肝內(nèi)占位CT診斷課件

肝內(nèi)占位1肝內(nèi)占位1

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC)

病理分型1、小肝癌：單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑<=3CM或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)合計(jì)最大徑<=3CM的原發(fā)性肝癌。2、塊狀型：單發(fā)、多發(fā)或密集結(jié)節(jié)融合而成，直徑>=5CM。直徑>=10CM巨塊型。3、結(jié)節(jié)型：單發(fā)、多發(fā)、融合結(jié)節(jié)，直徑<5CM。4、彌漫型：彌漫性結(jié)節(jié)分布，與肝硬化相似。2

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC)

病理分型2肝細(xì)胞癌生物學(xué)特性分類1、膨脹型：邊界清，假包膜，多有肝硬化。2、浸潤型：邊界不清，多無肝硬化。3、混合型：1+24、彌漫型：5、特殊型：帶蒂生長型或門脈內(nèi)癌栓形成而見不到癌腫。3肝細(xì)胞癌生物學(xué)特性分類1、膨脹型：邊界清，假包膜，多有肝硬化組織學(xué)病理1級：高分化，AFP多為陰性2-3級：中分化，AFP多為陽性4級：低分化，AFP多為陰性腫瘤的分級與腫瘤大小呈正相關(guān)，腫瘤越大，級別越高，分化越差，惡性程度越高。4組織學(xué)病理1級：高分化，AFP多為陰性4轉(zhuǎn)移途徑1、血行轉(zhuǎn)移：侵犯血竇，肝靜脈及門靜脈內(nèi)形成癌栓，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。2、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)。3、種植轉(zhuǎn)移（直接播散）：5轉(zhuǎn)移途徑1、血行轉(zhuǎn)移：侵犯血竇，肝靜脈及門靜脈內(nèi)形成癌栓，肺臨床表現(xiàn)肝區(qū)痛、腹脹、腹部腫塊、納差、腹水、消瘦乏力、發(fā)熱、腹瀉、黃疸、出血。并發(fā)癥：肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、消化道出血、肝性腦病。肝癌的TNM分期：腫瘤大小、血管侵犯及多發(fā)結(jié)節(jié)分布6臨床表現(xiàn)肝區(qū)痛、腹脹、腹部腫塊、納差、腹水、消瘦乏力、發(fā)熱、檢驗(yàn)診斷AFP：AFP升高后，首先要排除活動(dòng)性肝病、妊娠、胚胎性腫瘤7檢驗(yàn)診斷AFP：AFP升高后，首先要排除活動(dòng)性肝病、妊娠、胚CT平掃表現(xiàn)1、分布以肝周為主。2、圓形、橢圓形、分葉狀，浸潤性生長的腫瘤無固定形態(tài)。3、假包膜形成（暈圈征，Halosign)：腫瘤生長慢，壓迫周圍肝實(shí)質(zhì)或引起組織纖維化反應(yīng)。4、低密度表現(xiàn)，密度差異取決于腫瘤分化程度及成分，還取決于周圍肝臟基礎(chǔ)情況?？砂l(fā)生壞死、出血、鈣化。8CT平掃表現(xiàn)1、分布以肝周為主。8增強(qiáng)曲線圖150HU

100HU

50HU1min2min3min

9增強(qiáng)曲線圖150HU9原發(fā)性肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)1、快進(jìn)快出：此為特征性表現(xiàn)，提示腫瘤與肝實(shí)質(zhì)血供的差異。2、動(dòng)靜脈分流征象：增強(qiáng)早期，病灶中心出現(xiàn)與腹主動(dòng)脈密度一致的血管影，此時(shí)門腔靜脈尚未顯示。3、部分早期強(qiáng)化不明顯的腫瘤，分析其時(shí)間密度曲線亦為快進(jìn)快出征象。4、我院各期時(shí)間：動(dòng)脈期27S，靜脈期87S,延遲期155S。10原發(fā)性肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)1、快進(jìn)快出：此為特征性表現(xiàn)，提示腫瘤原發(fā)性肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)病例一11原發(fā)性肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)病例一11原發(fā)性肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)病例二12原發(fā)性肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)病例二12原發(fā)性肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)病例三13原發(fā)性肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)病例三13原發(fā)性肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)病例四14原發(fā)性肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)病例四14原發(fā)性肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)病例五15原發(fā)性肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)病例五15病例六門靜脈癌栓形成：16病例六門靜脈癌栓形成：16門靜脈癌栓形成：病例七17門靜脈癌栓形成：病例七17腸系膜上靜脈癌栓形成病例八18腸系膜上靜脈癌栓形成病例八18廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例九19廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例九19廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20鑒別診斷1、膽管細(xì)胞癌2、血管瘤3、肝硬化結(jié)節(jié)4、肝膿腫5、轉(zhuǎn)移癌6、肝腺瘤7、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）21鑒別診斷1、膽管細(xì)胞癌21膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)臨床及病理相關(guān)表現(xiàn)1、平均年齡50歲左右，無肝炎或肝硬化表現(xiàn)，AFP陰性，以上腹部不適或腹部腫塊而就診。2、發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，細(xì)胞呈腺管狀排列，可以分泌粘液，癌組織間質(zhì)多，血供少。22膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)臨床及病理相關(guān)表現(xiàn)22膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)1、平掃：低密度，邊界不清，其內(nèi)密度不均勻，見不規(guī)則斑點(diǎn)狀鈣化、斑片狀壞死區(qū)及條狀擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管。2、增強(qiáng)：病灶邊界趨向清晰，強(qiáng)化不均勻，低于周圍肝實(shí)質(zhì)密度，形成多結(jié)節(jié)組成的病灶，周圍可見子灶及遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。23膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)1、平掃：低密度，邊界不清，其內(nèi)密度不均勻膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)病例一48歲女性24膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)病例一48歲女性24膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)25膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)25膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)26膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)26膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)27膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)27膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)28膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)28膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)29膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)29膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)病例二36歲男性30膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)病例二36歲男性30膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)31膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)31膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)32膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)32膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)33膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)33膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)病例4男72歲34膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)病例4男72歲34膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)35膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)35膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)36膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)36膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)37膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)37鑒別診斷1、HCC：很少出現(xiàn)鈣化，壞死區(qū)多為星芒狀。2、肝膿腫：臨床表現(xiàn)，血常規(guī)檢查，CT提示雙環(huán)、三環(huán)征象，無膽管擴(kuò)張及鈣化征象，可見液氣平面，短期變化大。3、Caroli：可肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴結(jié)石，無腫塊。38鑒別診斷1、HCC：很少出現(xiàn)鈣化，壞死區(qū)多為星芒狀。38肝海綿狀血管瘤病理及臨床資料1、病理基礎(chǔ)：起源于中胚葉，為中心靜脈和門脈系統(tǒng)發(fā)育異常所致，腫瘤由大小不等的血竇組成，內(nèi)襯單層內(nèi)皮細(xì)胞，竇間有放射狀分隔，與正常肝實(shí)質(zhì)間有薄的纖維包膜?？蓡伟l(fā)、多發(fā)，大小不等，直徑超過4cm稱為巨大血管瘤。2、臨床表現(xiàn)：女性對于男性，可能與雌激素有關(guān)，腫瘤小者無癥狀，多為體檢發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大者出現(xiàn)肝區(qū)痛疼、包塊，血管瘤破裂可以引起疼痛和肝內(nèi)、腹腔內(nèi)出血等相關(guān)表現(xiàn)。39肝海綿狀血管瘤病理及臨床資料39CT表現(xiàn)1、平掃：單發(fā)、多發(fā)的大小不一的圓形、類橢圓形或不規(guī)則形低密度灶（脂肪肝患者病灶為相對的高密度灶），邊界清，其內(nèi)密度高于囊腫密度，較大者可見星芒狀或條狀更低密度區(qū)，偶見鈣化，無包膜。2、增強(qiáng)：A：動(dòng)脈期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化；B：隨著時(shí)間延遲強(qiáng)化區(qū)域進(jìn)行性向病灶中央擴(kuò)散；C：延遲期掃描病灶呈等密度或稍高密度充填。40CT表現(xiàn)1、平掃：單發(fā)、多發(fā)的大小不一的圓形、類橢圓形或不規(guī)CT表現(xiàn)病例一，女性，54歲。41CT表現(xiàn)病例一，女性，54歲。41CT表現(xiàn)病例二，女性，57歲42CT表現(xiàn)病例二，女性，57歲42CT表現(xiàn)病例三，女性，51歲43CT表現(xiàn)病例三，女性，51歲43CT表現(xiàn)病例四，女性，77歲。44CT表現(xiàn)病例四，女性，77歲。44病例五，男性，52歲。CT表現(xiàn)45病例五，男性，52歲。CT表現(xiàn)45診斷及掃描要點(diǎn)1、A：動(dòng)脈期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化；B：隨著時(shí)間延遲強(qiáng)化區(qū)域進(jìn)行性向病灶中央擴(kuò)散；C：延遲期掃描病灶呈等密度或稍高密度充填。D：平掃呈低密度（脂肪肝患者除外）E：病灶密度逐漸減退，等密度充填時(shí)間大于3分鐘。2、兩快一慢：即快速注射造影劑、快速掃描、延遲掃描。3、“早出晚歸”：即病灶早期明顯強(qiáng)化，晚期減退慢。（相對肝實(shí)質(zhì)而言）4、海綿狀血管瘤CT及MRI檢查無包膜征象。46診斷及掃描要點(diǎn)1、A：動(dòng)脈期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化；B：隨著時(shí)鑒別診斷1、原發(fā)性肝細(xì)胞癌：“快進(jìn)快出”及假包膜征象。2、肝臟轉(zhuǎn)移瘤：著重于原發(fā)病灶的發(fā)現(xiàn)。3、肝混合囊腫：增強(qiáng)后病灶內(nèi)無強(qiáng)化，邊界欠清，有輕度肝膿腫臨床表現(xiàn)。4、肝細(xì)胞腺瘤：好發(fā)于女性，臨床癥狀重，與口服避孕藥有關(guān)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹塊、腫瘤破裂出血。47鑒別診斷1、原發(fā)性肝細(xì)胞癌：“快進(jìn)快出”及假包膜征象。47細(xì)菌性肝膿腫病因病理1、膽道疾?。耗懙阑紫x及膽道結(jié)石等并發(fā)急性化膿性膽管炎，炎癥上行至肝臟，此為主要因素。2、肝動(dòng)脈源性：全身或局部化膿性病變引起菌血癥所致。3、門靜脈源性：如壞疽性闌尾炎、菌痢、痔核感染等。4、比鄰器官病變或肝臟開放性外傷后破裂細(xì)菌入侵所致。主要病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性鏈球菌等。48細(xì)菌性肝膿腫病因病理48臨床表現(xiàn)1、寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)痛疼及肝腫大，體溫常在39-40度，為馳張熱。2、右肩牽涉痛可存在。3、白細(xì)胞增多，核左移。49臨床表現(xiàn)1、寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)痛疼及肝腫大，體溫常在39-40CT表現(xiàn)1、單發(fā)、多發(fā)，單房、多房，右葉多于左葉。2、平掃低密度灶，中心區(qū)域CT值低于周圍肝實(shí)質(zhì)而高于水，膿腔可以不規(guī)則。3、病灶邊界不清或部分清晰部分模糊。4、膿腫周圍出現(xiàn)環(huán)形征，單環(huán)、雙環(huán)、三環(huán)。（由外到內(nèi)：三環(huán)：代表水腫帶、纖維肉芽、炎性壞死；雙環(huán)：代表水腫帶、膿腫壁；單環(huán)：膿腫壁）5、病灶內(nèi)積氣：少見，但有診斷意義，多發(fā)或廣泛積氣預(yù)示病情危重、預(yù)后差。6、增強(qiáng)后膿腫壁及分隔明顯強(qiáng)化，病變邊界清晰，環(huán)形征可以由單環(huán)、雙環(huán)變?yōu)殡p環(huán)、三環(huán)。其內(nèi)液化壞死區(qū)及周圍水腫帶不強(qiáng)化。50CT表現(xiàn)1、單發(fā)、多發(fā)，單房、多房，右葉多于左葉。50診斷要點(diǎn)1、重視臨床表現(xiàn)及白細(xì)胞情況。免疫功能低下患者、接受激素治療者及接受化療者臨床表現(xiàn)不典型。2、病灶邊界模糊，密度較低，如見氣體密度存在，提示膿腫診斷。3、單環(huán)、雙環(huán)、三環(huán)征象；多房分隔存在，增強(qiáng)后間隔明顯強(qiáng)化，靜脈期病變似較動(dòng)脈期變小，實(shí)際是病灶周圍水腫帶強(qiáng)化所致。4、肝膿腫周圍常因?yàn)樗[而導(dǎo)致血液灌注異常，而無動(dòng)靜脈瘺征象。51診斷要點(diǎn)1、重視臨床表現(xiàn)及白細(xì)胞情況。免疫功能低下患者、接受CT圖片病例一，男性，45歲。52CT圖片病例一，男性，45歲。52CT圖片53CT圖片53CT圖片54CT圖片54CT圖片引流兩周后55CT圖片引流兩周后55CT圖片病例二，57歲，男性。56CT圖片病例二，57歲，男性。56CT圖片57CT圖片57CT圖片58CT圖片58鑒別診斷1、原發(fā)性肝細(xì)胞癌：快進(jìn)快出、AFP升高。2、轉(zhuǎn)移性腫瘤：多發(fā)性，原發(fā)腫瘤證據(jù)。3、肝囊腫伴感染：內(nèi)壁光滑，抗炎后觀察。4、肝膽管細(xì)胞癌：膽管擴(kuò)張、結(jié)石及阻塞型黃疸征象。59鑒別診斷1、原發(fā)性肝細(xì)胞癌：快進(jìn)快出、AFP升高。59單純性肝囊腫CT表現(xiàn)概述分為真性囊腫和假性囊腫，后者包括寄生蟲感染、外傷后死腔等，假性囊腫目前少見，本節(jié)討論真性單純性囊腫。小膽管擴(kuò)張而來，囊壁襯以分泌液體的上皮細(xì)胞臨床常無明顯癥狀，較大病灶或伴有出血、感染、破裂，或壓迫膽總管、肝內(nèi)膽管主干則出現(xiàn)腹痛、黃疸等相關(guān)臨床癥狀。60單純性肝囊腫CT表現(xiàn)概述60CT表現(xiàn)1、單發(fā)、多發(fā)，圓形或橢圓形，邊界清晰、銳利，位于包膜下者可見鳥嘴征象，其內(nèi)密度均勻，CT值0-20HU左右，無包膜。2、增強(qiáng)后無強(qiáng)化。3、復(fù)雜囊腫：囊腫伴感染、出血，囊壁增厚，其內(nèi)密度增高、不均勻，增強(qiáng)后邊緣有強(qiáng)化征象，此時(shí)和囊腺瘤較難鑒別，主要觀察有無壁結(jié)節(jié)征象，如果有則支持囊腺瘤診斷。61CT表現(xiàn)1、單發(fā)、多發(fā)，圓形或橢圓形，邊界清晰、銳利，位于包CT表現(xiàn)62CT表現(xiàn)62CT表現(xiàn)63CT表現(xiàn)63鑒別診斷1、囊腺瘤：2、囊性轉(zhuǎn)移癌：壁較厚，其內(nèi)壁不光整，壞死區(qū)密度偏高，有原發(fā)腫瘤病史。3、多發(fā)小囊性病變：如果病灶直徑小于掃描層厚，而病灶邊界清晰，多為小囊腫。實(shí)體腫瘤在此條件下往往顯示不清。4、復(fù)雜囊腫與肝膿腫、肝腫瘤：64鑒別診斷1、囊腺瘤：64肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）少見的良性腫瘤青年女性，但與口服避孕藥無關(guān)。一般無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)，單發(fā)居多，20％多發(fā)。中心纖維疤痕為特征，腫塊無包膜。65肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）少見的良性腫瘤65CT平掃：稍低或等密度，中央星形疤痕，向周圍輻射。增強(qiáng)后多種強(qiáng)化模式，中心疤痕可延遲強(qiáng)化。除疤痕外，其余腫塊組織密度均勻。66CT平掃：稍低或等密度，中央星形疤痕，向周圍輻射。6667676868肝臟轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移方式及背景1、肝臟為網(wǎng)織系統(tǒng)，有如一個(gè)過濾器，故任何腫瘤均可通過肝動(dòng)脈、門靜脈及淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。2、胃腸道、胰腺腫瘤通過門脈轉(zhuǎn)移至肝臟，乳腺、甲狀腺、肺部腫瘤通過肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至肝臟。3、轉(zhuǎn)移癌早期無明顯臨床癥狀及體征或被原發(fā)腫瘤癥狀所掩蓋；晚期與原發(fā)性肝癌相似。69肝臟轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移方式及背景69CT表現(xiàn)1、以多發(fā)結(jié)節(jié)、肝臟表面分布多見；亦可見巨塊型。2、“種瓜得瓜，種豆得豆”（轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性腫瘤性質(zhì)、形態(tài)相似）：可以出現(xiàn)壞死、出血、鈣化、囊性變，血供亦與原發(fā)腫瘤相似；一般無假包膜。3、平掃：與腫瘤來源及肝臟基礎(chǔ)病變有關(guān)，與原發(fā)性肝細(xì)胞癌相仿。70CT表現(xiàn)1、以多發(fā)結(jié)節(jié)、肝臟表面分布多見；亦可見巨塊型。70C