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胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用概念微創(chuàng)外科(Minimallyinvasivesurgery,MIS):是指以最小的侵襲或損傷達到最佳的外科療效的一種新的外科技術(shù)。創(chuàng)新人才通常被定義為具有扎實的理論基礎(chǔ)、合理的能力結(jié)構(gòu)和健全的創(chuàng)新人格,能以創(chuàng)新思維打破常規(guī),創(chuàng)造新成果、新技術(shù)或新方法,推動社會進步發(fā)展的高素質(zhì)人才。我國著名學(xué)者黃楠森定義,創(chuàng)新人才最根本的品質(zhì)是具有自覺的創(chuàng)新意識、縝密的創(chuàng)新思維和堅強的創(chuàng)新能力[1]。俞國良教授也認為,創(chuàng)新人才主要具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新意識、創(chuàng)新思維和創(chuàng)新人格、創(chuàng)新能力和實踐能力三方面[2]。當(dāng)前,我國正處于建設(shè)創(chuàng)新型國家的關(guān)鍵時期,創(chuàng)新人才的培養(yǎng)是實施科學(xué)發(fā)展觀,建設(shè)創(chuàng)新型國家的重大戰(zhàn)略舉措。過去數(shù)百年,我國經(jīng)濟的落后在于科學(xué)技術(shù)的落后,而科學(xué)技術(shù)滯后的最根本原因在于創(chuàng)新型人才的缺乏。高等學(xué)校的根本任務(wù),在于培養(yǎng)適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展需要的專門人才和拔尖創(chuàng)新人才[3]。在創(chuàng)新人才的培養(yǎng)過程中,不應(yīng)該忽視心理健康教育的重要作用。美國心理學(xué)家特爾曼對800名男性成人進行30年追蹤研究發(fā)現(xiàn),800人中,成就最大的20%與成就最小的20%兩組之間最明顯的差異,不在創(chuàng)新能力和創(chuàng)新意識方面的差異,而是在心理素質(zhì)上差異。因此,創(chuàng)新人才的心理健康教育,應(yīng)該在創(chuàng)新人才的培養(yǎng)中占有一定的地位。一、國內(nèi)外對創(chuàng)新人才培養(yǎng)的研究現(xiàn)狀國外對創(chuàng)新人才的理解一般從創(chuàng)新人才的人格特質(zhì)、能力結(jié)構(gòu)等層面進行界定,他們大都強調(diào)人的個性全面發(fā)展的同時突出創(chuàng)新意識、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。世界主要發(fā)達國家對人才的創(chuàng)新意識、創(chuàng)新思維、創(chuàng)新精神、創(chuàng)新能力的重視已有一段歷史。20世紀(jì)40年代,美國創(chuàng)造學(xué)與創(chuàng)造工程之父AlexFaickneyOsborn[4]在其公司發(fā)起創(chuàng)新研討,并于1953年和帕內(nèi)斯教授在紐約州立大學(xué)布法羅學(xué)院創(chuàng)辦了世界上第一個創(chuàng)造學(xué)系。到了70年代,美國心理學(xué)家J?Guilford的《創(chuàng)造性才能》和《創(chuàng)造力與創(chuàng)新思維新論》兩本著作的問世使創(chuàng)造性人才研究成為一個熱門課題。麻省理工學(xué)院強調(diào)學(xué)生必須先打下牢固的科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)和人文知識基礎(chǔ),再培養(yǎng)創(chuàng)造性地發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力[5]。英國的大學(xué)有著自由教育的傳統(tǒng),其教育目標(biāo)是培養(yǎng)紳士與合格的社會成員。19世紀(jì),英國教育家JohnHenryNewmon曾說過,紳士就是學(xué)會思考、推理、比較、辨別和分析,情趣高雅,判斷力強,視野開闊的人[6]。英國的兩所古典大學(xué),牛津和劍橋深受紐曼大學(xué)理念的影響,“探測、挖掘和開發(fā)學(xué)生的潛在能力,激勵個人的創(chuàng)造性精神”被作為大學(xué)教育的指導(dǎo)思想,培養(yǎng)出一批又一批的高水平人才。至2001年,牛津大學(xué)就已經(jīng)為英國培養(yǎng)出40名諾貝爾獎獲得者、25位首相[7]。德國的大學(xué)人才培養(yǎng)受洪堡的“完人”與雅斯貝爾斯的“全人”教育理念影響,培養(yǎng)“完人”和“全人”成為其大學(xué)教育的目的,即培養(yǎng)個性和諧、全面發(fā)展的學(xué)術(shù)人才和高級專門人才。在中國,早在20世紀(jì)20年代,陶行知先生在《第一流教育家》一文中提出:“要培養(yǎng)具有創(chuàng)造精神的人”。但對這一問題的深入研究卻是20世紀(jì)90年代以后,江澤民同志在新西伯利亞科學(xué)城會見科技界人士時的講話發(fā)表以后才開始的。在對創(chuàng)新能力的培養(yǎng)方面形成了兩種主要觀點,一是以創(chuàng)造學(xué)家莊壽強提出的“知識層次模式理論”為代表,他認為知識分為三類,第一類是專業(yè)知識,第二類是與專業(yè)只是相關(guān)的知識,第三類是與專業(yè)知識相距較遠的知識[8];二是以殷石龍的創(chuàng)新主體基本知識結(jié)構(gòu)理論為代表,其主要觀點是知識結(jié)構(gòu)多層次論[9]。二、心理健康教育之于創(chuàng)新人才培養(yǎng)的重要性國內(nèi)諸多學(xué)者認為評判心理健康的兩個方面在于適應(yīng)環(huán)境與發(fā)展自我,其中發(fā)展自我更為重要,心理健康與否直接影響著自身的創(chuàng)造力。心理健康教育為創(chuàng)新能力的形成提供必要的認知、人格等心理條件,創(chuàng)新能力也是心理健康的一個重要表現(xiàn)與基本內(nèi)容。通過心理健康的學(xué)習(xí),能讓大學(xué)生擁有正確的人生觀、世界觀和價值觀,在創(chuàng)新過程中正確的對待挫折與困難。創(chuàng)新意識是創(chuàng)新過程中的起點,產(chǎn)生創(chuàng)新意識更是進行創(chuàng)新活動的前提。而心理健康的低下可能會抑制創(chuàng)新意識的形成。正如馬斯洛的需求層次理論,只有滿足了低層次的需求,才能繼續(xù)向高層次的需求努力,而低層次需求的缺乏也會成為實現(xiàn)高層次需求的障礙。心理健康教育還能促進創(chuàng)新思維的發(fā)展,由于心理健康教育靈活多樣,能夠啟發(fā)人從不同的方面觀察事物的發(fā)展?fàn)顟B(tài)以及分析他們之間的相互聯(lián)系,所以心理健康教育能提高人們思維的靈活性。心理健康教育更能有助于塑造創(chuàng)新人格。人格的形成既有先天遺傳因素,又有后天的環(huán)境、教育因素。而此時的非智力教育的心理健康教育就顯得尤為重要。心理健康教育能培養(yǎng)積極向上的心態(tài),增強自我情緒的調(diào)節(jié),保持樂觀的心態(tài),增加適應(yīng)環(huán)境的能力。1999年中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化教育改革、全面推進素質(zhì)教育的決定》中指出,以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和實踐能力為重點、造就四有新人的素質(zhì)教育中,要針對新形勢下青少年成長的特點,加強學(xué)生的心理健康教育,培養(yǎng)學(xué)生堅忍不拔的意志、艱苦奮斗的精神,增強適應(yīng)社會的能力[10~11]。所以,心理健康教育在創(chuàng)新人才培養(yǎng)中必不可少。三、心理健康教育的實施途徑我國心理健康教育只有近30年的歷史,存在著水平低、結(jié)構(gòu)不夠完善等弊端。大學(xué)生心理健康與否很大程度上取決于高校的心理健康教育工作,但由于認知上的偏差,許多高校都不重視心理健康教育的發(fā)展,導(dǎo)致我國心理健康教育的發(fā)展歷史不是很長。相比較而言,國外對大學(xué)生心理健康教育起步較早,已達到成熟階段,心理健康教育體制完善,對心理輔導(dǎo)人員的培訓(xùn)也非常的重視。盡管我國教育部曾下發(fā)許多文件,要求各高校重視大學(xué)生心理健康教育,但由于思想上的認識模糊不清,實踐方式上更是存在諸多偏差,導(dǎo)致心理健康教育只存有形式,應(yīng)付上面的工作。有些高校把心理健康教育與德育思想教育混為一談,在本質(zhì)上就存有很大的偏差。吳曉雷認為在心理健康教育中,過于重視調(diào)查、實驗等實證研究,忽視訪談、個案、作品分析等質(zhì)的研究,研究對象過于集中化,傾向于對新生,貧困生扎堆心理輔導(dǎo),理論與實踐研究聯(lián)系不夠[12~13]。針對以上問題,建議采取以下幾個方面的措施來促進我國高校心理健康教育的發(fā)展:(1)健全心理健康教育工作者資格認證制度只有具備心理學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)歷并已通過心理健康教育專業(yè)培訓(xùn),經(jīng)考核合格,并取得心理健康教育任職資格證書者才有資格被聘任為高校心理健康教育教師,目前這項工作還沒有受到廣泛重視。(2)理論與實踐的結(jié)合心理健康教育可以從系統(tǒng)的課堂講解,到具體實踐指導(dǎo)、組織一系列活動,達到理論與實踐相結(jié)合,幫助大學(xué)生正確的認識自我價值,克服自卑感,培養(yǎng)他們對創(chuàng)新活動的正確認知,激發(fā)他們對事物的興趣與欲望,樹立正確的價值觀,世界觀,穩(wěn)定創(chuàng)新目標(biāo),激活創(chuàng)新意識,激發(fā)創(chuàng)新欲望,從而樹立創(chuàng)新信念。(3)形式的多樣化在傳授心理課程時,可以讓學(xué)生與老師之間存在一定的互動環(huán)節(jié),不僅僅局限于老師講解,學(xué)生被動的聽取。可以學(xué)生講解,老師引導(dǎo),以討論的形式或者辯論賽的形式會更讓人們記住所學(xué)的知識。還可以通過心理短劇、情景模擬以及參加一些公益活動引起學(xué)生參與進來的興趣。通過形式多樣化的心理健康教育,可以使大學(xué)生產(chǎn)生深刻的心理體驗。(4)改變觀念,增強意識這是高校心理健康教育中最重要的一點。擺正心理健康教育在高校教育中的地位,明確心理健康教育工作是高校教育工作的不可或缺的組成部分。心理健康教育對于學(xué)生的全面發(fā)展有著不可或缺的作用。高校教育不僅僅是知識教育,高校的目的是培養(yǎng)出全面發(fā)展的創(chuàng)新型人才。心理健康教育不是高校教育的點綴品,而是必須品。陶行知曾說過:“健康是生活的出發(fā)點,也是教育的出發(fā)點?!蔽覀儗τ诮】档睦斫獠辉搩H局限于生理上的健康,而應(yīng)該是生理和心理共同完全安好的狀態(tài)[14]。心理健康教育在創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)中起到了舉足輕重的作用,我國的科技發(fā)展離不開創(chuàng)新人才,高校肩負著創(chuàng)新人才培養(yǎng)的神圣使命。因此,高校應(yīng)該改變觀念,增強心理健康教育的意識,開展多樣化的心理健康教育,理論與實踐相結(jié)合,從而達到培養(yǎng)創(chuàng)新人才的目的。[作文教學(xué)是語文教學(xué)的一個重要組成部分,近年來由于受到各種因素的干擾與影響,語文的作文教學(xué)與閱讀教學(xué)相比較而言,逐漸淡化,甚至淪落到可教可不教的地步,學(xué)生寫作水平顯著下降,不爭的事實說明初中語文作文教學(xué)亟待重視。初中作文教學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查語文教師是作文教學(xué)的組織者和實施者,在作文教學(xué)中起著重要的指導(dǎo)作用,一所學(xué)校和語文教師的作文教學(xué)思想與行為決定了作文教學(xué)的成敗。初中作文教學(xué)現(xiàn)狀到底怎樣?通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),初中作文教學(xué)的現(xiàn)狀主要存在著下面幾個問題:寫作隨意性比較大,計劃與實際寫作脫節(jié);寫作訓(xùn)練的針對性不強,作文習(xí)作沒有指向性的寫作要求的訓(xùn)練;作文指導(dǎo)缺乏系統(tǒng)性;作文講評備課粗糙,沒有對成功習(xí)作進行有效的鑒賞;作文批改評語點評不到位,學(xué)生無法從中獲得具體的收益和修改的方向;教師幾乎沒有要求學(xué)生根據(jù)點評要求進行再修改。改變作文教學(xué)現(xiàn)狀的對策完善作文考評機制在作文教學(xué)中,教師是組織者和指導(dǎo)者,發(fā)揮著主導(dǎo)作用,可是如果教師不能按照既定的計劃和要求去落實作文教學(xué)的話,那任何優(yōu)秀的作文教學(xué)方案都是紙上談兵,對學(xué)生沒有絲毫的幫助。因此,落實督查勝于空洞的、條條框框的要求。比如創(chuàng)新作文檢查的方法。引入新的作文教學(xué)督查方法,采用學(xué)生問卷調(diào)查的形式與學(xué)校常規(guī)“六認真”檢查相結(jié)合的辦法,增強作文考評的客觀性,不追求靜態(tài)的、紙質(zhì)的文字,更注重作文教學(xué)的過程,努力提高作文檢查的附加值――促進教師按照要求進行作文教學(xué),提高作文教學(xué)效率。又如更新作文檢查的內(nèi)容。常規(guī)作文檢查往往停留在作文篇數(shù)、是否批閱、批閱詳略等方面,檢查比較粗糙。為了促使教師提高作文教學(xué)效率,在作文檢查的內(nèi)容上應(yīng)有所調(diào)整,如作文目標(biāo)、作文指導(dǎo)、作文講評、作文修改等都應(yīng)該作為檢查的內(nèi)容,“逼”著老師去做好作文教學(xué)每一個環(huán)節(jié)的工作,這樣才能更好地起到督查的作用,提高作文教學(xué)效率。規(guī)范作文教學(xué)課程設(shè)置如今,很多學(xué)校已經(jīng)不設(shè)置連續(xù)的兩節(jié)語文課,這樣的課程設(shè)置不能不說是導(dǎo)致作文教學(xué)如此境遇的一個原因。這樣的課程設(shè)置使得作文教學(xué)已經(jīng)沒有了從指導(dǎo)到寫作或者從講評到修改的時間和空間保證,放到課后寫成的作文抄襲成分很大,不能真正提高或檢驗學(xué)生的寫作能力,學(xué)校在課程設(shè)置方面必須考慮這個因素,符合學(xué)科教學(xué)特點。革新觀念,搭建自由平臺《課程標(biāo)準(zhǔn)》明確指出:“評價要有利于促進每個學(xué)生的健康發(fā)展,要根據(jù)學(xué)生的個體差異和個性要求,采用生動活潑、靈活多樣的評價方法”。從這個角度來看,這就要求教師要抱著珍惜、寬容的態(tài)度,鼓勵學(xué)生充分展示自我,而不應(yīng)用死板單一的甚至是錯誤的作文評價標(biāo)準(zhǔn)把學(xué)生淹沒在寫作的條條框框之中。在作文教學(xué)中,教師要盡可能設(shè)置開放性的、生活化的作文題目,使學(xué)生能看到題目就能和自己的生活實際聯(lián)系起來,讓學(xué)生有話可說。鼓勵學(xué)生多寫“我”之事,多寫身邊事。生活是學(xué)生寫作的源泉。加強作文升格訓(xùn)練作文升格訓(xùn)練可以從立意、組材、構(gòu)思、表達、寫作技巧的運用等五個方面展開。下面是摘錄學(xué)生作文中的關(guān)于“媽媽見我受傷后”的一番描述,筆者對此引導(dǎo)學(xué)生從“語言表達之一――生動細致的描寫”這個角度展開作文升格訓(xùn)練,取得了比較好的效果。原文片斷如下:循聲趕來的媽媽見我這個樣子,二話不說,抱起我就往家里跑?;氐郊抑?,媽媽找出急救箱,一邊給我擦傷口包扎,一邊安慰我,等一切就緒之后,媽媽已是汗流浹背。最后她對我說:“其實傷在你身上,但卻疼在媽媽的心里啊!”原文片斷存在的問題是客觀的敘述較多,缺少生動細致的描寫。對此,筆者要求學(xué)生運用語言、動作、神態(tài)、心理等描寫,細致地展現(xiàn)當(dāng)時媽媽見“我”受傷后的焦急情態(tài)以及幫“我”包扎傷口時的那種細心與對“我”的疼愛之情。升格后的片斷如下:循聲趕來的媽媽見我這個樣子,二話不說,抱起我就往家里跑?;氐郊抑?,媽媽熟練地找來急救箱,將紗布、棉簽等東西一股腦兒倒了出來。接著媽媽把我那條受傷的腿輕輕地擱到她的大腿上,又小心翼翼地剪開膝蓋處的褲子幫我消毒擦藥。每次碰到創(chuàng)傷,我都會因為疼痛而緊張、抽搐,這時媽媽總是一只手牢牢地摁住那條傷腿的腳踝處,同時彎下身子不停地往我受傷的膝蓋處輕輕地吹氣,一邊還竭力安慰我說:“吹吹就不疼了,馬上就好了!”不知是媽媽的安慰還是那吹來的涼涼氣息,我果然不覺得疼了。等到擦完了藥,我才注意到媽媽的額頭已經(jīng)布滿細密的汗珠,剛才還緊蹙的眉頭終于舒展開了。我知道:媽媽那是心疼、著急所致,傷在我身,卻是疼在媽媽的心里??!如果在作文教學(xué)中,語文老師能夠有計劃地、有步驟地安排作文升格訓(xùn)練,相信學(xué)生的語文寫作水平一定會得到很大的提高。作文教學(xué)是一個系統(tǒng)工程,它貫穿學(xué)生語文學(xué)習(xí)的全過程。因此,在作文教學(xué)中需要學(xué)校提供有利于作文教學(xué)的強大保障,需要廣大的語文老師革新作文教學(xué)觀念,打造作文寫作的自由平臺,堅持不懈地引導(dǎo)學(xué)生進行作文升格訓(xùn)練,相信作文教學(xué)一定會煥發(fā)出特有的教學(xué)魅力。胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用胸腔鏡在普胸胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用課件2胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用課件3胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用課件4胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用課件5基本法則安全性根治性微創(chuàng)性基本法則安全性6VATS發(fā)展歷史——國際1910年:首次將膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用于胸腔探查(Jacobeus)1930s-1940s:松解胸膜黏連1950s:胸腔積液、膿胸、血胸(歐洲)1970s-1980s:胸膜疾病、外周肺活檢(北美)1973年:將纖維支氣管鏡應(yīng)用于胸腔檢查(Ben-Isaac)1991年:電視胸腔鏡,內(nèi)鏡器械VATS發(fā)展歷史——國際1910年:首次將膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用于胸7VATS發(fā)展歷史——國際1991年:自發(fā)性氣胸(Landrenau和Lewis)1993年:在美國德克薩斯州圣安東尼奧(SanAntonio)召開了首屆世界胸腔鏡外科學(xué)術(shù)研討會。胸腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速,幾乎擴展到所有胸部疾病,包括某些心血管疾病。肺葉切除術(shù)(Kirby)1997年:VATS冠狀動脈搭橋手術(shù)獲得成功。VATS發(fā)展歷史——國際1991年:自發(fā)性氣胸(Landre8VATS發(fā)展歷史——國內(nèi)92年:北醫(yī)大一院開展第一例VATS手術(shù)94年:在北京召開了第一屆全國胸腔鏡外科學(xué)術(shù)研討會,開展VATS手術(shù)不到100例。2006年:第八屆全國胸腔鏡學(xué)術(shù)會,全國手術(shù)總例數(shù)達到萬余例,幾十家醫(yī)院開展了百例以上VATS手術(shù)。江蘇省人民醫(yī)院:1997年首次開展VATS手術(shù),目前已經(jīng)完成近千例。VATS發(fā)展歷史——國內(nèi)92年:北醫(yī)大一院開展第一例VATS9優(yōu)勢術(shù)后疼痛明顯減輕:鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量和應(yīng)用時間減少;有效地咳嗽排痰,肺部并發(fā)癥減少。術(shù)后肺功能情況和活動能力均優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)(Nakata研究了胸腔鏡手術(shù)和常規(guī)開胸手術(shù)患者術(shù)后一周和二周肺功能情況,比較PaO2、SO2、FEV1和FVC等指標(biāo),發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組術(shù)后肺功能明顯優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù))。優(yōu)勢術(shù)后疼痛明顯減輕:鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量和應(yīng)用時間減少;有效10優(yōu)勢術(shù)后恢復(fù)時間短于常規(guī)開胸手術(shù)(Demmy、Curtis比較胸腔鏡組和常規(guī)開胸手術(shù)組術(shù)后恢復(fù)至術(shù)前活動能力的時間,胸腔鏡組為2.2個月,常規(guī)開胸手術(shù)組為3.6個月,兩者相比有明顯的統(tǒng)計學(xué)差別
)。優(yōu)勢術(shù)后恢復(fù)時間短于常規(guī)開胸手術(shù)(Demmy、Curti11PKPK12基本手術(shù)程序及器械全身麻醉(雙腔氣管插管)常規(guī)開胸器械胸腔鏡高分辨率電視監(jiān)視器胸腔鏡器械:Trucar套管,內(nèi)鏡持物鉗、剪及持針器,止血鉗,鈦夾、鎖扣夾,施夾器,電鉤等。特殊器械:Endo-GIA,Endo-TA,超聲刀,結(jié)扎術(shù)等。吸引器系統(tǒng)基本手術(shù)程序及器械全身麻醉(雙腔氣管插管)13麻醉全麻雙腔氣管插管:是術(shù)側(cè)肺萎陷、術(shù)野良好暴露的保證?;颊邭夤芷毣蛐海簡吻还芙?cè)插管,單肺通氣;單腔管氣管內(nèi)插管,術(shù)中麻醉師用手控制呼吸。單腔管氣管內(nèi)插管:患側(cè)人工氣胸。麻醉全麻14體位常用體位—側(cè)臥位、上肢抬高:最常用體位。為了使肋間隙增寬,便于胸腔鏡手術(shù)操作,術(shù)中可調(diào)解手術(shù)床呈“折刀位”。體位常用體位—側(cè)臥位、上肢抬高:最常用體位。為了使肋間隙增寬15胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用課件16體位斜臥位:縱隔腫瘤仰臥位:雙側(cè)肺大皰俯臥位:食管癌Semi-Fowler體位:手汗癥體位斜臥位:縱隔腫瘤17體位消毒鋪巾按開胸手術(shù)準(zhǔn)備,以便必要時中轉(zhuǎn)開胸。醫(yī)生、鏡頭、手術(shù)器械都應(yīng)對準(zhǔn)病灶。醫(yī)生、鏡頭、病變與屏幕互成一條直線。體位消毒鋪巾按開胸手術(shù)準(zhǔn)備,以便必要時中轉(zhuǎn)開胸。18胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用課件19適應(yīng)癥適應(yīng)癥20肺及胸膜病變氣胸(血氣胸):自發(fā)性或繼發(fā)性局限性/良性胸膜間皮瘤周圍型肺良性腫瘤切除術(shù)肺癌慢性阻塞性肺氣腫:肺減容術(shù)急性/亞急性膿胸乳糜胸:胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)胸膜活檢肺及胸膜病變氣胸(血氣胸):自發(fā)性或繼發(fā)性21食管病變賁門失弛緩癥:食管肌層切開術(shù)(Heller術(shù))食管囊腫切除術(shù)食管平滑肌瘤切除術(shù)食管切除術(shù)抗返流手術(shù)食管穿孔修補術(shù)食管病變賁門失弛緩癥:食管肌層切開術(shù)(Heller術(shù))22縱隔病變胸腺瘤切除術(shù)伴有重癥肌無力的全胸腺切除術(shù)良性畸胎瘤切除術(shù)支氣管囊腫/腸源性囊腫切除術(shù)后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)心包開窗術(shù)縱隔病變胸腺瘤切除術(shù)23其他胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù):手汗癥NUSS手術(shù):漏斗胸膈肌破裂修補術(shù)椎旁膿腫引流術(shù)胸椎融合術(shù)其他胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù):手汗癥24禁忌癥禁忌癥25中央型肺癌嚴(yán)重肺氣腫無順應(yīng)性肺深部的肺間質(zhì)腫塊嚴(yán)重的胸膜粘連、胸腔閉鎖肺門淋巴結(jié)鈣化惡性縱隔腫瘤有外侵的食管腫瘤等中央型肺癌26自發(fā)性氣胸和肺大皰自發(fā)性氣胸和肺大皰27適應(yīng)癥首次發(fā)作的氣胸,胸腔閉式引流后48h仍有漏氣或胸部CT、X線胸正側(cè)位像發(fā)現(xiàn)有肺大皰。雙側(cè)自發(fā)性氣胸。血氣胸。復(fù)發(fā)性氣胸。適應(yīng)癥28手術(shù)步驟在腋中線第六肋間做1.5cm切口,插入套管,經(jīng)套管插入胸腔鏡。肺萎陷后在胸腔鏡的引導(dǎo)下,分別在腋前線第三和腋后線第六肋間(或肩胛骨下角前緣)各做1.5cm切口,插入套管,并經(jīng)套管插入內(nèi)鏡操作器械,兩個孔的距離應(yīng)保持在10cm以上。手術(shù)步驟在腋中線第六肋間做1.5cm切口,插入套管,經(jīng)套29胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用課件30手術(shù)步驟胸腔鏡下全面檢查肺表面,肺大皰常位于上葉尖段和下葉背段,容易被發(fā)現(xiàn),如果沒發(fā)現(xiàn)肺大皰,可經(jīng)氣管插管讓病肺充氣,尋找漏氣的肺大皰。同時,需要仔細檢查葉間及下葉肺邊緣有無微小的肺大皰。手術(shù)步驟胸腔鏡下全面檢查肺表面,肺大皰常位于上葉尖段和31手術(shù)步驟
肺大皰切除:經(jīng)一個套管插入肺抓鉗夾住大皰,經(jīng)另一個套管插入內(nèi)鏡切割縫合器,在胸腔鏡監(jiān)視下,距大皰基底0.5cm~1.0cm的正常肺組織處切除肺大皰。有時需要2~3次切割縫合才能完成大皰切除。微小的肺大皰:結(jié)扎術(shù),電灼。手術(shù)步驟肺大皰切除:經(jīng)一個套管插入肺抓鉗夾住大皰,經(jīng)另32胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用課件33手術(shù)步驟胸膜粘連固定:①胸膜機械性磨擦。②無菌滑石粉胸膜固定。③壁層胸膜剝脫。檢查無漏氣后置管、關(guān)胸。手術(shù)步驟胸膜粘連固定:34肺楔形切除術(shù)肺楔形切除術(shù)35適應(yīng)癥周圍型肺良性腫瘤性質(zhì)未定的肺結(jié)節(jié)病變孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤心肺功能儲備差,不能耐受開胸手術(shù)的T1N0M0周圍型非小細胞肺癌適應(yīng)癥周圍型肺良性腫瘤36VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用對于位于肺周邊經(jīng)細胞學(xué)和纖支鏡檢查未能確診的病例適宜行VATS檢查。>1cm的病變可術(shù)中直接觀察、器械或手直接觸摸定位;<1cm的病變最好術(shù)前行CT引導(dǎo)下的細針穿刺定位、注射亞甲藍、置入導(dǎo)引鋼絲或鈦夾。VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用對于位于肺周邊經(jīng)細胞學(xué)和纖支鏡檢37胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用課件38肺葉切除術(shù)肺葉切除術(shù)39適應(yīng)癥非小細胞肺癌:周圍型(<8cm);部分中央型(≤2cm且與葉支氣管無關(guān))。良性病變:炎性假瘤,肺囊腫,結(jié)核球,肺隔離癥,硬化性血管瘤等。肺內(nèi)淋巴瘤適應(yīng)癥非小細胞肺癌:周圍型(<8cm);部分中央型(≤2cm40禁忌癥周圍型肺癌(腫塊直徑>8cm?);中央型肺癌(>2cm且與葉支氣管有關(guān))淋巴結(jié)與血管致密粘連肺與胸壁廣泛致密粘連不能耐受單肺通氣者禁忌癥周圍型肺癌(腫塊直徑>8cm?);中央型肺癌(>2c41手術(shù)方法手術(shù)切口1、置鏡孔:第7或第8肋間腋中線,1.5cm2、主操作切口:腋前線與鎖骨中線之間,4cm上肺葉:第3或4肋間下肺葉:第5肋間右中肺葉:第4肋間3、副操作孔:肩胛下角線,2cm手術(shù)方法手術(shù)切口42胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用課件43手術(shù)方法血管、支氣管、肺裂的處理肺裂完全:首先處理肺靜脈,支氣管、肺動脈順序不限肺裂不完全:首先處理肺靜脈,再先后處理支氣管、肺動脈,最后處理肺裂
手術(shù)方法血管、支氣管、肺裂的處理44肺癌手術(shù)根治標(biāo)準(zhǔn)--2005年國際肺癌學(xué)會(IASLC)切除3組以上的肺內(nèi)或肺門淋巴結(jié)外還至少切除來源于縱隔的3組淋巴結(jié):1.右上、中葉肺癌—隆突下淋巴結(jié)和上縱隔中的至少兩組淋巴結(jié)2.右下葉肺癌—氣管支氣管、隆突下淋巴結(jié)和下肺韌帶淋巴結(jié)(或食管旁淋巴結(jié))3.左上葉肺癌—主動脈弓下、隆突下和前縱隔淋巴結(jié)4.左下葉肺癌—隆突下、食管旁和下肺韌帶淋巴結(jié)肺癌手術(shù)根治標(biāo)準(zhǔn)--2005年國際肺癌學(xué)會(IASLC)切除45NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南(中國版),2008年完全性切除1.所有切緣組織為陰性。2.系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃必須包括6組淋巴結(jié),其中3組為肺內(nèi)(葉、葉間或段)和肺門淋巴結(jié),3組包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)。3.切除的淋巴結(jié)或肺葉邊緣淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯。4.最高淋巴結(jié)必須切除,鏡下陰性。NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南(中國版),2008年完全性46系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)與縱隔淋巴結(jié)采樣作用仍有爭議美國外科醫(yī)師協(xié)會腫瘤組(ACOSOG)(2006):多中心前瞻性隨機研究N0或N1的NSCLC患者在肺葉切除術(shù)中接受縱隔淋巴結(jié)采樣和系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),評估后者是否在生存期上優(yōu)于前者系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)與縱隔淋巴結(jié)采樣作用仍有爭議47全鏡下肺葉切除的安全性McKenna(2005):圍手術(shù)期死亡率為0.8%,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.3%,均低于文獻報道常規(guī)開胸手術(shù)的發(fā)生率Ohtsuka等(2004):胸腔鏡手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9%,遠低于常規(guī)開胸手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥50%的發(fā)生率全鏡下肺葉切除的安全性McKenna(2005):圍手術(shù)期死48全鏡下肺葉切除的可靠性何健行等(2006):胸腔鏡手術(shù)平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)13.41個,與常規(guī)切口開胸清掃淋巴結(jié)數(shù)對比,差異無顯著性
Roviaro等、Solaini等(2004):VATS+淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年生存率、總生存期及局部復(fù)發(fā)情況與常規(guī)開胸組無顯著差異Demmy等(2004):VATS能改善老年患者及高?;颊叱鲈汉蟮纳婺芰θR下肺葉切除的可靠性何健行等(2006):胸腔鏡手術(shù)平均每49縱隔腫瘤切除術(shù)縱隔腫瘤切除術(shù)50適應(yīng)癥絕大多數(shù)后縱隔為良性、可以經(jīng)VATS切除,尤其圓形、卵圓形腫瘤,直徑<5.0cm。囊性中縱隔腫瘤(包括氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫)是VATS手術(shù)很好的適應(yīng)癥。部分前縱隔腫瘤為良性,可經(jīng)VATS切除;若為惡性,可經(jīng)VATS進行活檢明確診斷。適應(yīng)癥絕大多數(shù)后縱隔為良性、可以經(jīng)VATS切除,尤其圓形、卵51
胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用課件52胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用課件53食管癌根治術(shù)食管癌根治術(shù)54食管癌常用手術(shù)方式開胸手術(shù)(TTE)經(jīng)膈裂孔食管切除術(shù)(THE)內(nèi)鏡下食管粘膜切除(EMR)縱隔鏡手術(shù)胸腔鏡手術(shù)(VATS)食管癌常用手術(shù)方式開胸手術(shù)(TTE)55優(yōu)勢VATS食管癌手術(shù)開胸食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大出血多創(chuàng)傷小心肺干擾輕優(yōu)勢VATS食管癌手術(shù)開胸食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大創(chuàng)傷小56適應(yīng)癥未侵犯食管全層的早期食管癌腫瘤已侵犯食管全層,但影像學(xué)檢查腫瘤無明顯外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。腫瘤小于5cm適應(yīng)癥未侵犯食管全層的早期食管癌57禁忌癥同常規(guī)開胸手術(shù)胸腔廣泛致密粘連術(shù)側(cè)單肺隔離困難禁忌癥同常規(guī)開胸手術(shù)58手術(shù)步驟左側(cè)臥位胸部5個1厘米長小切口:右腋后線第6肋間進胸腔鏡,腋后線第8肋間,腋中線第5肋間進操作器械,鎖骨中線第4肋間牽拉肺,腋前線第3肋間牽拉食管、吸引食管游離、套帶、牽引,切斷
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