核技術(shù)利用單位自查表

精品文檔核技術(shù)利用單位自查表一、 單位基本情況單位基本信息單位名稱： 山東潤和熱工設(shè)備有限公司法定代表人（或負責人）：電話：單位地址：省市區(qū)（市、縣）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）及街號郵政編碼：聯(lián)系人：電話：傳真：E-mail：輻射安全許可證號：發(fā)證機關(guān)：發(fā)證日期：年月日有效期至年月日許可證類和范圍：2輻射安全與防護輻射安全與防護管理機構(gòu)名稱：負責人：學歷：專業(yè)：電話：輻射工作人員數(shù)量：人（其中取得相應(yīng)級別培訓(xùn)合格證人數(shù)：人在有效期內(nèi)人）（其中：個人劑量監(jiān)測人數(shù)：人）3放射源及射線裝置在用放射源：總數(shù)枚，其中I類枚，II類枚，III類枚，IV類枚，V類枚。廢舊放射源：III類及以上枚，處理計劃及資金落實情況：IV類及以下枚，未知活度枚，處理計劃及資金落實情況：非密封放射性同位素使用場所：級別：使用核素名稱：.精品文檔在用射線裝置：總數(shù) 臺，其中I類 臺，II類 臺，III類臺。管理系統(tǒng)應(yīng)用情況輻射工作單位信息是否錄入管理系統(tǒng)： ，信息是否準確、完整：單位蓋章或負責人簽字： 填寫日期： 年 月 日二、輻射安全防護設(shè)施運行情況自查表1、放射源應(yīng)用單位序號自查項目有/無運行狀態(tài)（正備注常/不正常）1放射源編碼與源對應(yīng)2A場所設(shè)施使用場所警戒警戒區(qū)3場所電離輻射警示標志4防盜設(shè)施5便攜式輻射監(jiān)測儀器儀表6B監(jiān)測設(shè)備個人劑量計（個）7個人劑量報警儀（個）8個人防護用品9應(yīng)急處理工具C應(yīng)急物資警示標示和標識線11滅火器材12應(yīng)急放射源屏蔽材料或容器2、非密封放射源同位素使用單位序號自查項目有/無運行狀態(tài)（正備注常/不正常）1場所布局是否合理及有無相應(yīng)措施/標識A場所設(shè)施2場所門外電離輻射警示標志.345678910111213141516171819

監(jiān)測設(shè)備C放射性廢物和廢液

精品文檔獨立的通風設(shè)施治療病房病人之間防護注射或口服取藥用屏蔽易去污的工作臺面和防污染覆蓋材料病人專用衛(wèi)生間放射性同位素暫存庫或設(shè)施放射性固體廢物收集容器和放射性標識安全保衛(wèi)設(shè)施便攜式輻射監(jiān)測儀（污染水平等）個人劑量計個人劑量報警儀放射性下水系統(tǒng)及標識放射性固體廢物暫存間廢物暫存間屏蔽措施廢物暫存間通風系統(tǒng)個人防護用品20

D防護器材 放射性表面去污用品和試劑滅火器材3、射線裝置使用單位序號自查項目有/無運行狀態(tài)（正備注常/不正常）1A場所設(shè)施防止非工作人員操作的鎖定開關(guān).精品文檔2門機聯(lián)鎖系統(tǒng)3治療室電視監(jiān)控設(shè)施或觀察窗4對講裝置5防護門6通風措施7治療室內(nèi)緊急停機按鈕8控制臺上緊急停機按鈕9出口處緊急停機開門按鈕10入口處電離轉(zhuǎn)向警示標志11入口處機器工作狀態(tài)顯示12火災(zāi)報警儀13滅火器材14便攜式輻射監(jiān)測儀器儀B監(jiān)測設(shè)備個人劑量計（個）16 個人劑量報警儀（個）三、管理制度自查表序號 自查項目123 A綜合45

執(zhí)行情況成文制度備注（正常/（有/無）不正常）輻射安全管理規(guī)定操作規(guī)程設(shè)備維護維修管理制度（包括機構(gòu)人員、維護維修內(nèi)容與頻度等）保安管理制度設(shè)備管理制度（使用、轉(zhuǎn)讓、返回或送貯）6 B 監(jiān)測方案.精品文檔監(jiān)測7 監(jiān)測儀表使用與檢驗管理制度輻射工作人員個人劑量管理制8度C人員輻射工作人員培訓(xùn)/再培訓(xùn)管9理制度10D應(yīng)急輻射事故應(yīng)急預(yù)案四、法規(guī)執(zhí)行情況檢查結(jié)果序號自查內(nèi)容無/有/是備注否許可證持證單位的名稱、地址、法定代表人是否進行過變更1.1如有：變更后是否辦理許可證變更手續(xù)持證單位是否改變或超出所從事活動的種類或者范圍1.2如有：是否按原申請程序重新申領(lǐng)許可證持證單位是否有新建、改建、擴建生產(chǎn)、使用設(shè)施或者1.3場所如有：是否按原申請程序重新申領(lǐng)許可證1.4許可證是否在有效期內(nèi)如超出：是否辦理許可證延續(xù)申請建設(shè)項目環(huán)境影響評價審批是否有新建、改建、擴建使用設(shè)施或者場所2.1如有：是否通過環(huán)境影響評價審批建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收是否通過竣工環(huán)境保護驗收審批3.1如無：是否有竣工環(huán)境保護驗收監(jiān)測報告監(jiān)測4.1 工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測量檔案4.2 個人劑量監(jiān)測記錄.精品文檔臺帳是否有設(shè)備臺帳5.1如有：臺帳是否齊全輻射安全設(shè)施管理6.1安全防護設(shè)施維護與維修工作記錄（包括檢查項目、檢查方法、檢查結(jié)果、處理情況、檢查時