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第11頁方法步驟2、經(jīng)過訪談、現(xiàn)場考查確認(rèn)事實第12頁方法步驟3、分析判斷事實天候設(shè)備判斷

速度勞保用具訓(xùn)練照明分心、干擾第13頁方法步驟4、確定事故關(guān)鍵原因關(guān)鍵原因第14頁方法步驟5、Why-tree分析頂上事件列舉所見事證頭腦風(fēng)暴（假設(shè)）核實真假Why，找出可能原因直接原因人為原因管理原因重復(fù)步驟，分析下一個原因第15頁方法步驟6、提出整改和預(yù)防行動，調(diào)查結(jié)果存檔并傳達(dá)交流，跟蹤執(zhí)行情況。PDCA，連續(xù)改進(jìn)第16頁內(nèi)容：1.為何要對事故事件進(jìn)行分析2.Why-tree介紹3.Why-tree分析方法4.舉例說明怎樣應(yīng)用Why-tree第17頁摔斷腿地上有油法蘭泄漏不會鎖螺栓不全沒檢驗新員工沒培訓(xùn)沒有要求有要

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