抗栓與溶栓治療

背景知識

凝血系統(tǒng)動態(tài)平衡纖溶系統(tǒng)

血栓：在活體的心臟或血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中的某些有形成分析出、凝集形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。分類：以解剖部位分靜脈血栓，動脈血栓和微血栓。以血栓成分分血小板血栓，紅細(xì)胞血栓，纖維蛋白血栓和混合血栓。以顏色分白色血栓，紅色血栓和混合血栓。危害：血管閉塞，血流受阻引起組織缺血，缺氧甚至壞死而產(chǎn)生相應(yīng)組織，器官功能障礙的癥狀。1精選課件●血管壁的損傷機械因素、感染、化學(xué)、免疫●血液成分改變血小板數(shù)增多或功能亢進(jìn)、凝血因子濃度先天性或獲得性增高、抗凝血機能減低和纖維蛋白溶解活性減低●血流異常血液粘滯度增高及(或)血流改變促血栓的形成因素2精選課件血栓性疾病有哪些？

一、動脈血栓形成多見于冠狀動脈、腦動脈、肺栓塞、腸系膜動脈及肢體動脈等。二、靜脈血栓形成以下肢深靜脈形成最多見。常見于深靜脈如股靜脈、腸系膜靜脈及門靜脈等三、毛細(xì)血管血栓形成常見于DIC、TTP及溶血尿毒癥綜合征。3精選課件血栓形成的過程血管內(nèi)皮的損傷血小板的粘附、激活、聚集、釋放激活凝血機制血栓形成（纖維蛋白）4精選課件凝血、溶血過程示意圖

凝血過程血栓溶解過程血管損傷組織損傷血小板因子某些凝血因子凝血活素復(fù)合體某些凝血因子纖維蛋白溶酶原

血漿激活因子組織激活因子鏈激酶、尿激酶等凝血酶原凝血酶纖維蛋白溶酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物（形成血栓）（血栓溶解）5精選課件抗栓治療策略血栓形成或栓塞是導(dǎo)致心腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死和致殘的直接原因，沒有血栓就沒有事件。動脈血栓以白血栓為主，主要由血小板和少量纖維蛋白組成，抗血小板藥物占有重要地位。靜脈血栓以紅血栓為主，含有大量紅細(xì)胞和纖維蛋白，主要是凝血系統(tǒng)被激活，抗凝治療為主。決定治療策略時，首先對患者進(jìn)行危險分層，然后根據(jù)疾病的病理生理特點選擇有效的藥物，要平衡抗栓治療帶來的獲益和風(fēng)險。6精選課件抗栓與溶栓藥物◎抗血小板藥◎抗凝血藥◎纖維蛋白溶解藥溶解血栓：抗血栓形成7精選課件

分類作用代表藥物血小板抑制劑抑制血小板聚集

血栓烷A2（TXA2）抑制劑阿斯匹林、二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑氯吡格雷，糖蛋白ⅡB∕ⅢA受體拮抗劑阿昔單抗

抗凝藥物限制纖維蛋白進(jìn)一步形成1﹑通過抗凝血酶間接抑制Ⅱa和Xa因子的肝素類：肝素和低分子肝素（LMWH）；2﹑維生素K拮抗劑：華法林；3﹑直接凝血酶抑制劑阿加曲班和達(dá)比加群；4﹑直接Xa因子抑制劑利劃沙班。

溶栓藥物直接溶解已經(jīng)形成的纖維蛋白鏈激酶、尿激酶、rtPA抗血栓藥物分類8精選課件主要適應(yīng)癥：仍然是抗栓治療的基石,是冠心病缺血事件一級和二級預(yù)防的首選。冠心病；短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中；預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞。注意事項：治療急性心梗時，第一片應(yīng)搗碎或嚼碎后服用。慎用于哮喘、胃十二腸病變、腎損害、嚴(yán)重肝損害、孕婦、哺乳期婦女及兒童。服藥時不要飲酒。

阿司匹林9精選課件主要適應(yīng)癥：已成為PCI患者抗血小板治療的“標(biāo)準(zhǔn)”急性冠脈綜合征缺血性卒中外周動脈性疾病注意事項：禁用于嚴(yán)重肝損害、活動性出血及懷孕期婦女。擇期外科手術(shù)者術(shù)前須停藥7天以上。氯吡格雷10精選課件低分子肝素作用：有很高的抗凝血因子Xa活性和和較低的抗凝血因子Ⅱa活性，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血風(fēng)險。一般不需實驗室監(jiān)測。逐步取代了普通肝素。用法:

深部皮下注射；禁止肌肉注射。注意事項：抗凝治療大約七天。有出血傾向，血小板減少者及妊娠婦女禁用。在治療前及治療中常規(guī)監(jiān)測血小板計數(shù)，如血小板計數(shù)低于原值的30~50%，應(yīng)停用。11精選課件

肝素和低分子肝素的適應(yīng)癥防治血栓形成或栓塞性疾?。盒募」Ｈ?、肺栓塞、腦血管栓塞、靜脈血栓；防治DIC；用于心臟和血管手術(shù)、體外循環(huán)、血液透析。12精選課件華法林適應(yīng)癥：機械瓣植入等患者的抗栓治療。持續(xù)性房顫有抗凝指征；心梗導(dǎo)致的心腔內(nèi)附壁血栓；風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后；肺栓塞及靜脈血栓栓塞。用法：成人開始時每天10－15mg，3天后根據(jù)實驗室結(jié)果調(diào)整用量；凝血酶原時間應(yīng)保持在25－30秒，凝血酶原活性應(yīng)為正常值的25%－40%，INR維持在2－3之間。75以上老人為1.5-2.5。 13精選課件抗栓藥物的主要不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)共同不同阿斯匹林出血胃腸道反應(yīng)、水楊酸反應(yīng)氯吡格雷血液系統(tǒng)異常肝素血小板減少、過敏反應(yīng)華法令

14精選課件抗栓藥物的監(jiān)測指標(biāo)及拮抗劑藥物名稱監(jiān)測指標(biāo)拮抗劑肝素APTT60-80S正常值1.5-2倍魚精蛋白華法林凝血酶原時間維生素KINR2.0-3.015精選課件抗栓治療的觀察與護(hù)理要點：胃腸道刺激癥狀：用藥前注意禁忌癥，出血性疾病慎用用藥后觀察出血癥狀：皮膚粘膜、口腔牙齦、泌尿系等,高度警惕致命性的出血并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、消化道大出血。必要時加用護(hù)胃藥。為防治并發(fā)癥，復(fù)查相關(guān)檢驗項目：如血常規(guī)、大便隱血為確保用藥效果，調(diào)整用藥劑量，應(yīng)注意監(jiān)測INR、APTT等。擇期外科手術(shù)的須術(shù)前停藥7天以上。向病人宣教：自我觀察，報告異常出血情況，在安排任何手術(shù)和服用任何新藥前，應(yīng)告知醫(yī)生正在使用抗血栓藥物。16精選課件

溶栓藥物：尿激酶鏈激酶rtpa規(guī)格：尿激酶50mg鏈激酶50mgrtpa150mg作用：直接激活纖溶酶原、轉(zhuǎn)化為纖溶酶→溶解血栓17精選課件冠心病的抗血小板治療（一）慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍75—150mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療。（二）急性冠狀動脈綜合征(ACS)盡早、充分、持久的抗血小板治療。(1)所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d長期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（保守治療患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12個月。（三）冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療

PCI后雙聯(lián)抗血小板治療（雙抗）12個月，BMS（金屬裸支架）至少1月，DES（藥物洗脫支架）至少6個月；阿司匹林75-150mg/d長期維持。

18精選課件冠心病特殊人群抗血小板治療高齡患者：年齡≥75歲的ACS患者。臨床推薦：（1）阿司匹林和氯吡格雷長期治療量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時，阿司匹林劑量不超過100mg/d。（2）急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量。（3）使用血小板GPIIb/IIIa抑制劑需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險。（4）使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險因素時，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。慢性腎臟疾?。–KD）：腎功能不全是是出血高危因素，在應(yīng)用抗血小板治療藥物前必須進(jìn)行腎功能評估和出血風(fēng)險評估。小量阿司匹林可改善合并CKD的冠心病預(yù)后。臨川推薦（1）應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級預(yù)防。（2）予雙聯(lián)抗血小板藥物時充分考慮出血風(fēng)險。（3）對嚴(yán)重腎功能不全（GFR＜30ml/min）患者，血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑需減量。19精選課件冠心病三聯(lián)抗栓治療ACC/AHA/SCAI2007年及2009年指南推薦：存在房顫、左心室血栓等抗凝指征的ACS患者需加用華法林，但同時指出三聯(lián)抗栓治療會增加出血風(fēng)險，并建議接受三聯(lián)抗栓治療的患者宜使用小劑量的阿司匹林（75-81mg/d）和氯吡格雷（75mg/d），而INR則需嚴(yán)格控制在2.0-2.5之間。此外，在制定治療方案時，有必要對患者進(jìn)行全面評估以排除出高危因素，包括年齡≥75歲、既往腦卒中史、消化性潰瘍、近期活動性出血（≤6個月）、嚴(yán)重腎衰竭（肌酐清除率≤30ml/min）、高血壓（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg）以及血糖控制不佳。對于存在上述風(fēng)險者，采用雙聯(lián)治療或許更合理。在排除高出血風(fēng)險后可考慮三聯(lián)治療。20精選課件溶栓治療——ST段抬高型心梗關(guān)鍵：基層醫(yī)療機構(gòu)盡快溶栓開通栓塞血管?！?h=PCI（臨床療效）適應(yīng)癥：持續(xù)缺血性胸痛＞30分鐘，含化硝酸甘油胸痛不緩解，心電圖至少兩個相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ和AVF三個肢導(dǎo)聯(lián)中至少2個出現(xiàn)ST段抬高（肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，年齡＜75歲，距發(fā)病在12小時以內(nèi)。（一般6小時內(nèi)）21精選課件STEMI治療-溶栓治療(1)對無條件進(jìn)行PCI的醫(yī)院仍是首選的搶救手段獲益大小主要取決于治療時間和達(dá)到的TIMI血流發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)發(fā)病3～12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益發(fā)病12—24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有益救護(hù)車上溶栓治療-院前溶栓：目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30min內(nèi)開始溶栓22精選課件STEMI治療-溶栓治療(2)適應(yīng)證發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌證的STEMI患者患者就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時進(jìn)行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差>60min，且就診至球囊擴張時間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療對發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療23精選課件STEMI治療-溶栓治療(3)rt-PA（人重組組織型纖溶酶原激活劑）推薦全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg）鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注尿激酶：150萬U，溶于生理鹽水或5%葡萄糖100ml中，30min內(nèi)靜脈滴注24精選課件STEMI治療-溶栓治療(3)出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可致命療效評估60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％cTnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常冠脈造影顯示TIMI2-3級提示再灌注25精選課件心梗溶栓的禁忌癥絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動脈夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動性消化性潰瘍血壓＞180/110mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病相對禁忌癥：2-4周內(nèi)有外傷史或3周內(nèi)有外科手術(shù)史有慢性嚴(yán)重的高血壓病史1年內(nèi)腦血管意外史嚴(yán)重的肝腎疾病。26精選課件五、療效評估溶栓開始后60～180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST抬高程度及演變和心律的變化。冠狀動脈造影TIMIⅡ或Ⅲ級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評價是否溶栓成功。臨床常用的間接判定指標(biāo)包括癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補救性PCI。1．溶栓治療開始后60～90min內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90min進(jìn)行臨床評價）。2．患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。3．心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發(fā)病12～18h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)。4．溶栓治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。27精選課件、出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的危險主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9%～1.0%，致死率很高。預(yù)測危險因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血危險的患者，溶栓過程中嚴(yán)密觀察出血征象。輕微出血可對癥處理。一旦患者在開始治療后24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑ICH，并應(yīng)積極采取措施：（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治療；（2）立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH；（3）請神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學(xué)專家會診；根據(jù)臨床情況，ICH患者應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明確腦實質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下出血或硬膜下血腫或硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用藥4h內(nèi)可給予魚精蛋白（1mg魚精蛋白對抗100U普通肝素）；如果出血時間異常，可輸入6～8U的血小板。同時控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療28精選課件急性肺栓塞的抗栓與溶栓肺栓塞是內(nèi)源性和外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死。臨床藥物治療：主要為抗凝和溶栓。1.靜脈溶栓治療（無明顯時間要求，一般在發(fā)病內(nèi)2周使用）。溶栓治療主要用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞。2.抗凝治療：為急性肺栓塞的基本治療方法。目前國際上對于血液動力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的病人主要應(yīng)用抗凝藥物治療，包括普通肝素、低分子肝素和華法林。高度懷疑肺栓塞患者（包括老年患者）應(yīng)立即開始抗凝治療，防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。抗血小板藥物如阿司匹林不能滿足急性肺栓塞和深部靜脈血栓的抗凝要求。29精選課件房顫的抗栓治療抗凝治療是降低房顫致殘率、致死率，提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵?？鼓委煹年P(guān)鍵在于根據(jù)患者的具體情況選擇抗凝藥物、決定抗凝強