植物人狀態(tài)胃造瘺手術(shù)麻醉處理病例

植物人狀態(tài)胃造痿手術(shù)麻醉處理病例（昌寧縣人民醫(yī)院麻醉科）保山市昌寧縣人民醫(yī)院麻醉科【摘要】目的：探討分析對(duì)持續(xù)植物人狀態(tài)手術(shù)患者進(jìn)行胃造痿術(shù)氣管插管全身麻醉的臨床效果。方法:選取2015年03月21日在我院進(jìn)行胃造痿手術(shù)的患者XXX作為研究對(duì)象，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，并對(duì)患者的臨床效果進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果:通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，取得了良好的臨床效果。術(shù)中鎮(zhèn)靜深度和肌肉松弛度、術(shù)后患者清醒度手術(shù)醫(yī)生及患者家屬對(duì)麻醉效果均表示滿(mǎn)意。在手術(shù)過(guò)程中未有特殊情況發(fā)生。結(jié)論:對(duì)植物人胃造痿手術(shù)進(jìn)行氣管插管全身麻醉，具有良好的臨床效果，值得在臨床進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。［關(guān)鍵詞］植物人；麻醉；臨床資料患者男，61歲，主因心肌梗死后腦缺血、缺氧致腦功能散失9月；有氣管切開(kāi)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病及其它病史，查體：目光呆滯、表情淡漠，查體不能配合，能自主呼吸，雙肺無(wú)啰音。雙側(cè)瞳孔等大等圓對(duì)光反射遲鈍，全身關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，肌肉萎縮，肌痙攣，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。CT報(bào)告雙側(cè)腦室額、枕角旁白質(zhì)脫髓鞘改變；腦萎縮征象；右肺下葉感染，肝腎功能及血常規(guī)無(wú)明顯異常。麻醉方法及術(shù)中管理患者入室，開(kāi)通左上肢靜脈，BP:156/86mmHg,P:86次/分，呼吸18次/分。T:36.9°C。平臥位，阿托品0.5mg，丙泊酚60mg,苯環(huán)順阿區(qū)庫(kù)銨6mg,地塞米松10mg靜脈推注，異氟醚3.5%吸入，插管順利，術(shù)中以丙泊酚30mg/h--60mg/h，瑞芬太尼0.25mg/h---0.625mg/h靜脈泵入，異氟醚1.5%吸入，術(shù)中血壓維持在100/65mmHg---130/86mmHg，心率維持在80-88次/分。手術(shù)持續(xù)40分鐘，術(shù)后5分鐘患者自主呼吸恢復(fù)、睜眼，拔出氣管導(dǎo)管，脫氧后氧飽維持在95%以上，送病房。3結(jié)果本例麻醉效果滿(mǎn)意,手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。麻醉時(shí)間55分鐘,手術(shù)時(shí)間40分鐘,麻醉蘇醒時(shí)間5分鐘，麻醉誘導(dǎo)后患者收縮壓下降約25%,心率增加約6次，給予降低異氟醚吸入量糾正血壓，其余患者術(shù)中均血壓、心率平穩(wěn)。術(shù)中輸晶體量約500—700ml,未輸膠體。術(shù)后隨訪(fǎng)均無(wú)麻醉并發(fā)癥。4.討論植物人（PVS）是與植物生存狀態(tài)相似的特殊的人體狀態(tài)，主要由于包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病，除保留一些本能性的神經(jīng)反射和進(jìn)行物質(zhì)及能量的代謝能力外，認(rèn)知能力（包括對(duì)自己存在的認(rèn)知力）已完全喪失，無(wú)任何主動(dòng)活動(dòng)。植物人的腦干仍具有功能，向其體內(nèi)輸送營(yíng)養(yǎng)時(shí)，還能消化與吸收，并可利用這些能量維持身體的代謝，對(duì)外界刺激也能產(chǎn)生一些本能的反射，但機(jī)體已沒(méi)有意識(shí)、知覺(jué)、思維等人類(lèi)特有的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)。腦電圖呈雜散的波形。植物狀態(tài)與腦死亡不同，腦死亡指包括腦干在內(nèi)的全腦死亡。腦死亡者，無(wú)自主呼吸，腦電圖呈一條直線(xiàn)。對(duì)植物人的放棄救治的問(wèn)題，從植物人的生命質(zhì)量來(lái)看，植物性生命是低質(zhì)量、低價(jià)值的生命，且進(jìn)入永久性植物狀態(tài)后，恢復(fù)的概率近乎為零，若耗費(fèi)大量人力、物力去維持這種生命，不僅會(huì)增加他人、家庭、醫(yī)學(xué)和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)，對(duì)植物人本身而言，也沒(méi)有任何意義。從倫理上來(lái)說(shuō)，“任何人都是其身體的主人。所有的人都有義務(wù)尊重他人的人類(lèi)尊嚴(yán)以及自由、生命、人格的統(tǒng)一；根據(jù)人類(lèi)自律性原則，患者對(duì)于自己的肉體將被如何處置當(dāng)然有著不受限制的自己決定權(quán)。”因此，放棄救治似乎侵犯植物人權(quán)利。如果允許終止治療,必須首先是要醫(yī)生運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)對(duì)病人病情作出準(zhǔn)確的“永久性植物狀態(tài)”診斷的植物人，才可以終止治療。對(duì)于“持續(xù)性植物狀態(tài)”和“植物狀態(tài)”的植物人患者，前者的意識(shí)恢復(fù)率極低，大約只有1%-6%。后者蘇醒的可能性較大，康復(fù)率達(dá)11%-41%，因此，應(yīng)給予其充分的時(shí)間予以積極治療，而不可輕易終止其治療。況且，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)某些植物人并非沒(méi)有知覺(jué)，外界刺激同樣會(huì)引起腦電圖的波動(dòng)，只是沒(méi)有用行為來(lái)表達(dá)而已。從法律上來(lái)講，如果永久性植物人對(duì)自己的健康護(hù)理和終止救治有明確的預(yù)先指示，則其監(jiān)護(hù)人和醫(yī)生應(yīng)尊重他的意愿。但就中國(guó)而言，大多數(shù)人還沒(méi)有對(duì)身后事作預(yù)先指示的習(xí)慣。如果沒(méi)有預(yù)先指示，從法律上來(lái)講，則其法定監(jiān)護(hù)人或意定監(jiān)護(hù)人有“代作決定權(quán)”，但這種代作決定權(quán)須具備一定的條件。如果對(duì)植物人是否終止救治，監(jiān)護(hù)人、監(jiān)護(hù)監(jiān)督機(jī)關(guān)、醫(yī)生意見(jiàn)不一致的，則最終應(yīng)由法院判決。本例患者非腦死亡，病人對(duì)疼痛的有反應(yīng)、肌肉痙攣；局部麻醉對(duì)患者刺激大、肌肉松弛度不完善，硬膜外麻醉患者不能配合，因此，氣管插管全麻是首選的麻醉方法。丙泊酚為短效、快速的靜脈麻醉藥，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)，無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等副作用，其對(duì)中樞的作用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘，持以靜脈滴注幾乎無(wú)蓄積，適用于持續(xù)靜脈泵注維持麻醉，停藥后蘇醒迅速而完全,有利于早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管及恢復(fù)呼吸道的咳嗽反射，異氟醚MAC為1.15%，血/氣分配系數(shù)較小，吸入后藥物濃度在血中迅速達(dá)到平衡，肺泡內(nèi)濃度很快上升并接近吸入氣濃度，故誘導(dǎo)迅速，蘇醒亦快。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生進(jìn)行性下行性抑制，腦耗氧量減少，腦血流量增多及顱內(nèi)壓上升，但過(guò)度通氣即可糾正。能抑制神經(jīng)肌肉接頭，肌松良好。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用小于恩氟烷，心臟麻醉指數(shù)為5.7,大于甲氧氟烷（3.7）、恩氟烷（3.3）和氟烷（3.0）。對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制小于恩氟烷，其嚴(yán)重程度與濃度有關(guān)。對(duì)呼吸道粘膜幾無(wú)刺激性，并可擴(kuò)張收縮的支氣管。可降低眼內(nèi)壓。不升高血糖。對(duì)胃腸道蠕動(dòng)和張力有抑制作用，但術(shù)后惡心、嘔吐少見(jiàn)。對(duì)肝腎功能無(wú)明顯損害。體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化極少，幾乎全部以原形從肺呼出。僅0.17%受肝微料體酶催化，量終的代謝物為三氟乙酸和無(wú)機(jī)氟化物，隨尿排出。瑞芬太尼為芬太尼類(lèi)P型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1分鐘左右迅速達(dá)到血-腦平衡，作用持續(xù)時(shí)間僅5一10分鐘。藥物濃度衰減符合三室模型，其分布半衰期（t1/2a）為1分鐘；消除半衰期（t1/2。）為6分鐘；有效的生物學(xué)半衰期約3-10分鐘，與給藥劑量和持續(xù)給藥時(shí)間無(wú)關(guān)。血漿蛋白結(jié)合率約70%,主要與a-1-酸性糖蛋白結(jié)合。穩(wěn)態(tài)分布容積約350ml/kg,清除率大約為40ml/分鐘/kg。瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過(guò)血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性?xún)H為瑞芬太尼的1/4600。長(zhǎng)時(shí)間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無(wú)變化，體內(nèi)無(wú)蓄積。瑞芬太尼的^型阿片受體激動(dòng)作用可被納洛酮所拮抗。另外瑞芬太尼也可引起呼吸抑制、骨骼?。ㄈ缧乇诩。?qiáng)直、惡心嘔吐、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等，在一定劑量范圍內(nèi)，隨劑量增加而作用加強(qiáng)。鹽酸瑞芬太尼劑量高達(dá)30pg/kg靜脈注射（1分鐘內(nèi)注射完畢）不會(huì)引起血漿組胺濃度的升高。采用瑞芬太尼、丙泊酚、和非去極化肌松藥苯環(huán)順阿曲庫(kù)銨靜脈麻醉異氟醚吸入麻醉，可以迅速有效地維持手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,保持合適的麻醉深度，防止氣管插管引起的心血管加壓反應(yīng)，麻醉蘇醒迅速，無(wú)殘留的肌松作用和呼吸抑制，保證患者在手術(shù)結(jié)束后及早拔除氣