短暫性腦缺血發(fā)作診療指南

短暫性腦缺血發(fā)作診療指南【概述】短暫性腦缺血發(fā)作(tentischemicck，TIA)為局部性缺血造成的短暫性腦或視網(wǎng)膜神經(jīng)功能缺陷，臨床表鐘至1小時(shí)可反復(fù)發(fā)作無任何急性梗死的證據(jù)發(fā)現(xiàn)TIA不是良l生疾病，它預(yù)示患者處于發(fā)生腦梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危險(xiǎn)中，應(yīng)予積極處理，以減少發(fā)生腦梗死的幾率。【臨床表現(xiàn)】TIA的臨床表現(xiàn)隨受累的血管不同而表現(xiàn)不同。(一)短暫性單眼盲短暫性單眼(transientmonocularblindnessor)又稱發(fā)作性黑矇，短暫的單眼失明是頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼動(dòng)脈缺血的特征性癥狀。(二)頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA側(cè)肢體或單肢的發(fā)作性輕癱最常見，通常以上肢和面部較重；主側(cè)半球的頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血可表現(xiàn)為失語、偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。(三)椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見癥狀有眩暈和共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、交叉性或雙側(cè)肢體癱瘓，或感覺障礙、皮質(zhì)性盲和視野缺損。另外，還可以出現(xiàn)猝倒癥?！驹\斷要點(diǎn)】(一)臨床診斷TIA患者就醫(yī)時(shí)多發(fā)作已過因此在對(duì)TIA患者作出臨床診斷之后，應(yīng)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)影障礙性疾病。(二)病因診斷1．血液成分包括血常規(guī)、血沉、凝血象、血生化等。有條件時(shí)可作抗磷脂抗體以及凝血前狀態(tài)(prothromboticstate)白C、白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶時(shí)間、血紅蛋白電泳、血清電泳和同型(半)胱氨酸[homocyst(e)ine]的測(cè)定。2作24時(shí)心電監(jiān)測(cè)，以了解心臟節(jié)律的變化，有條件時(shí)也可考慮作經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。3．供應(yīng)腦的大動(dòng)脈和腦動(dòng)脈檢查頸部多普勒超聲、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)。有條件和必要時(shí)可作磁共振血管造影(MRA)等，以及數(shù)字減影動(dòng)脈血管造影(DSA)檢查。4．血流動(dòng)力學(xué)變化主要是尋找可以導(dǎo)致腦血流量下降的因素，如低血壓、脫水、心臟功能差、大動(dòng)脈狹窄或阻塞導(dǎo)致其供血區(qū)的血流量下降等。(三)鑒別診斷TIA應(yīng)與可以導(dǎo)致短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)作的疾病相鑒別，如伴先兆的偏頭痛、部分性癲癇、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性損傷(如腫瘤、血管畸形、慢性硬膜下血腫、巨動(dòng)脈瘤等)、多發(fā)性硬化、迷路病變、代謝性疾病(如低血糖發(fā)作、高鈣血癥、低鈉血癥等)、心理障礙等；發(fā)作性黑矇應(yīng)與青光眼等眼科疾病相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)治療目的及原則TIA患者處于發(fā)生腦梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危險(xiǎn)中，應(yīng)予積極處理，以減少發(fā)生腦梗死的幾率。于TIA后發(fā)生腦梗死的幾率很高發(fā)作后第1個(gè)月為4％～8％，第1年為12％～13％，5年內(nèi)為24％9％。頻發(fā)性TIA(crescendoTIA)的定義為24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次或2次以上者，應(yīng)予急診處理。(二)TIA療1．一旦發(fā)生TIA之后，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，以制定TIA的治療策略。2．抗凝治療對(duì)頻發(fā)性TIA和正處于發(fā)作狀態(tài)的TIA可考慮抗凝治療。在排除禁忌證之后(如消化性潰瘍病史、出血傾向血壓高于180／100mmHg嚴(yán)重糖尿病和其他嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病、臨床不能除外腦出血者)，按具體情況可選用以下幾種方法：①肝素加華法林，肝素12500U入5糖生理鹽水或10％葡萄糖溶液1000ml中，緩慢靜脈滴注，維持24~-48小時(shí)，同時(shí)檢查靜脈凝血時(shí)間(試管法)，根據(jù)靜脈凝血時(shí)間調(diào)整滴速，使靜脈凝血時(shí)間維持在20--~30分鐘，或檢測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(APTT)在15倍之內(nèi)。在用肝素的第1天即選用一種口服抗凝藥物，如華法林4～6mg，同時(shí)檢查凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度，凝血酶原活動(dòng)度控制在20％30％之間，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(intlernationalnormalizedrati0，INR)控制在2．0～3．0左右，達(dá)到以上情況后，即停用肝素。②單獨(dú)口服華法林，首日劑量4～6mg，每天檢查凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度，維持凝血酶原活動(dòng)度在20％30％之間待穩(wěn)定后每周檢查1次凝血酶原活動(dòng)次04ml天21014低纖維蛋白原治療。3．抗血小板聚集劑腸溶阿司匹林50～150m／d、雙嘧達(dá)(又名潘生丁)成人預(yù)防劑量每日需達(dá)200mg，有條件者選擇氯吡格雷(clopidogrel)75mg，每日1次，亦可用鹽酸噻氯匹定(ticlopidine)，劑量為250mg／d。使用鹽酸噻氯匹定時(shí)，應(yīng)定期檢測(cè)血常規(guī)。4TIA病因危險(xiǎn)因素和合并癥的處理按具體發(fā)現(xiàn)分別給予相應(yīng)的處理。5．