快速康復(fù)外科循證護理

多學科協(xié)作快速康復(fù)外科與循癥護理1精選課件快速康復(fù)外科的概念丹麥外科醫(yī)生Kehlet，2001年提出的“快速康復(fù)外科”（Fast-Track-Surgery,FTS）概念,是圍手術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）處理的一種全新理念。是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促時患者術(shù)后快速康復(fù)。又稱“促進術(shù)后恢復(fù)綜合方案”（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）2精選課件快速康復(fù)外科的概念革新了近100年來形成的傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期的思維和行為原則，因其可明顯改善外科患者預(yù)后、加速術(shù)后康復(fù)進程，在歐美國家極力推廣。快速康復(fù)外科中所謂“快（fast-track）”就是加快患者康復(fù)速度和提高康復(fù)質(zhì)量。FTS的中心思想是在“圍手術(shù)期”采取一系列積極措施，旨在加速恢復(fù)患者術(shù)后胃腸道功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度、節(jié)省住院時間和治療總費用。3精選課件FTS優(yōu)點1縮短腸麻痹的時間

3增加了口服攝入能量和蛋白質(zhì)攝入量

45縮短住院時間，加速術(shù)后恢復(fù)時間快速康復(fù)外科的優(yōu)點減少住院費用62增加肌肉強度、運動能力和瘦肉含量

降低心肺疾病的發(fā)生率4精選課件快速康復(fù)外科有三個重要特征FTS特征快速康復(fù)循證多學科合作5精選課件心理干預(yù)術(shù)前教育術(shù)前腸道準備術(shù)前禁食術(shù)前用藥術(shù)前放置胃管麻醉方法術(shù)中保溫微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中引流管術(shù)中輸液術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后進食術(shù)后活動術(shù)后導管術(shù)中術(shù)后術(shù)前FTS主要內(nèi)容特征1：快速康復(fù)6精選課件特征2：多學科合作多學科多種技術(shù)的優(yōu)化合成：精準的外科技術(shù)現(xiàn)代麻醉與止痛技術(shù)優(yōu)質(zhì)的護理營養(yǎng)與器官的支持微創(chuàng)技術(shù)：腹腔鏡與機器人技術(shù)。7精選課件Ⅰ隨機對照Ⅳ無對照組的病情觀察Ⅱ單個樣本量足夠的RCT拔管實施

特征3：循證

臨床醫(yī)學的循證等級Ⅲ未用隨機的方法分組ⅴ級個人經(jīng)驗和觀點8精選課件護理在多學科合作FTS運行中的作用

暢通門診－住院快速渠道

213456

參與創(chuàng)建多學科信息共享平臺

進行醫(yī)院－社區(qū)延續(xù)性護理

實施動態(tài)、持續(xù)、預(yù)見性的個體化評估

提供全程、系統(tǒng)、廷續(xù)的整體護理護理在FTS中的作用7

通過循證護理決策更科學組織協(xié)調(diào)多學科合作9精選課件病房準備手術(shù)門診FTS淮備中心術(shù)前準備計劃護理在多學科合作FTS運行中的作用門診住院一體化

↓入院等侯時間

↑床位周轉(zhuǎn)

↓術(shù)前緊張、焦慮、營養(yǎng)狀況下降

暢通門診－住院快速渠道1臨床路徑綠色通道10精選課件合作中心護士外科醫(yī)生麻醉師護理在多學科合作FTS運行中的作用2組織協(xié)調(diào)多學科合作協(xié)調(diào)者、教育者、代言人其他2其他3其他211精選課件

護理在多學科合作FTS運行中的作用

全程系統(tǒng)延續(xù)整體護理FTS治療效果24h監(jiān)控評估與反饋

3提供全程、系統(tǒng)、廷續(xù)的整體護理12精選課件護理在多學科合作FTS運行中的作用4

實施動態(tài)、持續(xù)、預(yù)見性的個體化評估×被動執(zhí)行醫(yī)囑∨主動動態(tài)持續(xù)有效觀察評估13精選課件社區(qū)延續(xù)性護理快速康復(fù)術(shù)后門診護理在FTS中作用護士負責出診提供FTS術(shù)后的信息支持情感支持居家康復(fù)支持術(shù)后傷口管理術(shù)后疼痛管理護理在多學科合作FTS運行中的作用

醫(yī)院社區(qū)延續(xù)性與聯(lián)動性社區(qū)與醫(yī)院的多學科合作社區(qū)護理負責組織協(xié)調(diào)團隊成員提供個性化服務(wù)5

進行醫(yī)院－社區(qū)延續(xù)性護理14精選課件醫(yī)生依信息安排治療其他學科1其他學科3共享平臺門診護士信息采集社區(qū)醫(yī)護隨訪其他學科2護理在多學科合作FTS運行中的作用

參與創(chuàng)建多學科信息共享平臺615精選課件患者信息緩解疼痛特殊干預(yù)（抗炎、抗血栓、氧療等）活動與鍛煉護理在多學科合作FTS運行中的作用7

通過循證護理決策更科學減輕壓力液體治療經(jīng)口營養(yǎng)特殊護理（引流管、靜脈導管、腸道準備）上圖快速康復(fù)外科干預(yù)措施術(shù)前評估與優(yōu)化術(shù)后加速康復(fù)16精選課件習慣性思維術(shù)前常規(guī)禁食8－10h術(shù)前常規(guī)腸道準備術(shù)前常規(guī)麻醉前用藥術(shù)前常規(guī)剃備皮術(shù)前常規(guī)插胃管術(shù)中常用全麻術(shù)中常規(guī)放置引流管術(shù)后肛門排氣后可進食術(shù)后放置導尿管……評價

100多年來，我們的教材、

臨床經(jīng)驗告訴我們，

圍手術(shù)期護理是我們覺得

這是理所當然17精選課件臨床實踐中的問題術(shù)前禁食禁水時間可以短些？術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎？術(shù)前可以不常規(guī)腸道準備嗎？術(shù)前可以不常規(guī)用藥嗎？術(shù)前可以不常規(guī)插胃管嗎？

循證思維循證護理18精選課件

循證護理又稱為實證護理或求證護理，是指將來自臨床專家的研究，病人的愿望和現(xiàn)存的研究資源整合成為最好的證據(jù)，來制定病人的護理計劃。

循證護理教學理念首先打破“教科書是完全正確的、標準的”這一觀念。通過循證來彌補教科書的不足，增加循證護理基礎(chǔ)知識和方法等教學內(nèi)容。循證護理19精選課件個人經(jīng)驗患者參與最佳研究證據(jù)最佳護理效果科學決策循證護理護理問題20精選課件循證護理實踐的方法1、確定問題2、證據(jù)檢索3、證椐評價4、證椐應(yīng)用5、效果評價循證護理21精選課件1、確定問題①問題的來源②臨床問題的構(gòu)建方法循證護理護理實踐中的一般問題護理實踐中變異／矛盾的做法

術(shù)前禁食禁水時間可以些？術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎？術(shù)前可以不常規(guī)腸道準備嗎？術(shù)前可以不常規(guī)插胃管嗎？臨床實際問題結(jié)構(gòu)化的精確的檢索提問→方法：先分解問題形成三個要素

①情景：要表述的病人或問題

②干預(yù)：采用的醫(yī)療保健措施

③結(jié)局：采取干預(yù)措施的效果22精選課件2、文獻檢索

尋找科研實證循證護理到哪里尋找證據(jù)？證據(jù)有哪些？（1證據(jù)的分級）23精選課件2、文獻檢索

尋找科研實證循證護理到哪里尋找證據(jù)？證據(jù)有哪些？（2）證據(jù)的來源教科書期刊指南數(shù)據(jù)庫專著24精選課件3、文獻評價

循證護理查找的這些文獻質(zhì)量怎樣呢？怎樣評價？1、研究設(shè)計2、研究對象3、結(jié)果觀察4、資料的收集整理5、統(tǒng)計分析批判性思維？Crticalthinking25精選課件4、應(yīng)用證據(jù)循證護理的基本要素循證護理護理專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗最佳證據(jù)病人需求科學決策制定出護理計劃26精選課件5、效果評價♀應(yīng)用證據(jù)的同時，注意觀察其臨床效果♀必要時開展進一步研究♀認真學習總結(jié)成功或失敗的經(jīng)驗和教訓♀達到促進學術(shù)水平和護理質(zhì)量提高的目的♀是自身進行繼續(xù)教育和提高自我臨床水平的過程。循證護理27精選課件循證護理證據(jù)應(yīng)用效果評價證據(jù)評價

確定問題證據(jù)檢索28精選課件快速康復(fù)外科的循證護理術(shù)前禁食時間傳統(tǒng)護理快速康復(fù)術(shù)前常規(guī)禁食10－12h，禁水4－6h術(shù)前2h可以自由進水術(shù)前6h可以自由進食循證29精選課件快速康復(fù)外科的循證護理術(shù)前腸道準備

行胃腸、肝膽、甚至結(jié)腸手術(shù)時，一般無需腸道準備，僅在有嚴重便秘或需要術(shù)中進行結(jié)腸鏡定位的病人中，行術(shù)前腸道準備。

Buchertt對擇期左半結(jié)腸切除一期吻合患者的研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前常規(guī)腸道準備組相比，無腸道準備組患者吻合口瘺發(fā)生降低（P＜0.05），腹腔內(nèi)、外并發(fā)癥均降低（P＜0.05）

2009年Cochrane系統(tǒng)回顧4777例，發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸道準備組與無準備組的吻合口漏發(fā)生率之比為4.2%和3.4%；術(shù)后感染率之比為9.6%和8.3%，腸道準備并無益處。30精選課件快速康復(fù)外科的循證護理預(yù)防性抗生素的使用及麻醉術(shù)前用藥

現(xiàn)代觀念認為，腹部外科擇期手術(shù)，在沒有感染癥狀時，預(yù)防性抗生素的使用原則是：術(shù)前半小時給予頭孢二代抗生素聯(lián)合抗氧菌抗生素甲硝唑一次；如手術(shù)時間超過4小時，再給予一次抗生素治療；不應(yīng)長時間地使用預(yù)防性抗生素。

術(shù)前麻醉用藥也無需常規(guī)給予，除非術(shù)前病人高度緊張，可在手術(shù)前夜給予地西泮等，以幫助病人睡眠休息。31精選課件快速康復(fù)外科的循證護理是否放置胃腸減壓管

腹部外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)時，提出不需常規(guī)放置胃腸減壓管。這樣并不會增加病人術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、痰等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可以減少術(shù)后病人口咽部的不適反應(yīng)，減少肺部感染的風險，并有利于病人術(shù)后早期恢復(fù)進食。32精選課件快速康復(fù)外科的循證護理圍手術(shù)期保持體溫

由于寒冷可導致應(yīng)激反應(yīng)，低溫可引起凝血功能異常，不利于病人快速康復(fù)。故應(yīng)注意氣管插管、靜脈輸液、腹腔沖洗液及手術(shù)室保溫。33精選課件快速康復(fù)外科的循證護理麻醉方式及術(shù)后止痛

提倡使用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，術(shù)后留置硬膜外導管進行術(shù)后止痛。硬膜外阻滯麻醉強調(diào)使用中胸段的置的置管?？梢缘种颇I上腺交感神經(jīng)興奮的傳入，減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后通過硬膜外導管繼續(xù)使用布比卡因等藥物進行止痛治療，不僅是更有效的術(shù)后止痛方法，而且可以促進術(shù)后腸麻痹的早期恢復(fù)。34精選課件快速康復(fù)外科的循證護理圍手術(shù)期限制液體輸入

強調(diào)術(shù)前縮短禁食時間，不常規(guī)進行腸道準備，術(shù)前提倡控制性輸液，不過多地補充含鈉液體，從而縮短病人術(shù)后腸麻痹的時間，有利于病人術(shù)后的快速康復(fù)。麻醉時因藥物引起的血管擴張導致的低血壓，首先使用縮血管藥物進行升壓治療，而不是大量地進行補液治療。35精選課件快速康復(fù)外科的循證護理是否留置腹腔引流管

認為術(shù)后常規(guī)放置引流管。

這樣不僅減少了因放置腹腔引流管導致的疼痛，有利于病人術(shù)后早期下床活動，而且不增加腹腔感染，出血等并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重度。36精選課件快速康復(fù)外科的循證護理術(shù)后早期進食

腹部外科手術(shù)包括胃腸手術(shù)等，病人在術(shù)后早期（6h）就可進水、喝流質(zhì)，無需等到腸道通氣才開始，認為這樣做并不會腹脹及惡心、嘔吐的風險，如結(jié)腸切除術(shù)后4h少量清流質(zhì)。進食的量和種類，可以根據(jù)不同手術(shù)情況逐漸增加，以病人可以耐受，沒有腹脹、惡心、嘔吐等不良癥狀為標準。早期恢復(fù)腸道進食，可以提前停止靜脈輸液，促進腸功能的恢復(fù)，加速人的康復(fù)。有研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺的發(fā)生。37精選課件快速康復(fù)外科的循證護理術(shù)后早期下床活動

術(shù)后早期下床活動，有利于促進機體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓形成等風險，使病人快速康復(fù)。充分止痛是早期下床活動的重要前提保證。38精選課件快速康復(fù)外科的循證護理鼻胃管、引流管、導尿管的護理

各類導管的使用不但會增加發(fā)生并發(fā)癥的風險，而且明顯地影響患者術(shù)后的活動，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙，因此，應(yīng)選擇性地使用各類導管，而不應(yīng)作為常規(guī)使用。39精選課件快速康復(fù)外科的循證護理圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的原則

在快速康復(fù)外科的新理念中，沒有營養(yǎng)不良的病人通常無需常規(guī)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，而是強調(diào)減少術(shù)前禁食時間，術(shù)后早期恢復(fù)口服飲食等措施。

同時，非常強調(diào)通過減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激代謝，減輕分解代謝，促進合成代謝等諸多環(huán)節(jié)來促進病人的康復(fù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷對病人營養(yǎng)、代謝、免疫等環(huán)節(jié)的不利影響。一旦恢復(fù)口服進食，鼓鼓進食高能量及高蛋白的膳食或營養(yǎng)輔助補充品，并鼓勵盡早地進行適量的體能鍛煉，以促進合成代謝及機體功能的恢復(fù)。40精選課件你在快速康復(fù)外科還遇到過哪些類似的問題值得探討？41精選課件如何應(yīng)用證據(jù)解決康復(fù)外科臨床護理問題？判斷能否直接應(yīng)用該證據(jù)：是否具有可行性？適宜性？臨床義？查看證據(jù)的有效性，查看等級檢索文獻：首先查找有無證據(jù)界定臨床護理問題并結(jié)構(gòu)化PICOPECO直接應(yīng)用證據(jù)本土化研究后應(yīng)用證據(jù)開展原始研究無有有不確定無證據(jù)質(zhì)量好證據(jù)質(zhì)量不好42精選課件注意循證護理的步驟2文獻評價