病案首頁填寫規(guī)范

點(diǎn)擊添加標(biāo)題住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范HQMS首頁數(shù)據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)院評審評價臨床重點(diǎn)?？圃u審國家DRGs/DIP三/二級公立醫(yī)院績效考核省衛(wèi)健委醫(yī)院評審評價臨床重點(diǎn)?？圃u比省DRGs/DIPDRG/DIP平臺DRGs/DIP付費(fèi)C目錄ONTENTS01基本要求02首頁的四大內(nèi)容03主診的選擇04被臨床醫(yī)生忽略的診斷首頁填寫的基本要求Partone首頁的四大內(nèi)容Parttwo患者信息診治信息住院信息費(fèi)用信息診治信息等級項(xiàng)目小計(jì)權(quán)重/項(xiàng)A104B142C101D830.5總計(jì)117100首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分表首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量等級評價表等級評價分?jǐn)?shù)附加條件數(shù)據(jù)質(zhì)量可信度優(yōu)≥97不出現(xiàn)A類錯誤可靠良90-96不出現(xiàn)A類錯誤參考中75-89無不采用差<75無不采用病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)評價意義項(xiàng)目級別數(shù)量評分項(xiàng)分值指標(biāo)評價依據(jù)患者基本信息（18分）A2新生兒入院體重4新生兒死亡率A新生兒出生體重4新生兒死亡率B1病案號2當(dāng)日、2-31天重返率C4性別1DRGs付費(fèi)、疾病編碼C出生日期1新生兒，圍生期，編碼C年齡1新生兒，圍生期，編碼C醫(yī)療付費(fèi)方式1DRGs付費(fèi)D20健康卡號、患者姓名、出生地、籍貫、民族、身份證號、職業(yè)、婚姻狀況、現(xiàn)住址、電話號碼、郵編、戶口地址及郵編、工作單位及地址、單位電話及郵編、聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話號碼0.5分/項(xiàng)；減至4分為止DRGs付費(fèi)、當(dāng)日、2-31天重返率、流行病學(xué)、隨訪病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)評價意義項(xiàng)目級別數(shù)量評分項(xiàng)分值指標(biāo)評價依據(jù)住院過程信息（26分）A1離院方式4死亡率、轉(zhuǎn)歸B5入院時間2當(dāng)日再入院率B1出院時間2圍手術(shù)期死亡、出院患者、手術(shù)出院患者、死亡類C4實(shí)際住院天數(shù)2住院日、住院日中位數(shù)C出院科別2主要診斷、主要手術(shù)、CC/MCC等C是否有31天內(nèi)再住院計(jì)劃2當(dāng)日、2-31天重返率C3入院途徑1擇期手術(shù)、入院疾病嚴(yán)重程度D20入院科別1門診診斷轉(zhuǎn)科科別1主要診斷、主要手術(shù)、CC/MCC等病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)評價意義項(xiàng)目級別數(shù)量評分項(xiàng)分值指標(biāo)評價依據(jù)診療信息（50分）A6出院主要診斷4CMI、重點(diǎn)疾病B5主要診斷編碼4CMI、重點(diǎn)疾病B1其他診斷1分/項(xiàng)，減至4分為止CC、MCC、患者安全類指標(biāo)、排除病例C4其他診斷編碼1分/項(xiàng)，減至4分為止CC、MCC、負(fù)性指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥、患者安全類指標(biāo)、排除病例C主要手術(shù)或操作名稱4CMI、重點(diǎn)手術(shù)C主要手術(shù)或操作編碼4CMI、重點(diǎn)手術(shù)B8入院病情2患者安全類負(fù)性指標(biāo)D20病理診斷2惡性腫瘤患者手術(shù)患者死亡率病理診斷編碼2惡性腫瘤患者手術(shù)患者死亡率病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)評價意義項(xiàng)目級別數(shù)量評分項(xiàng)分值指標(biāo)評價依據(jù)診療信息（50分）B8切口愈合等級2手術(shù)切口感染率B5顱腦損傷患者昏迷時間2B1其他手術(shù)或操作名稱0.5分/項(xiàng)，減至2分為止再手術(shù)發(fā)生率C4其他手術(shù)或操作編碼0.5分/項(xiàng)，減至2分為止再手術(shù)發(fā)生率C手術(shù)及操作日期2再手術(shù)發(fā)生率C3門（急）診診斷1D20門（急）診診斷疾病編碼1麻醉方式1患者信息醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險9.其他。1.工傷（職業(yè)病）、生育及并發(fā)癥；2.因犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、

自傷自殘、蓄意違反法律、法規(guī)；3.交通事故；4.出國、出境期間；5.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診

療項(xiàng)目；6.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；7.醫(yī)療事故；8.其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的。指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等?；颊咝畔?/p>

第N次住院：指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療結(jié)構(gòu)時，應(yīng)書寫再次/多次入院記錄?；颊咝畔?/p>

指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。

（一個病案號對應(yīng)一個患者）原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。

（一個患者只對應(yīng)一個病案號）病案號≠住院號。一個患者多個病案號？病案號＝住院號？患者信息1.急診無名氏：由急診入院，待患者恢復(fù)意識后獲取其姓名。若一直不能獲取，則可用無名氏（或無名氏+收治時間）代替，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。2.外國人:護(hù)照上全名。3.港澳臺胞：通行證上的全名。4.少數(shù)民族：身份證上漢文名字。5.新生兒：未取名字者，以母親姓名之子/女替代，報(bào)醫(yī)務(wù)處?；颊咝畔?/p>

身份證信息輸入后自動抓取信息；但如果沒有輸入身份證號，會通過年齡計(jì)算年份，而將月份和日期默認(rèn)為入院當(dāng)日?；颊咝畔?/p>

年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：如“2月”代表患兒實(shí)足年齡為2個月又15天。1530患者信息患者信息

從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”（出生后1h內(nèi)第一次稱得的重量）；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”（入院時稱得的重量），要求精確到10克?；颊咝畔?.出生地指患者本人的出生實(shí)際地點(diǎn)。2.籍貫指患者本人的祖居地或原籍。要與戶口信息一致。3.棄嬰則與收養(yǎng)人或收養(yǎng)機(jī)構(gòu)所在地一致。4.外國人填寫所在國家名稱。患者信息按《中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》：如“漢族”，不能填寫“漢”，并要與戶口信息一致?；颊咝畔?.如身份證尾號為“x”，填寫大寫“X”；2.無身份證號或無法獲取者可填定“-”;3.無身份證號的軍官填寫軍官證；4.港澳臺胎填寫通行證號;5.外國人填寫護(hù)照號?；颊咝畔?/p>

共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他?；颊咝畔?4歲以下一律填未婚；

除特殊情況（如無名氏）可填寫“其他”外，一般不得填寫“其他”。患者信息患者來院前1個月內(nèi)常住址；患者信息為患者戶籍登記所在地地址；患者信息1.拷貝電話號碼或身份證2.與地址不符，如若不是高安，不填330800，查詢后再填3.超長字符：如拷貝2次，多了空格鍵等患者信息患者信息患者信息門（急）診診斷要與住院證保持一致；入院診斷是指由主治首次查房后在確定的診斷?；颊咝畔⑷朐喝张c出院日只計(jì)算一天診治信息1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花

費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

并發(fā)癥:

一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病.

合并癥:

一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。診治信息

1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。診治信息

1.指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。2.外因編碼：VXY（意外、自害、加害、醫(yī)源性、依法處置等）。3.當(dāng)主要診斷為S、T編碼時，一定需要外因編碼診治信息

病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。診治信息

指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。死亡患者已尸檢填“1”，未尸檢填“2”非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。診治信息1.醫(yī)師簽名必須體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)院中，“科主任”可由病區(qū)負(fù)責(zé)人代簽；其他級別醫(yī)院必須由科主任親自簽名；2.可以使用電子簽名（國家認(rèn)證）；3.質(zhì)控日期不得早于出院日期，不能晚于病案上交至病案科時間。

ICD-9-CM-3編碼根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。住院信息住院信息住院信息切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口

有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定住院信息

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（上轉(zhuǎn)）3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（下轉(zhuǎn)）用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。4.非醫(yī)囑離院：出于個人原因要求出院，是負(fù)性指標(biāo)

指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。住院信息

指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)。間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。

住院信息Partthree主診的選擇案例1填寫規(guī)范

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

女，78歲，因急性腦梗死入院。既往有糖尿病病史入院后予以卒中二級預(yù)防、降糖、營養(yǎng)支持等治療。入院后出現(xiàn)吸入性肺炎，呼吸衰竭，予以氣管切開，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，抗感染等治療，好轉(zhuǎn)后出院。[病歷摘要]主要診斷：重癥肺炎其他診斷：膿急性呼吸衰竭

急性腦梗死

2型糖尿病案例2填寫規(guī)范

主要診斷選擇的一般原則：①病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。男，45歲，反復(fù)發(fā)熱伴畏寒10余天入院查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)提示克雷伯菌。住院期間出現(xiàn)膿毒性休克。后根據(jù)藥敏結(jié)果行抗感染治療，痊愈出院。主要診斷：克雷伯菌敗血癥其他診斷：膿毒性休克[病歷摘要]案例2填寫規(guī)范

主要診斷選擇的一般原則：②以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。女，22歲，摔傷致左大腿腫痛，畸形2小時入院。即往有鼻塞慢性鼻竇炎3年病史。入院后行左股骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。主要診斷：股骨骨折其他診斷：慢性鼻竇炎主要手術(shù)：股骨骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)（切口填1類）[病歷摘要]案例2填寫規(guī)范

主要診斷選擇的一般原則：③以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主診。女，38歲，發(fā)熱伴皮疹2周。既往有高血壓病史入院后完善免疫學(xué)自身抗體檢查后，仍未明確診斷。予以對癥治療后病情明顯好轉(zhuǎn)出院。臨床診斷考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大主要診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他診斷：高血壓病xx級xx危[病歷摘要]案例2填寫規(guī)范主要診斷選擇的一般原則：④因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。男，26歲，發(fā)作性抽搐1小時急診入院。體溫正常，頭顱MRI未見明顯異常，入院后對癥治療。癥狀緩解出院。

主要診斷：抽搐發(fā)作[病歷摘要]案例2填寫規(guī)范

主要診斷選擇的一般原則：⑤疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。女，66歲，間斷喘憋、下肢水腫10余年，加重3天擬心功能不全收住院，既往有風(fēng)濕性心臟病30年入院后給予抗心衰治療，病情好轉(zhuǎn)出院

主要診斷：心力衰竭其他診斷：風(fēng)濕性心臟病案例3填寫規(guī)范

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時：

①手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。女，53歲，B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不適，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后平穩(wěn)出院主要診斷：子宮平滑肌瘤其他診斷：切口疝伴腸梗阻（入院情況：無）主要手術(shù)：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（切口填I(lǐng)類）其他手術(shù)：腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)（切口填I(lǐng)類）[病歷摘要]案例3填寫規(guī)范

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時：

②非手術(shù)治療或與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按”三最”選擇。

男性，80歲，因發(fā)熱、咳嗽咳痰4天，加重伴喘憋1天擬肺炎入院。既往有多種基礎(chǔ)疾病。入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ?，予以抗炎平喘，有?chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，病情無改善。并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情加重死亡。主要診斷：葡萄球菌性肺炎其他診斷：呼吸衰竭、急性前壁心肌梗死、其他基礎(chǔ)合并癥主要操作：有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣[病歷摘要]案例3填寫規(guī)范

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時：

②非手術(shù)治療或與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按”三最”選擇。

男性，80歲，因發(fā)熱、咳嗽咳痰4天，加重伴喘憋1天擬肺炎入院。入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ?，予以抗炎平喘，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，病情改善脫機(jī)。但此后出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予PCI治療，后病情好轉(zhuǎn)出院。主要診斷：急性前壁心肌梗死其他診斷：葡萄球菌性肺炎、呼吸衰竭主要操作：冠狀動脈支架植入手術(shù)（切口：0類）其他操作：無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣[病歷摘要]案例4填寫規(guī)范

腫瘤類疾病主診的選擇：①本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

女，46歲，因確診乳腺癌1周入院。住院后行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示浸潤性導(dǎo)管癌。術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院

主要診斷：乳腺惡性腫瘤病理診斷：浸潤性導(dǎo)管癌主要手術(shù)：乳腺癌根治術(shù)[病歷摘要]案例4填寫規(guī)范

腫瘤類疾病主診的選擇：②本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

女，36歲，因超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大1天入院。既往3年前因甲狀腺癌性甲狀腺根治術(shù)。住院后行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，提示乳頭狀腺癌，行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。

主要診斷：頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤

其他診斷：甲狀腺惡性腫瘤病理診斷：乳頭狀腺癌主要手術(shù)：頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)

其他手術(shù)：頸部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)[病歷摘要]案例4填寫規(guī)范

腫瘤類疾病主診的選擇：③本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

女，60歲，因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后入院，行化療

主要診斷：手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療

其他診斷：卵巢惡性腫瘤病理診斷：漿液性乳頭狀囊腺癌主要操作：注射或輸注癌瘤化學(xué)治療藥物[病歷摘要]案例4填寫規(guī)范

腫瘤類疾病主診的選擇：④本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

男，61歲，因結(jié)腸癌術(shù)后半月，頭暈乏力2天入院入院后血常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院

主要診斷：中度貧血

其他診斷：結(jié)腸惡性腫瘤術(shù)后狀態(tài)[病歷摘要]案例4填寫規(guī)范

腫瘤類疾病主診的選擇：⑤本次住院對腫瘤進(jìn)行放療或化療，在治療期間死亡的，選擇腫瘤為主要診斷。

女，68歲，因乳腺癌入院行第5期化學(xué)治療療程。住院期間死亡。

主要診斷：乳腺惡性腫瘤

主要操作：注射或輸注癌瘤化學(xué)治療藥物[病歷摘要]案例5填寫規(guī)范

產(chǎn)科疾病主診的選擇：應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成。

女，28歲，孕33周，因發(fā)熱咳嗽2天，自覺胎動消失1天入院完善檢查，胎監(jiān)提示胎心181次/分，無加速反應(yīng)，吸氧后無改善，不排除胎兒宮內(nèi)窘迫，為避免胎死宮內(nèi)，急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

主要診斷：慢性胎心型胎兒宮內(nèi)窘迫其他診斷：妊娠合并上呼吸道感染經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩單胎活產(chǎn)

主要操作：剖宮產(chǎn)[病歷摘要]案例5填寫規(guī)范

多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷

男，57歲，車禍外傷12小時。腹部B超提示脾破裂，X線提示右側(cè)股骨干骨折。入院行脾修補(bǔ)術(shù)，下肢外固定及其他對癥治療，好轉(zhuǎn)出院。

主要診斷：脾破裂其他診斷：股骨干骨折

主要手術(shù)：脾修補(bǔ)術(shù)其他操作：股骨外固定術(shù)[病歷摘要]案例5填寫規(guī)范

多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷

女，30歲，煤氣火焰燒傷頭頸部、雙上肢及背部1天。雙上肢創(chuàng)面較深，III度燒傷，予以植皮手術(shù)，其他部位為II度燒傷，創(chuàng)面換藥，抗感染治療。

主要診斷：上肢三度燒傷其他診斷：體表20%-29%的燒傷頭和頸部二度燒傷背部二度燒傷

主要操作：上肢植皮術(shù)[病歷摘要]案例5填寫規(guī)范

多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

女，30歲，煤氣火焰燒傷頭頸部、雙上肢及背部1天。

均為II度燒傷，雙上肢燒傷面積為5%，頭頸部15%，背部5%。予以創(chuàng)面換藥，抗感染治療。

主要診斷：頭和頸部二度燒傷其他診斷：體表20%-29%的燒傷上肢二度燒傷背部二度燒傷[病歷摘要]案例6填寫規(guī)范

以治療中毒為主要目的的：

選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

男，28歲，頭痛失眠、肢體疼痛半月入院。既往有先天性心臟病、牛皮癬病史。入院后查毒理學(xué)檢查：汞含量超標(biāo)。肌電圖提示感覺神經(jīng)損害

主要診斷：汞中毒其他診斷：中毒性感覺性周圍神經(jīng)病牛皮癬

外部外因：X49.x00化學(xué)制品和有害物質(zhì)的意外中毒及暴露于該類物質(zhì)[病歷摘要]案例7填寫規(guī)范

因后遺癥入院就診的，要選擇當(dāng)前治療的疾病或癥狀診斷，后遺癥應(yīng)作為其他診斷予以附加編碼。

男，68歲，右側(cè)肢體乏力麻木1年，感加重2天。既往有高血壓病。入院后查肢體肌力較前無加重，頭顱MRI發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。予以卒中二級預(yù)防，癱瘓側(cè)肢體康復(fù)鍛煉及對癥支持治療。

主要診斷：血栓性偏癱其他診斷：腦梗死后遺癥高血壓病2級極高危[病歷摘要]案例8填寫規(guī)范

當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，有合并診斷時，要選擇合并診斷作為主要診斷，不能將其分開。

男，48歲，右上腹痛伴嘔吐1天。腹部超聲提示急性膽囊炎，膽囊結(jié)石。腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，治愈后出院。

主要診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎主要手術(shù)：腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)[病歷摘要]案例8填寫規(guī)范

當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，有合并診斷時，要選擇合并診斷作為主要診斷，不能將其分開。

糖尿病、腎功能不全→糖尿病腎病大腦中動脈閉塞、腦梗死→大腦中動脈閉塞性腦梗死腎結(jié)石、腎積水、泌尿系感染→腎結(jié)石伴有積水和感染腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石→腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石急性甲型病毒性肝炎、肝昏迷→急性甲型病毒性肝炎伴肝昏迷

甲亢、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫→結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)

風(fēng)濕性心臟病、三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全→風(fēng)濕性三尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全[病歷摘要]9填寫規(guī)范

診斷繁多，究竟那些診斷應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷？

與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。案例9填寫規(guī)范

診斷繁多，其他診斷的順序要如何排列？

先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。[病歷摘要]

女，60歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力1天。既往有高血壓、腎結(jié)石病史頭顱MRI提示急性腦梗死?；?yàn)血鉀3.0mmol/L。血糖18mmol/L?；颊唢嬎畣芸?，導(dǎo)致吸入性肺炎，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌。

予以卒中二級預(yù)防、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、降壓、降糖治療。合并癥：

高血壓，腎結(jié)石，糖尿病，并發(fā)癥：低鉀血癥，吸入性肺炎，肺炎克雷伯桿菌感染。12345610填寫規(guī)范

手術(shù)及操作怎么填？由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。

頸椎后路單開門椎管減壓術(shù)；內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。

主要診斷：脾破裂其他診斷：股骨干骨折

主要手術(shù)：脾修補(bǔ)術(shù)其他手術(shù)：股骨外固定術(shù)一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。10填寫規(guī)范

手術(shù)及操作怎么填？既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。

腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，腋窩下淋巴結(jié)活組織檢術(shù)僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。

主要診斷：病毒性腦炎

其他診斷：胃潰瘍

主要操作：腰椎穿刺術(shù)

其他操作：電子胃鏡檢查Partfour被臨床醫(yī)生忽略的診斷0102

對放棄治療情況的診斷030405案例填寫規(guī)范

對放棄治療情況的診斷由于意外情況，是原計(jì)劃為執(zhí)行，應(yīng)將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷，編碼到Z53的類目下。[病歷摘要]

患者因“風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、心房顫動”入院，計(jì)劃行二尖瓣置換術(shù)。術(shù)前檢查出患者有HIV，決定暫不進(jìn)行手術(shù)，后出院。

主要診斷：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄其他診斷：心房顫動

HIV由于禁忌癥而未進(jìn)行操作01案例[病歷摘要]

患者因“結(jié)腸息肉”入院，準(zhǔn)備行結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下治療。術(shù)前因患者恐懼，心理壓力大，突然決定暫不進(jìn)行手術(shù)，后出院。

主要診斷：結(jié)腸息肉其他診斷：患者決定不進(jìn)行操作填寫規(guī)范

對放棄治療情況的診斷由于意外情況，是原計(jì)劃為執(zhí)行，應(yīng)將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷，編碼到Z53的類目下。01案例[病歷摘要]

患者因“發(fā)熱頭痛2天”入院，考慮顱內(nèi)感染，準(zhǔn)備行腰椎穿刺檢查?；颊呒覍俨煌庋荡┐蹋蠼?jīng)驗(yàn)性藥物治療。

主要診斷：顱內(nèi)感染其他診斷：因患者家屬原因未進(jìn)行操作填寫規(guī)范

對放棄治療情況的診斷由于意外情況，是原計(jì)劃為執(zhí)行，應(yīng)將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷，編碼到Z53的類目下。01案例[病歷摘要]

患者因“結(jié)腸惡性腫瘤”入院，準(zhǔn)備行結(jié)腸惡性腫瘤切除術(shù)。術(shù)前經(jīng)濟(jì)困難，支付不起手術(shù)費(fèi)用，患者家屬放棄手術(shù)治療。

主要診斷：結(jié)腸惡性腫瘤其他診斷：由于其他原因而未進(jìn)行操作填寫規(guī)范

對放棄治療情況的診斷由于意外情況，是原計(jì)劃為執(zhí)行，應(yīng)將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷，編碼到Z53的類目下。010102

對放棄治療情況的診斷

對隨診患者情況的診斷030405案例[病歷摘要]

患者因“結(jié)腸惡性腫瘤切除術(shù)”術(shù)后1月隨診檢查，檢查后無異常發(fā)現(xiàn)，出院。

主要診斷：

惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查其他診斷：結(jié)腸惡性腫瘤填寫規(guī)范

對隨診患者情況的診斷本次住院目的為了手術(shù)后、操作后的隨診檢查，檢查后無異常發(fā)現(xiàn)，無需治療的。02案例[病歷摘要]

患者因“右股骨粗隆間骨折”術(shù)后1月隨診檢查，檢查后無異常發(fā)現(xiàn)，出院。

主要診斷：骨折治療后的隨診檢查其他診斷：股骨骨折術(shù)后狀態(tài)填寫規(guī)范

對隨診患者情況的診斷本次住院目的為了手術(shù)后、操作后的隨診檢查，檢查后無異常發(fā)現(xiàn)，無需治療的。02案例[病歷摘要]

患者因“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”術(shù)后肢體疼痛入院。檢查后無異常發(fā)現(xiàn)，出院。

主要診斷：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛外部原因：人工內(nèi)部裝置植入手術(shù)作為患者異常反應(yīng)或以后并發(fā)癥的原因填寫規(guī)范

對隨診患者情況的診斷本次住院目的為了手術(shù)后、操作后的隨診檢查，檢查后有異常發(fā)現(xiàn)的或有明確臨床表現(xiàn)的情況。02案例[病歷摘要]

患者因“左尺骨骨折”術(shù)后入院。檢查發(fā)現(xiàn)：骨折不愈合，內(nèi)固定物斷裂

主要診斷：骨折內(nèi)固定裝置障礙其他診斷：尺骨骨折手術(shù)后狀態(tài)外部原因：人工內(nèi)部裝置植入手術(shù)作為患者異常反應(yīng)或以后并發(fā)癥的原因填寫規(guī)范

對隨診患者情況的診斷本次住院目的為了手術(shù)后、操作后的隨診檢查，檢查后有異常發(fā)現(xiàn)的或有明確臨床表現(xiàn)的情況。020102

對放棄治療情況的診斷

對隨診患者情況的診斷03

對損傷中毒外部原因的診斷0405案例[病歷摘要]

患者因“頭暈嘔吐、行走不穩(wěn)3天”1入院。

1周前因三叉神經(jīng)帶狀皰疹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予卡馬西平1片口服tid

主要診斷：小腦性共濟(jì)失調(diào)其他診斷：三叉神經(jīng)帶狀皰疹感染外部原因：鎮(zhèn)癲癇藥的有害效應(yīng)，其他和未特指的填寫規(guī)范

對損傷、中毒外部原因的診斷

S、T編碼必須填寫損傷、中毒外部原因03填寫規(guī)范

對損傷、中毒外部原因的診斷

S、T編碼必須填寫損傷、中毒外部原因03外因編碼：VXY（意外、自害、加害、醫(yī)源性、依法處置等）。0102

對放棄治療情況的診斷

對隨診患者情況的診斷03

對損傷中毒外部原因的診斷04

檢查與醫(yī)學(xué)觀察的診斷05案例[病歷摘要]

患者因“體檢頭MRA發(fā)現(xiàn)頸動脈瘤”1天