新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別培訓(xùn)課件

新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20231新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/20231肝血管瘤肝內(nèi)最常見的良性腫瘤樣病變，多無臨床癥狀CT平掃稍低密度，中央可能出現(xiàn)粗大鈣化或瘢痕MR平掃T2WI顯著高信號，稱“燈泡征”增強(qiáng)掃描呈“快（慢）進(jìn)慢出”表現(xiàn)，早期周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（接近同層大血管），隨著時間推移呈向心性填充新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20232肝血管瘤肝內(nèi)最常見的良性腫瘤樣病變，多無臨床癥狀新版膽管細(xì)胞新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20233新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/20233肝細(xì)胞性肝癌與慢性乙型或丙型肝炎、酒精濫用相關(guān)，特別是已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化者，50%~90%肝細(xì)胞癌合并肝硬化，30%~50%肝硬化合并肝細(xì)胞癌60%-90%肝細(xì)胞癌AFP呈陽性分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型平掃密度信號無特異性，腫塊呈膨脹性生長，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”，可見假包膜新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20234肝細(xì)胞性肝癌與慢性乙型或丙型肝炎、酒精濫用相關(guān)，特別是已經(jīng)出病例1：患者女，69歲

反復(fù)右上腹疼痛、面黃半年余，時有后背部疼痛，無發(fā)熱、嘔吐脂肪肝、膽總管下段結(jié)石白細(xì)胞計數(shù)4.31×10∧9/L，直接膽紅素10.2umol/L腫瘤指標(biāo)未查

新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20235病例1：患者女，69歲新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20236新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/20236新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20237新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/20237新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20238新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/20238新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/20239新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/20239新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202310新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202310病例2：患者男，68歲

反復(fù)上腹痛11年，發(fā)熱7天2003-09-23行膽囊切除+肝左外葉切除+膽道探查術(shù)2013-03-15行ERCP+取石術(shù)+鼻膽管置入術(shù)7天前發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫40.6℃CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml白細(xì)胞計數(shù)390000×10∧9/L

新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202311病例2：患者男，68歲新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202312新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202312新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202313新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202313新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202314新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202314病例3：患者女，39歲

體檢發(fā)現(xiàn)肝占位20天一個月前體檢發(fā)現(xiàn)CA199升高無發(fā)熱、食欲減退及皮膚鞏膜黃染白細(xì)胞計數(shù)19.66×10∧9/LCA199：136.38U/ml，直接膽紅素10.2umol/L

新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202315病例3：患者女，39歲新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202316新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202316新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202317新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202317新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202318新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29/202318病例1：肝左外葉膽管癌

病例2：肝右后葉上段膿腫病例3：肝右前葉（近肝門部）膽管癌新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202319病例1：肝左外葉膽管癌新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29肝內(nèi)膽管癌及肝膿腫的影像診斷及聯(lián)系新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202320肝內(nèi)膽管癌及肝膿腫的影像診斷及聯(lián)系新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像肝內(nèi)膽管癌原發(fā)性肝癌按組織學(xué)分類分為：肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌原發(fā)性膽管細(xì)胞癌即肝內(nèi)膽管癌，根據(jù)其發(fā)生部位分為末梢型肝內(nèi)膽管癌肝門部膽管癌新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202321肝內(nèi)膽管癌原發(fā)性肝癌按組織學(xué)分類分為：新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫病因尚不十分明了：膽道結(jié)石膽道感染重要因素膽汁淤積長期引流不暢的膽管：有惡變傾向膽鹽的細(xì)菌降解產(chǎn)物：可能相關(guān)肝內(nèi)膽管癌病因新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202322病因尚不十分明了：肝內(nèi)膽管癌病因新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒肝內(nèi)膽管癌的病理特點、形態(tài)學(xué)分型病理學(xué)特點：組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質(zhì)，比肝細(xì)胞癌硬肝內(nèi)膽管癌形態(tài)學(xué)分型：腫塊型管周浸潤型管內(nèi)生長型腫塊并管周浸潤型(混合型)新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202323肝內(nèi)膽管癌的病理特點、形態(tài)學(xué)分型病理學(xué)特點：新版膽管細(xì)胞癌和各形態(tài)類型肝內(nèi)膽管癌的CT表現(xiàn)新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202324各形態(tài)類型肝內(nèi)膽管癌的CT表現(xiàn)新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別腫塊型多位于肝臟外周，臨近小膽管可不擴(kuò)張，肝葉萎縮，肝包膜牽拉、凹陷平掃：類圓形或分葉狀低密度腫塊，邊緣模糊，周圍常見衛(wèi)星灶增強(qiáng)掃描：動脈期：周圍輕中度“花瓣樣”強(qiáng)化，中心無強(qiáng)化或呈分隔狀、斑片狀輕度強(qiáng)化延遲期：持續(xù)性強(qiáng)化新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202325腫塊型多位于肝臟外周，臨近小膽管可不擴(kuò)張，肝葉萎縮，肝包膜牽管周浸潤型沿膽管樹走行、內(nèi)無管腔結(jié)構(gòu)的樹枝狀軟組織腫塊；邊緣不清，遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張增強(qiáng)掃描特點：延遲強(qiáng)化門靜脈侵犯：血管狹窄變細(xì)或消失新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202326管周浸潤型沿膽管樹走行、內(nèi)無管腔結(jié)構(gòu)的樹枝狀軟組織腫塊；邊緣管內(nèi)生長型肝段或肝葉膽管擴(kuò)張，伴有或不伴有可見的管內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)膽管囊樣擴(kuò)張（部分腫瘤分泌大量黏液）擴(kuò)張膽管密度較高（腫瘤鑄型、彌漫播散）增強(qiáng)掃描：膽管無延遲強(qiáng)化特點（該型腫瘤缺乏纖維組織）新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202327管內(nèi)生長型肝段或肝葉膽管擴(kuò)張，伴有或不伴有可見的管內(nèi)乳頭狀結(jié)腫塊并管周浸潤型兼具腫塊型和管周浸潤型兩者的CT特點伴有瘤周膽管擴(kuò)張的結(jié)節(jié)狀腫塊沿周圍膽管浸潤生長，常侵犯大血管和膽管可擴(kuò)散至肝門部增強(qiáng)掃描：擴(kuò)張的膽管壁增厚，有助于明確腫瘤的侵犯范圍新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202328腫塊并管周浸潤型兼具腫塊型和管周浸潤型兩者的CT特點新版膽肝內(nèi)膽管癌的MRI表現(xiàn)形態(tài)：邊緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)或腫塊T1WI：低信號，中央纖維瘢痕信號更低T2WI：不均勻稍高信號，“蟹足樣”，中央纖維瘢痕低信號部分病灶可見血管包埋，病灶遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，甚至形成呈“膽汁湖”（膽汁回流受阻）DWI：混雜稍高信號為主；中央等低信號，散在條片狀稍高信號，外周“殘堤樣”高信號MRCP：局限性末梢肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，梗阻端可見軟組織影新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202329肝內(nèi)膽管癌的MRI表現(xiàn)形態(tài)：邊緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)或腫塊新版膽管細(xì)肝內(nèi)膽管癌的MRI增強(qiáng)表現(xiàn)動脈早期：輕度不全邊緣強(qiáng)化，成“花瓣樣”動脈晚期及門脈期：進(jìn)行性不均勻強(qiáng)化延遲期：中心區(qū)不完全強(qiáng)化病理學(xué)基礎(chǔ)：大量腫瘤細(xì)胞存在于腫塊周圍，纖維基質(zhì)和壞死位于腫塊中心新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202330肝內(nèi)膽管癌的MRI增強(qiáng)表現(xiàn)動脈早期：輕度不全邊緣強(qiáng)化，成“花肝內(nèi)膽管癌的MRI特點

DWI優(yōu)勢：其高信號部分與病灶增強(qiáng)后延遲期強(qiáng)化的部位與大致相符原因：膽管癌具有細(xì)胞體積大、豐富密集的纖維間質(zhì)成分，其腫瘤中心部位硬化明顯，細(xì)胞密度低而周邊部位癌細(xì)胞增殖活躍MRCP優(yōu)勢：膽管擴(kuò)張定位、顯示軟組織腫塊范圍、膽管壁浸潤程度新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202331肝內(nèi)膽管癌的MRI特點DWI優(yōu)勢：其高信號部分與病灶增強(qiáng)后肝膿腫的病理基礎(chǔ)分為：細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫多繼發(fā)于全身其它部位的化膿性感染：經(jīng)血行或膽道感染周圍鄰近器官直接蔓延早期：不典型肝膿腫晚期：典型肝膿腫新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202332肝膿腫的病理基礎(chǔ)分為：細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫新版膽管細(xì)胞肝膿腫的CT征象平掃：斑片影、結(jié)節(jié)影、團(tuán)塊影邊界模糊密度均勻或不均勻新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202333肝膿腫的CT征象平掃：新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別7/29肝膿腫的CT動態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式分為三型：①中央完全強(qiáng)化②中央不完全強(qiáng)化，分為兩型:a.中央小范圍不強(qiáng)化b.間隔花簇樣、蜂窩狀強(qiáng)化（特征性早期征象）③中央不強(qiáng)化：中央低密度，周圍環(huán)形強(qiáng)化，即環(huán)征由膿腫周圍水腫帶、膿腫壁的炎癥充血帶和纖維肉芽組織和形成單環(huán)、雙環(huán)、三環(huán)（典型肝膿腫）新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202334肝膿腫的CT動態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式分為三型：新版膽管細(xì)胞癌和動脈期肝段短暫強(qiáng)化是肝膿腫的重要征象：動脈期：楔形肝段強(qiáng)化，短暫一過性原因：a.門靜脈炎癥導(dǎo)致門脈血流減少，肝動脈代償性增加b.肝膿腫在形成過程中出現(xiàn)動脈門脈異常交通，致動脈血流增加新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202335動脈期肝段短暫強(qiáng)化是肝膿腫的重要征象：動脈期：楔形肝段強(qiáng)化，暈征及邊緣逐漸強(qiáng)化征是肝膿腫特征性表現(xiàn)：邊緣：周圍充血水腫形成的環(huán)征增強(qiáng)后：膿腫邊緣與肝實質(zhì)呈等密度分界不清整個病灶較增強(qiáng)前有縮小趨勢新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202336暈征及邊緣逐漸強(qiáng)化征是肝膿腫特征性表現(xiàn)：邊緣：周圍充血水腫形肝膿腫的MRI表現(xiàn)典型肝膿腫：T1WI：片狀、團(tuán)塊狀低信號T2WI：混雜高信號影，中央信號更高，邊緣尚清增強(qiáng)后：膿腫壁呈“環(huán)靶征”（特征性表現(xiàn)）“雙環(huán)”代表膿腫壁周圍有水腫帶的存在“三環(huán)”表明膿腫壁的兩層構(gòu)成：中環(huán)為纖維肉芽組織，強(qiáng)化最明顯內(nèi)環(huán)由炎癥組織構(gòu)成中心液化壞死區(qū)不強(qiáng)化新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202337肝膿腫的MRI表現(xiàn)典型肝膿腫：新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別肝膿腫的MRI表現(xiàn)不典型肝膿腫：T1WI：團(tuán)片狀低信號T2WI：混雜高信號，呈多房、多分隔a.蜂窩狀膿腫見于肝膿腫形成初期，若多個小膿腫聚集則形成“簇狀征”b.“周邊小囊征”較大膿腫周邊多發(fā)小膿腫(較大病灶內(nèi)液化程度不一)c.“蜘蛛征”：分隔較薄，呈放射狀分布新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202338肝膿腫的MRI表現(xiàn)不典型肝膿腫：新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒肝膿腫的MRI增強(qiáng)表現(xiàn)邊緣和內(nèi)部分隔有明顯強(qiáng)化延遲強(qiáng)化：原因：膿壁、間隔有少量纖維肉芽組織或與炎癥充血的殘存肝組織混合存在，肝組織仍存活未液化壞死，延遲掃描造影劑緩慢外滲致水腫帶強(qiáng)化

新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202339肝膿腫的MRI增強(qiáng)表現(xiàn)邊緣和內(nèi)部分隔有明顯強(qiáng)化新版膽管細(xì)胞癌肝膿腫的MRI增強(qiáng)表現(xiàn)肝段強(qiáng)化征：相應(yīng)肝段可以出現(xiàn)局部或大片狀強(qiáng)化，動脈期明顯，延遲期呈等高信號抗炎后：強(qiáng)化效果下降或消失具有特征性，對肝膿腫尤其不典型肝膿腫的診斷有重要價值新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202340肝膿腫的MRI增強(qiáng)表現(xiàn)肝段強(qiáng)化征：相應(yīng)肝段可以出現(xiàn)局部或大片肝膿腫DWI的信號特點與膿腫形成的分期有關(guān)，由膿腔成分所決定膿腔成分：含細(xì)菌、炎性細(xì)胞、黏蛋白、細(xì)胞碎組織原因：黏稠酸性液體限制了水分子的擴(kuò)散，同時水與大分子的結(jié)合也限制了其擴(kuò)散故而：其ADC值低于肝內(nèi)其他良性占位性病變，DWI信號相對較高新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202341肝膿腫DWI的信號特點與膿腫形成的分期有關(guān)，由膿腔成分所決定肝膿腫DWI的信號特點膿腫形成早期：未完全液化區(qū)，DWI為等高信號膿腫成熟期：膿腫中心液化徹底，DWI為高亮信號新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202342肝膿腫DWI的信號特點膿腫形成早期：新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影肝內(nèi)膽管癌和肝膿腫的聯(lián)系

肝內(nèi)膽管癌和肝膿腫同時發(fā)生在同一患者存在三種情況：一、依存關(guān)系二、合并關(guān)系三、無任何關(guān)系新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202343肝內(nèi)膽管癌和肝膿腫的聯(lián)系

肝內(nèi)膽管癌和肝膿腫同時發(fā)生在同一患依從關(guān)系肝膿腫與膽管癌間存在著明顯的依從性：某一肝葉或肝段發(fā)生膽管癌時，導(dǎo)致其周圍或遠(yuǎn)側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致該同一肝葉或肝段的肝內(nèi)膽管源性肝膿腫新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202344依從關(guān)系肝膿腫與膽管癌間存在著明顯的依從性：新版膽管細(xì)胞癌和合并關(guān)系同時存在，且發(fā)生在同一病灶，即肝內(nèi)膽管癌合并感染a.某一肝葉或肝段發(fā)生膽管癌時，由于膽道梗阻，而導(dǎo)致的肝內(nèi)膽管源性感染恰好發(fā)生在腫瘤病灶內(nèi)（依存關(guān)系的特殊表現(xiàn)）b.長期感染導(dǎo)致的慢性肝膿腫，局部癌變成為肝內(nèi)膽管癌新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202345合并關(guān)系同時存在，且發(fā)生在同一病灶，即肝內(nèi)膽管癌合并感染新版無關(guān)系無明確關(guān)系的征像，即能夠說明膽管癌不是肝膿腫發(fā)生的原因，肝膿腫的發(fā)生與肝內(nèi)膽管癌的存在無必然聯(lián)系肝膿腫的發(fā)生由于血源性或其它如膽管結(jié)石引起的膽源性膿腫新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202346無關(guān)系無明確關(guān)系的征像，即能夠說明膽管癌不是肝膿腫發(fā)生的原因鑒別診斷(動態(tài)強(qiáng)化掃描)肝內(nèi)膽管癌特征性表現(xiàn)：不均勻輕微強(qiáng)化環(huán)狀花瓣樣強(qiáng)化或斑片狀、分隔狀延遲強(qiáng)化常伴周圍膽管擴(kuò)張、相應(yīng)肝葉段萎縮或肝輪廓凹陷新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202347鑒別診斷(動態(tài)強(qiáng)化掃描)肝內(nèi)膽管癌特征性表現(xiàn)：新版膽管細(xì)胞癌鑒別診斷(動態(tài)強(qiáng)化掃描)肝膿腫特征性的表現(xiàn)：多環(huán)狀、蜂窩狀、花簇狀強(qiáng)化可伴動脈期膿腫周圍組織短暫強(qiáng)化及肝段強(qiáng)化征、暈征及邊緣逐漸強(qiáng)化新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202348鑒別診斷(動態(tài)強(qiáng)化掃描)肝膿腫特征性的表現(xiàn)：新版膽管細(xì)胞癌和左圖：肝右前葉下段膿腫中央不強(qiáng)化，周圍環(huán)形強(qiáng)化（雙環(huán)），外周見低密度水腫帶，水腫帶外圍動脈期示環(huán)形條帶狀短暫強(qiáng)化影女．46歲．腹部不適1月余右圖：肝左外葉上段膿腫

中央不強(qiáng)化、周圍環(huán)形明顯強(qiáng)化，外周未見低密度水腫帶（單環(huán)）新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202349左圖：肝右前葉下段膿腫女．46歲．腹部不適1月余右圖：肝左病理證實肝右葉長箭所指腫塊型肝膽管癌，周圍斑片狀輕度強(qiáng)化伴中央低密度不強(qiáng)化區(qū)（周圍無擴(kuò)張小膽管）患者男、64歲，反復(fù)發(fā)熱10余天肝左葉短箭所指肝膿腫,中央不強(qiáng)化型,呈周圍環(huán)形明顯強(qiáng)化新版膽管細(xì)胞癌和肝膿腫影像鑒別9/12/202350病理證實肝右葉長箭所指腫塊型肝膽管癌，周圍斑片狀輕度強(qiáng)化伴中患者男、72，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位一周，AFP：