1例晚期下咽惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)頸動(dòng)脈破裂出血病人的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策

1例晚期下咽惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)頸動(dòng)脈破裂出血病人的護(hù)理

難點(diǎn)及對(duì)策案例介紹病人楊某某，男，45歲，因“反復(fù)頸部腫脹疼痛不適2+月，加重伴氣緊1+天"急診入院。病人有糖尿病史10+年，既往口服二甲雙胭控制血糖，3+月前改為阿卡波糖。2年前在全麻下行梨狀窩癌切除術(shù)，術(shù)后行放、化療治療。術(shù)后4個(gè)月復(fù)診示腫瘤復(fù)發(fā)，隨后行喉全切除術(shù)，術(shù)后免疫治療2個(gè)周期，并于入院前1個(gè)月結(jié)束。入院診斷：頸部膿腫，全喉切除術(shù)后，糖尿病，下咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)。查體：體溫36.2寸，心率82次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓108/68mmHgo病人口唇、面色紅潤(rùn)，頸部可見氣管造痿口周圍皮膚紅腫，皮溫高，壓痛明顯，可捫及波動(dòng)感。完善術(shù)前檢查后，在全麻下行頸部膿腫切開引流+頸部腫瘤切取活檢術(shù)。術(shù)中見膿腔內(nèi)大量膿性分泌物及腫瘤壞死物。術(shù)后第5天病人用力咳嗽后頸部氣管疫口周圍涌出大量鮮血，家屬呼救，責(zé)任護(hù)士立即趕到病床，予以緊急手指頸部壓迫止血，同時(shí)呼叫醫(yī)生及協(xié)同搶救。隨即吸出氣道內(nèi)血性液，安置帶氣囊氣管套管，球囊輔助呼吸。測(cè)得病人血壓為50/22niniHg,病人四肢冰涼，口唇、面色蒼白，小便失禁，意識(shí)喪失，對(duì)光反射遲鈍。建立靜脈雙通道，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，遵醫(yī)囑予腎上腺素lmg+0.9%NS50mL予1mL靜脈推注后以2mL/h靜脈泵入。急查血常規(guī)，合血。經(jīng)積極搶救后病人意識(shí)恢復(fù)，復(fù)測(cè)血壓n4/49mmHg,雙側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，氣管造瘦口周圍有少量滲血，出血總量約1500mL,予以紗布繃帶加壓包扎止血，隨后送入手術(shù)室行探查止血術(shù)，術(shù)中于右頸總動(dòng)脈見一約0.6cmX0.2cm破損，局部管壁缺血發(fā)黑，予以雙結(jié)扎右頸總動(dòng)脈，取出部分腫瘤送檢，術(shù)后病人病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房，術(shù)后病人無(wú)四肢肢體癱瘓等癥狀，順利出院。護(hù)理重點(diǎn)重點(diǎn)1迅速采取壓迫止血、抗休克處理護(hù)理措施：.局部壓迫止血。發(fā)現(xiàn)出血迅速協(xié)助病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，用拇指著力按壓頸總動(dòng)脈止血。按壓方法：迅速找準(zhǔn)出血位置，摸到動(dòng)脈搏動(dòng)，用單手拇指或四指并攏緊緊壓住動(dòng)脈破裂近心臟端1?2cm處將頸動(dòng)脈壓向頸椎的方向止血，也可以用雙手同時(shí)分別壓迫頸動(dòng)脈的上下兩端（不能同時(shí)壓迫雙側(cè)頸總動(dòng)脈,以免造成腦缺血壞死）。注意壓迫時(shí)間不宜過(guò)久，以免引起頸動(dòng)脈化學(xué)感受器反應(yīng)而出現(xiàn)生命危險(xiǎn)；同時(shí)在搶救過(guò)程中做好職業(yè)防護(hù)，戴手套及防護(hù)面屏等。.立即呼救。大聲呼叫同事攜帶搶救物資到床旁搶救，必要時(shí)請(qǐng)旁邊的家屬或同病房的病人/家屬協(xié)助呼救，切勿自行離開病人去呼救。.采取休克體位。幫助病人采取頭低腳高位讓下肢血液迅速回流，優(yōu)先保證心腦供血。.補(bǔ)充有效循環(huán)血容量。立即建立靜脈雙或三通道，以保證快速補(bǔ)液，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量。.監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，嚴(yán)密觀察病人的面色、意識(shí)、四肢活動(dòng)度情況，保持血壓穩(wěn)定，減輕腦、心、腎的損害。.協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步采用頸部敷料加壓包扎止血，并結(jié)合手指局部壓迫法。.急查血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、血型，合血、備血，做好輸血及手術(shù)探查止血準(zhǔn)備。重點(diǎn)2保持呼吸道通暢，預(yù)防血液流入氣道內(nèi)導(dǎo)致窒息護(hù)理措施：.迅速清除口腔、鼻腔、氣道內(nèi)的血性分泌物，保持下呼吸道通暢。.迅速更換帶氣囊的氣管套管，予以氣囊注氣，防止血液流入下呼吸道。.連接吸氧裝置，予以球囊輔助呼吸。.監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度的變化。.適時(shí)呼喊病人，有意識(shí)的病人囑咐保持清醒，別恐懼，自主呼吸。重點(diǎn)3維持良好的搶救環(huán)境，保證搶救有序進(jìn)行護(hù)理措施：.責(zé)任護(hù)士主動(dòng)安撫家屬，引導(dǎo)其暫時(shí)離開病床。.搶救過(guò)程中注意清理病房其他人員，使用床旁隔簾或屏風(fēng)遮擋，避免出現(xiàn)圍觀現(xiàn)象。.協(xié)助陪護(hù)或家屬聯(lián)系病人至親，告知病人病情，取得治療配合。.高年資護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助醫(yī)生做好家屬的溝通工作，完善手術(shù)探查止血的相關(guān)手續(xù)簽字。.及時(shí)完成搶救記錄，保持醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容一致，做好班班交接工作，保證搶救工作有序進(jìn)行。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與啟示頸動(dòng)脈破裂大出血是晚期咽喉部惡性腫瘤病人術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病快，死亡率高，止血搶救不及時(shí)則病人立即死亡。與頸動(dòng)脈破裂相關(guān)的因素有術(shù)前放療、感染、皮瓣壞死、咽櫻以及手術(shù)過(guò)程中破壞動(dòng)脈外膜。頸動(dòng)脈破裂還與腫瘤的侵犯情況和手術(shù)使用的材料對(duì)血管的壓迫等有一定關(guān)系。病人突然頸動(dòng)脈破裂大出血時(shí)，第一現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)中正確、徹底、有效地局部止血，保持氣道通暢與補(bǔ)液是搶救成功的關(guān)鍵。手指壓迫止血法是頭頸部大出血緊急有效的暫時(shí)性止血方法。有必要加強(qiáng)日常應(yīng)急培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員人人掌握其操作要領(lǐng)。在臨床工作中對(duì)可疑大出血的病人做好班班交接，嚴(yán)密觀察病人頸部情況及生命體征變化，隨時(shí)做好出血搶救的準(zhǔn)備。床旁常規(guī)備好吸氧、吸痰裝置，床旁或治療室應(yīng)準(zhǔn)備好出血急救專用包，放在固定位置且方便拿取。急救包內(nèi)物品包括帶氣囊氣管套管、空針、手套、紗布、繃帶、血管鉗、防護(hù)面屏等。固定治療車上備齊補(bǔ)液擴(kuò)容液體、止血藥物等輸液用物。保證病人日常至少有1條靜脈通道有效，20G及以上留置針為宜；佩戴好氣管套管，以帶氣囊氣管套管為宜。出血是一種惡性刺激，尤其是對(duì)家屬來(lái)說(shuō)。因此，在病人住院期間，