信息卡。對建立了健康檔案的居民，同時為其填寫和發(fā)放居民健康檔案信息卡，囑其在復(fù)診或隨訪時使用。健康檔案信息卡的形式可以多樣，其目的是便于查找健康檔案。30精選課件建立居民健康檔案五個環(huán)節(jié)第五步，在建立個人健康檔案的基礎(chǔ)上，建立家庭健康檔案，包括家庭成員一般情況、家庭成員主要健康問題目錄、家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況、變更情況等內(nèi)容。31精選課件建立居民健康檔案五個環(huán)節(jié)至此，完成了健康檔案的建立工作。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的健康檔案，由接診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)復(fù)診或隨訪情況，填寫相應(yīng)表格或欄目，并補充和/或更新主要問題目錄。32精選課件健康檔案管理

居民健康檔案既不像門診病歷那樣由病人自行保管，也不像住院病歷那樣待病人出院后再存入病案室由專業(yè)人員保管，多半是由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員兼管和利用。因此，如何科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行管理，是需要面臨的一個新課題。健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立、保管和利用三個方面。33精選課件健康檔案管理一、健康檔案的建立健康檔案通常由責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士人員建立，建檔方式可采用群體建檔和個體分別建檔相結(jié)合的辦法。其基本方法是在確定了建檔對象后，對所有的建檔對象通過個人健康檢查、家庭調(diào)查等獲取基本資料，填入個人健康檔案和家庭健康檔案信息，對日后新加入的居民則采取個別建檔和更新家庭成員基本情況的方式。平常則要把病人每次就診的情況和隨訪情況記錄進(jìn)去，通過資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。34精選課件建立檔案方法1、結(jié)合健康體檢，建立健康檔案。在居民自愿基礎(chǔ)上開展居民健康檢查，建立個人健康檔案和家庭健康檔案，篩選個人和家庭的主要健康問題，確定轄區(qū)內(nèi)的婦女、兒童、殘疾人、60歲以上老人等人群為重點服務(wù)對象。該方法在開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療地區(qū)，對參合農(nóng)民體檢有適當(dāng)補助，或政府對農(nóng)民體檢有經(jīng)濟(jì)補助的情況下，較為適宜。35精選課件健康檔案管理2、結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對重點人群建立健康檔案。在日常的門診工作中逐步開展首次就診時即建立健康檔案，病人再次就診可以實行連續(xù)性跟蹤記錄；36精選課件健康檔案管理針對高血壓、糖尿病患病率逐年升高的趨勢，對35歲以上就診患者首診測血壓，對45歲以上就診患者首診檢測血糖，對發(fā)現(xiàn)的高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立隨訪表，制定慢性病隨訪管理計劃，進(jìn)行系統(tǒng)管理；婦幼健康檔案的建立與婦幼保健系統(tǒng)管理結(jié)合起來；對60歲以上老年人全部建檔，隨時掌握他們病情的動態(tài)變化。37精選課件健康檔案管理該種建檔方法，目標(biāo)人群明確，針對性強，把日常工作和建檔工作結(jié)合起來，較易操作，把疾病診療與預(yù)防保健結(jié)合起來，體現(xiàn)防治結(jié)合的特色，健康檔案可以及時更新，提高利用率。38精選課件健康檔案管理3、結(jié)合入戶調(diào)查，建立健康檔案。主要農(nóng)村由鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，城市由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站兩級機(jī)構(gòu)派專職人員完成該項工作，作為結(jié)合日常門診和體檢方式建檔的補充39精選課件填寫內(nèi)容1、填寫家庭基本信息和個人基本信息如果一個家庭中有兩個以上成員就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫所在家庭基本信息（部分信息不完整可在以后逐步補充），按照居民個人健康檔案首頁內(nèi)容，逐項進(jìn)行詢問并填寫相應(yīng)內(nèi)容：詢問個人一般情況，包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)系電話、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式等。詢問個人健康史，包括過敏史及過敏物質(zhì)、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等。40精選課件填寫內(nèi)容2、填寫個人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表詢問現(xiàn)階段個人生活行為習(xí)慣和預(yù)防接種情況41精選課件填寫內(nèi)容3、填寫周期性健康體檢表至少兩年一次。主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展健康檢查，體檢后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)或組織村醫(yī)向體檢對象反饋體檢結(jié)果，體檢結(jié)果一式貳份，一份留個人健康檔案處，一份交受檢農(nóng)民。42精選課件填寫內(nèi)容4、填寫健康評價及處理意見根據(jù)現(xiàn)階段個人生活行為習(xí)慣、周期性健康體檢情況進(jìn)行健康評價，包括現(xiàn)患疾病、異常生理狀態(tài)、危險因素的評價和處理意見，并填寫下次檢查日期。43精選課件填寫內(nèi)容5、填寫服務(wù)記錄表包括各類疾病管理人群隨訪表、孕產(chǎn)婦和0-3歲兒童健康管理記錄表、就診記錄、日常隨訪記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會診記錄等。44精選課件填寫內(nèi)容6、填寫健康問題目錄根據(jù)上述表格記錄內(nèi)容，填寫主要健康問題目錄，主要指建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。7、核查檔案各項記錄的完整性和準(zhǔn)確性，填寫居民健康檔案封面。8、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時使用。45精選課件填寫內(nèi)容7、核查檔案各項記錄的完整性和準(zhǔn)確性，填寫居民健康檔案封面。8、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時使用。46精選課件健康檔案的保管和存放居民健康檔案所包括的資料較多，個人健康檔案的排列順序一般為：個人一般情況、主要健康問題目錄、周期性檢查記錄、接診記錄或重點管理人群的隨訪記錄、會診和轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查資料等。這些資料最好以活頁的形式裝訂成冊，便于補充記錄，合訂本的最后應(yīng)留有空白頁，供輔助檢查資料的粘貼。47精選課件健康檔案的保管和存放一般以家庭為單位裝在檔案袋內(nèi)，檔案袋的設(shè)計要便于查找和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室（柜）的擱架上，因此，檔案袋正面右上角的頂邊和右側(cè)邊可分別標(biāo)上檔案或印上不同的顏色標(biāo)志，以便查找。中間部分應(yīng)寫上姓名、住址等。48精選課件健康檔案的保管和存放健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，為了便于使用，可存放在門診室或掛號室，由責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士保管。存放檔案柜要符合防塵、防火的要求，檔案應(yīng)按編號順序排放。每次使用完畢，要準(zhǔn)確地放回原處，并定時進(jìn)行整理，保持檔案擺放的整齊有序。49精選課件健康檔案的使用1、首次建檔在服務(wù)對象初次接受周期性健康體檢或就診時，為同意建立健康檔案的居民建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時使用。首次建檔責(zé)任醫(yī)師建立,社區(qū)護(hù)士協(xié)助完成。50精選課件健康檔案的使用為建檔居民準(zhǔn)備文件袋（夾），在文件袋（夾）表面填寫家庭地址、戶主姓名、聯(lián)系電話等信息。文件袋（夾）內(nèi)包括家庭每位成員的居民個人健康檔案和家庭健康檔案。與建立檔案的居民約定下一次就診時間，錄入管理隨訪記錄表。首次建檔完成后，可將健康檔案分別存放于居民居住地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。51精選課件健康檔案的使用2、復(fù)診復(fù)診的居民出示居民個人健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員（或?qū)г\人員）根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診醫(yī)生。52精選課件健康檔案的使用日常復(fù)診或隨訪者（包括一般人群的門診復(fù)診、慢性病管理對象門診復(fù)診或隨訪、婦女或老年人門診復(fù)診或隨訪、孕婦或兒童系統(tǒng)保健管理對象門診復(fù)診或隨訪等），由導(dǎo)診人員（醫(yī)務(wù)人員）到健康檔案室（或柜）調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生（由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一定數(shù)量居民的預(yù)防保健、健康教育和醫(yī)療康復(fù)等全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的醫(yī)生）.接診醫(yī)生應(yīng)首先通過閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔案相關(guān)內(nèi)容。最后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。如果就診地點與健康檔案保管場所不一致，可以采用鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室開工作例會時將信息雙向反饋。53精選課件健康檔案的使用對于需要轉(zhuǎn)、會診的病人，接診醫(yī)生應(yīng)同時填寫轉(zhuǎn)、會診記錄、住院記錄（注：需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的病人，要填寫雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中）；對于住院的病人，應(yīng)在病人出院3天后進(jìn)行隨訪并補充完整各項記錄，放入居民個人健康檔案文件袋（夾）中后存檔。54精選課件健康檔案的使用對周期性健康檢查的服務(wù)對象，檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時相同，須由醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取隨訪者的個人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢查表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，填寫新一輪的周期性檢查表，同時更新個人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表，并根據(jù)情況補充或更新居民個人健康檔案中的主要健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。55精選課件健康檔案的使用3、隨訪當(dāng)確定了入戶服務(wù)或隨訪對象后，由入戶服務(wù)的責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應(yīng)健康檔案內(nèi)容（包括補充或更新問題目錄）。與管理對象約定下一次隨訪日期，記入管理隨訪記錄表。56精選課件隨訪責(zé)任醫(yī)生應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對象的個人健康檔案，如隨訪對象沒有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照有關(guān)管理規(guī)范主動進(jìn)行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性。57精選課件隨訪對無特殊隨訪要求的人群，責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)按年度進(jìn)行健康風(fēng)險評估，周期性健康體檢應(yīng)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完成。58精選課件隨訪負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員，原則上要與居民熟悉，工作場所便于開展隨訪工作，因此，隨訪工作建議由責(zé)任醫(yī)師完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對隨訪工作進(jìn)行管理，要有轄區(qū)隨訪對象目錄，并按隨訪要求對隨訪責(zé)任人進(jìn)行監(jiān)督。59精選課件健康檔案的使用4、整理責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士于每年年底，將所負(fù)責(zé)的家庭和居民的所有健康檔案進(jìn)行核查、補充、更新。60精選課件健康檔案的利用1、評估健康問題從個體層面上講，個人健康檔案是評價居民個體健康水平并針對個體進(jìn)行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)居民個人健康檔案信息，識辨其存在的危險因素、評估其健康狀況的動態(tài)變化、采取相應(yīng)的干預(yù)措施，控制疾病的發(fā)生、發(fā)展；61精選課件健康檔案的利用從群體層面上講，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)居民健康檔案提供的信息，能夠識辨高危人群，了解病人的來源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時間、地區(qū)的分布，以及疾病的嚴(yán)重程度等，有效組織診療服務(wù)、合理配置衛(wèi)生資源、及時調(diào)整服務(wù)項目，采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，控制疾病的發(fā)展。同時，對個體或群體進(jìn)行有針對性的健康教育。62精選課件健康檔案的利用2、處理健康問題健康檔案動態(tài)地記錄了健康問題處理的全過程。由于對某些健康問題的處理還需要詳細(xì)了解病人的家庭及其成員的狀