減重面面觀-不能承受的“生命之重”

減重面面觀——不能承受的“生命之重”2014-01-28

關(guān)鍵詞：

肥胖癥

減重發(fā)表評(píng)論作者：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科于浩泳賈偉平近一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與城市化進(jìn)程的加速，全球范圍內(nèi)肥胖癥的發(fā)病率不斷攀升，已成為威脅現(xiàn)代社會(huì)公共健康最主要的非傳染性流行疾病之一。流行病學(xué)資料顯示，從1980年到2008年，全球平均BMI男性每10年增加了0.4kg/m2，而女性則增加了0.5kg/m2。28年間，全球肥胖癥人群從6.4%增加到12.0%，而超重人群則從24.6%到34.4%。我國(guó)最新的肥胖和代謝綜合征(MS)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成人超重和肥胖的患病率男性分別為33.7%和13.7%，女性分別為29.2%和10.7%。預(yù)計(jì)到2015年，全球超重人數(shù)將達(dá)23億人，肥胖者將超過(guò)7億，其中有37.4%的人為60歲及以上人群。肥胖人群的劇增，伴隨著糖尿病">2型糖尿病(T2DM)、心血管疾病、腫瘤等慢性病的高發(fā)，并由此帶來(lái)的致死率和致殘率的增加，將給社會(huì)和個(gè)人及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

肥胖的病因復(fù)雜，與基因背景及環(huán)境因素密切相關(guān)，除了人們所熟知的飲食過(guò)量、運(yùn)動(dòng)減少，能量趨向過(guò)剩，“體重調(diào)定點(diǎn)”重建等學(xué)說(shuō)外，人們已開始關(guān)注各種社會(huì)及心理因素對(duì)肥胖的影響。食品工業(yè)廣告營(yíng)銷領(lǐng)域已有越來(lái)越多的神經(jīng)學(xué)家和心理學(xué)家參與，形成“神經(jīng)心理營(yíng)銷學(xué)”新模式。他們通過(guò)精美包裝、心理暗示、自我激勵(lì)等手段，給各種美味的食品附加上文化和精神的“標(biāo)簽”，誘導(dǎo)消費(fèi)者尤其是兒童成為其企業(yè)或品牌的忠實(shí)追隨者，過(guò)量地消費(fèi)食品已經(jīng)不是為了滿足生存和能量需要，更多的則是為了滿足感官刺激及心理和精神需求。

伴隨肥胖癥的迅速蔓延，各種減重方法層出不窮，包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法、藥物及外科手術(shù)、心理及行為干預(yù)等。每種方法各有優(yōu)劣，各有側(cè)重，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。

一、飲食干預(yù)

飲食干預(yù)是減重治療的基石。雖然治療飲食的種類繁多，但都是通過(guò)調(diào)整三大營(yíng)養(yǎng)成分的比例來(lái)重建新的代謝平衡。Franz等總結(jié)了80項(xiàng)生活方式及藥物干預(yù)肥胖的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示無(wú)論是單獨(dú)飲食控制、鍛煉、飲食控制+鍛煉、代餐還是藥物治療，體重最多可減少5.0~8.5kg，均出現(xiàn)在干預(yù)后6個(gè)月左右，之后體重有逐漸回升趨勢(shì)，到48個(gè)月時(shí)體重較干預(yù)前僅能減少3~6kg。飲食干預(yù)的模式分述如下。

1．極低熱量飲食（very-low-energydiets，VLED）：

VLED即每日能量攝入不超過(guò)800kcal(1kcal=4.184kJ)，但需充分保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)及脂肪酸的攝入。一般認(rèn)為，短期內(nèi)（不超過(guò)3個(gè)月）應(yīng)用VLED法是安全的且減重效果好。最近發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述匯集了32項(xiàng)VLED治療肥胖伴或不伴有T2DM的臨床研究，干預(yù)時(shí)間從25d到9個(gè)月，持續(xù)隨訪觀察1~5年，結(jié)果顯示在干預(yù)期間受試者體重可減輕8.3—20.6kg，其TC最多可下降1.20mmol/L，TG可下降0.94mmol/L；在T2DM患者中應(yīng)用VLED可明顯改善糖代謝，降低空腹血糖及糖化血紅蛋白(HbAlc)水平，減少胰島素用量。關(guān)于VLED對(duì)攝食行為的影響存在一定爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為其會(huì)加重暴食癥(bingeeatingdisorder，BED)的程度，但也有研究發(fā)現(xiàn)VLED對(duì)BED似有一定的糾正作用。VLED減重后復(fù)胖尤其是快速減重后的體重反彈（yo-yo效應(yīng)）是一個(gè)不可回避的問(wèn)題。有研究表明間斷性或周期性采用VLED也有很好的代謝效應(yīng)，并改善胰島素抵抗及慢性炎癥狀態(tài)，當(dāng)恢復(fù)普通飲食后，如配合體育鍛煉或奧利司他等減肥藥物，其VLED減重療效可長(zhǎng)期得以保持。如能輔以“行為矯正”及積極隨訪、精神鼓勵(lì)則可獲得持久療效。

2．低脂飲食（low-fatdiet，LFD）：

即飲食中的脂肪含量為20%~35%。糖尿病健康行動(dòng)(LookAHEAD)研究比較了強(qiáng)化生活方式干預(yù)與糖尿病教育對(duì)超重或肥胖的T2DM患者冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素的影響，通過(guò)為期4年的隨訪，LFD組受試者減重效果明顯優(yōu)于糖尿病教育組，在第1年時(shí)減重幅度達(dá)到最大，并且LFD組HbAlc、血壓、HDL-C、TG等代謝指標(biāo)亦明顯優(yōu)于教育組。但在限制總熱量的情況下，長(zhǎng)期堅(jiān)持LFD有一定困難。

3．高蛋白飲食（high-proteindiet，HPD）：

目前并無(wú)明確定義，一般認(rèn)為，當(dāng)食物中蛋白質(zhì)含量＞25%或蛋白攝入量超過(guò)1.6g·kg-1·d-1即為HPD。HPD的脂肪比例較低，國(guó)外有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)HPD在減重及改善體脂方面優(yōu)于LFD。研究表明，HPD對(duì)單純性肥胖患者的血糖無(wú)明顯影響，但對(duì)T2DM患者有降糖作用。HPD的減重作用與其增加飽感有關(guān)，也與其生熱作用和促進(jìn)Ghrelin和神經(jīng)肽Y的分泌有關(guān)；另外它還可促進(jìn)腸道分泌胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)及抑胃肽(GIP)，間接增加胰島素分泌。長(zhǎng)期HPD的腎臟安全性一直是臨床關(guān)心的問(wèn)題。目前有證據(jù)表明，在腎功能正常時(shí)，HPD未見(jiàn)到不良影響；但在腎功能不全時(shí)則可加速腎功能不全的進(jìn)展。

4．低碳水化合物飲食（low-carbohydratediet，LCD）：

也是一種常用的治療飲食，最早用在癲癇的治療上。每日碳水化合物總量在20~50g或碳水化合物占總熱量的10%即為L(zhǎng)CD。LCD的脂肪比例相對(duì)較高，約占60%。LCD與LFD相比短期療效好而長(zhǎng)期療效相當(dāng)。且LCD較LFD更難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。在血脂獲益方面，LCD較LFD有一定優(yōu)勢(shì)，LCD還可短期內(nèi)減輕冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素如TG、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、HDL-C，且升高的HDL-C可長(zhǎng)期保持。國(guó)內(nèi)新近的一項(xiàng)為期8周的研究用氫質(zhì)子磁共振(HRS)的方法來(lái)定量分析肝臟脂肪含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LCD8周可使肝內(nèi)脂肪含量減少73.5%，短期內(nèi)明顯改善脂肪肝程度。

二、藥物干預(yù)

科學(xué)合理的使用藥物治療能夠有效幫助生活方式干預(yù)效果不佳或合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。以西布曲明、芬氟拉明為代表的中樞食欲抑制劑由于精神及心血管副作用已相繼撤市，曾一度被報(bào)以希望的大麻素受體拮抗劑立莫納班也由于可加重抑郁和自殺傾向而撤市。胃腸道脂肪酶抑制劑奧利司他能顯著降低肥胖伴血脂異常患者的體重及TC水平，由于其完全在腸道發(fā)揮作用故臨床應(yīng)用安全性也受到了高度關(guān)注。傳統(tǒng)藥物二甲雙胍在臨床應(yīng)用最為廣泛且安全性高；目前新的藥物靶點(diǎn)集中在黑皮素受體激動(dòng)劑、神經(jīng)肽Y受體拈抗劑及Ghrelin受體拮抗劑等，都是試圖通過(guò)更特異的受體選擇作用于中樞，從而發(fā)揮抑制食欲、增加能量代謝的作用。

三、減重手術(shù)

雖然飲食干預(yù)及藥物選擇的種類繁多，但外科手術(shù)治療目前認(rèn)為是遠(yuǎn)期療效最好的方法。1991年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)發(fā)布指南，推薦BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2并有合并癥的肥胖患者接受外科手術(shù)治療。近10年來(lái)，由于腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，大大推進(jìn)了減重手術(shù)的臨床應(yīng)用。

外科手術(shù)術(shù)式根據(jù)其機(jī)制主要分為限制性手術(shù)、吸收不良性手術(shù)和兼有限制及吸收不良性手術(shù)。限制性手術(shù)主要機(jī)制是減少胃的容積或食物流量，并不改變食物的流向，吸收不良性手術(shù)主要機(jī)制是減少胃腸容積及吸收面積、改變胃腸道解剖序列從而改變食物流向并調(diào)整胃腸道激素分泌模式。瑞典肥胖研究(SwedishObesityStudy，SOS)是迄今樣本量最大、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的非隨機(jī)對(duì)照研究，共納入4047例肥胖患者，比較了3種不同術(shù)式與保守治療對(duì)減重的效果，結(jié)果顯示手術(shù)組平均體重在術(shù)后2年減少了23.4%，術(shù)后10年減少了16.1%，而保守治療組體重在術(shù)后2年和10年分別增加了0.1%和1.6%。對(duì)于某些單基因突變或染色體缺陷引起的肥胖癥如Prader-WiLli綜合征等，傳統(tǒng)保守治療往往很難奏效，大部分患者多由于過(guò)度肥胖引起心腦血管疾病而過(guò)早死亡，手術(shù)治療確能明顯改善其代謝指標(biāo)，有望改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。但對(duì)于此類患者是否應(yīng)該手術(shù)治療目前證據(jù)不足、尚存爭(zhēng)議，臨床處理應(yīng)個(gè)體化對(duì)待并充分知情同意。

對(duì)于肥胖相關(guān)性疾病如T2DM、血脂異常、高血壓病、MS、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、變形性關(guān)節(jié)炎等，減重手術(shù)也有很好的療效。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)前任主席GeorgeAlberti教授指出：“減重手術(shù)干預(yù)肥胖伴T2DM是健康且性價(jià)比高的選擇，其安全性也是可以接受的。對(duì)于嚴(yán)重肥胖的T2DM患者應(yīng)及早考慮手術(shù)，而并非是拖到最后才采用的補(bǔ)救辦法。同時(shí)Alberti教授認(rèn)為對(duì)于亞裔人群，選擇手術(shù)的BMI切點(diǎn)應(yīng)該酌情降低。

基于手術(shù)可以為肥胖伴T2DM患者帶來(lái)諸多改善代謝的益處，2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)在T2DM治療指南中正式將其列為治療肥胖伴T2DM的措施之一；2011年，IDF正式承認(rèn)手術(shù)可作為治療肥胖伴有T2DM的方法；同年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)也就此達(dá)成共識(shí)。盡管其良好的療效已被近30年國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐反復(fù)證實(shí)，但手術(shù)成功的關(guān)鍵還在于病人的選擇和術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪和管理。

四、心理干預(yù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變要求我們?cè)陉P(guān)注疾病本身的同時(shí)還要關(guān)注患者的心理狀態(tài)和行為。肥胖既是一種軀體疾病，也可以理解為是一種行為疾病。因此，認(rèn)知和行為干預(yù)也非常必要。國(guó)外的一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，13~18歲青少年中1.6%患有BED，而在成人中這個(gè)比例更高。BED患者多有一些共性，如性格沖動(dòng)、生活不規(guī)律、低收入、家庭不和睦、人際關(guān)系差等，這也提示在治療上可以從以上幾個(gè)方面入手。認(rèn)知行為治療(cognitive-behavioraltherapy)非常復(fù)雜，涉及面較廣。要通過(guò)問(wèn)卷等形式評(píng)估其個(gè)體狀態(tài)，如情緒傾向、進(jìn)食動(dòng)機(jī)、自我評(píng)價(jià)、認(rèn)知障礙、家庭生活習(xí)慣、家庭氛圍、生存質(zhì)量等，再采用針對(duì)性的行為心理輔導(dǎo)，以達(dá)到能自覺(jué)控制情緒并節(jié)制食欲的目的，它是改善BED的有效手段。我國(guó)對(duì)心理行為干預(yù)肥胖這一方面認(rèn)識(shí)尚不足，研究較少，今后應(yīng)投以更多的關(guān)注、加大這