臨床診斷學診斷學課件

臨床診斷學（周蕾）診斷學臨床診斷學（周蕾）診斷學臨床診斷學（周蕾）診斷學南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

孫婧臨床診斷學緒論（Introduce）臨床診斷學(clinicaldiagnostics)：運用醫(yī)學基礎(chǔ)理論、基本知識和臨床思維方法對疾病進行診斷的一門學科。從基礎(chǔ)過渡到臨床的一門必修課；連接基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁；打開臨床醫(yī)學大門的一把鑰匙。一、引言在信息化社會的今天，網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)成為我們生活中必不可少的一部分，電腦作為一種技術(shù)所具有的二重性，決定了這些影響既有正面的又有負面的，減少其負面影響是利用好電腦這把雙刃劍的關(guān)鍵所在。小學是一個為個體發(fā)展奠定基礎(chǔ)的關(guān)鍵階段，此時各方面能力的培養(yǎng)會影響個體以后的發(fā)展，在這一階段，引導小學生科學合理地使用電腦對其以后在信息化社會中成長發(fā)展十分重要，是不容忽視的，但是相比城市家庭而言農(nóng)村的家長容易忽視這方面的引導教育，學校的教育就顯得尤其重要，本文就針對導致小學生喜歡上網(wǎng)的三個因素，展開討論如何正確引導孩子健康上網(wǎng)，杜絕沉迷網(wǎng)路。[1]二、對學習不感興趣現(xiàn)實生活中，我們會發(fā)現(xiàn)，很多孩子一上課就打瞌睡，一寫作業(yè)就很多小動作，這都是孩子對學習不感興趣的表現(xiàn)，但是當孩子們一上網(wǎng)玩游戲，或者看到網(wǎng)絡(luò)上吸引眼球的東西，就會活力四射，睡意全無，甚至是亢奮的狀態(tài)。孩子的自制力根本沒有形成，自然會選擇自己喜歡的事情，這就導致很多孩子沉迷于網(wǎng)絡(luò)，不認真學習學校的課程，甚至逃課去網(wǎng)吧，而這些孩子往往也是班級中學習成績很差的孩子，讓這些孩子找到學習的樂趣，重新認識學習才能讓他們遠離那打發(fā)時間的玩耍，針對這些孩子總結(jié)以下幾點：1.耐心的開導孩子。小學階段的孩子處于什么都懂一點，什么又都不能準確把握的階段，因此，把他引導到正途是作為老師的神圣職責，在適當?shù)臅r間，找到與孩子獨處的空間，告訴他自己應(yīng)該做一個有抱負有理想的孩子，動之以情曉之以理，并給予肯定，拿他的優(yōu)點來贊賞他，他會找到自己的自信所在，覺得學習好也是一件光榮的事情，或許就會慢慢走入正途。[2]2.及時與家長溝通。農(nóng)村的好多家長，很多都疏于對孩子學習的關(guān)心，有得家長甚至不關(guān)心孩子的成績，所以孩子更會無所謂自己的成績好壞，作為老師應(yīng)該及時跟家長溝通，督促家長跟孩子溝通，并告誡家長不能打罵，可以采取適當?shù)莫剟罟膭畲胧?，引導孩子好好學習，讓孩子知道，父母很期待他的好成績，讓他以自己的好成績?yōu)闃s。3.引導孩子正確的交友。孩子的生活圈就是自己的小伙伴，而且也是人以群分的在一起學習玩耍，一般學習成績好的孩子會跟學習好的的孩子一起玩，學習不好的孩子也會扎堆一起搞一些惡作劇，作為老師可以組成幫幫團，讓學習好的孩子幫助學習差一點的孩子學習，這樣，學習差的孩子可能在學習中的困難會得到解決，不覺得學習是多么難得事情，從而達到共同進步的目的。三、家長和教師對學生的限制增強了學生的逆反心理在我們的生活中，有很多家長談網(wǎng)色變，覺得網(wǎng)絡(luò)是不可觸摸的，那個孩子敢上網(wǎng)，就是不務(wù)正業(yè)，就是不可饒恕，所以堅決杜絕孩子上網(wǎng)，讓孩子遠離網(wǎng)絡(luò)的毒害，在這里，正是因為這些限制反而增強了學生的逆反心理，激發(fā)孩子好奇心，激發(fā)孩子上網(wǎng)的欲望，因此，家長和教師應(yīng)該正確引導。1.不允許孩子上網(wǎng)，遠離網(wǎng)絡(luò)也是錯誤的在信息化時代的今天，讓孩子完全脫離網(wǎng)絡(luò)，那孩子好比是井底之蛙，只是在學校讀書，死讀書，也未必能培養(yǎng)出適應(yīng)當下的有用人才，完全杜絕孩子上網(wǎng)，不如教會孩子如何在上網(wǎng)的時候?qū)W會鑒別，正所謂耳濡目染，家長及老師的正確言行，定會正確引導孩子的將來，在孩子接觸網(wǎng)絡(luò)的時候，不如正確的推薦，有時候陪孩子打一次游戲也是親子交流的一種方式。2.發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正網(wǎng)絡(luò)是個難控的東西，因此孩子在接觸網(wǎng)絡(luò)的時候難免也會接觸到不良的東西，對孩子產(chǎn)生不好的影響，如果一旦發(fā)現(xiàn)孩子接觸到不良網(wǎng)站或者是色情之類，家長和老師都應(yīng)該引起高度重視，從根本下手，給孩子分析，讓他們走出誤區(qū)。[3]四、是學生的休閑時間沒有具體休閑內(nèi)容學生尤其是小學生的休閑時間特別的多，比如說，最長的兩個假期，寒暑假，長達幾個月，這就給孩子大把的時間來支配自己，城市的孩子父母一般都會給報各種各樣的興趣班，把孩子忙的不亦樂乎，農(nóng)村相比而言這種機會就相對較少，孩子在一起玩耍的休閑內(nèi)容就顯得單調(diào)，這個時候好多孩子就會選擇去網(wǎng)吧打發(fā)時間，久而久之就沉迷網(wǎng)絡(luò)不能自拔，這就要求我們的父母及老師引起足夠的重視，幫助孩子們走過這一段段的閑暇時間。1.老師引導孩子制定假期計劃學生往往都比較聽老師的話，老師一句話能頂上家長十句甚至百句，在孩子們的假期即將來臨之時，可以讓孩子們制定自己的假期計劃，一來鍛煉孩子們的自主思考能力，二來可以讓他們的假期過得充實而不乏味，不會單調(diào)去沉迷與網(wǎng)絡(luò)。2.家長應(yīng)該把握好自己與孩子的相處家長應(yīng)該抓住機會多做一些親子活動。假期里孩子有集中的時間，作為父母可以利用這段時間，跟孩子多交流。千萬別因為孩子放假了，父母沒有督促學習的任務(wù)了，把孩子一個人放在家里，自己的業(yè)余時間又是喝老酒，又是打麻將，又是上網(wǎng)等，而忽視了孩子精神上的需求。3.開展各種有意義的品德教育活動一方面有條件的家長可以安排孩子完成一次有針對性的社會調(diào)查，讓孩子自己選課題，自己得出結(jié)論。比如調(diào)查貧困家庭孩子的學習條件，會讓孩子更加珍惜自己的學習條件，還可以培養(yǎng)孩子的愛心，養(yǎng)成孩子關(guān)心弱勢群體的品質(zhì)。第二方面可以讓孩子們跟老人們多相處，老人們的閱歷多，也會幫助年輕人教育孩子。四、結(jié)語通過這幾方面努力，孩子們定會正確認知網(wǎng)絡(luò)，這把"雙刃劍"定能為我們所用，正所謂世上無難事只怕有心人，只要我們積極努力，總結(jié)學習，孩子們一定能夠健康的成長?；瘜W基本概念是化學基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)，它能深刻地反映物質(zhì)在化學變化中的本質(zhì)屬性，是提高“雙基”教學質(zhì)量的關(guān)鍵。初三化學基本概念多而抽象，學生掌握這些概念有一定的難度，教學中只有遵循其特定的心理機制和教學規(guī)律，才會取得事半功倍的教學效果。一、通過直觀手段，引導學生形成概念化學基本概念的形成通常是從生動有趣的化學變化的事實及現(xiàn)象出發(fā)，經(jīng)過分析、綜合、抽象、概括等思維方法揭示事物的本質(zhì)而得出的結(jié)論。因此，在化學基本概念的教學中要充分運用直觀教學手段，如實驗、實物、模型、圖表、多媒體等，給學生提供豐富的感性材料，使抽象的知識形象化、直觀化。例如，要使學生形成催化劑和催化作用這兩個概念，關(guān)鍵是正確引導學生觀察教材[實驗2―5、2―6]所發(fā)生的現(xiàn)象。[實驗2―5]把帶火星的木條伸入盛有過氧化氫溶液的試管中，木條沒有復燃；然后向試管中加入少量二氧化錳，把帶火星的木條伸入試管中，木條復燃。[實驗2―6]待實驗2―5的試管中沒有氣泡時，重新加入過氧化氫溶液，把帶火星的木條伸入試管中，木條復燃。再重復[實驗2―6]多次。在學生積累了豐富的感性材料的基礎(chǔ)上，通過學生討論二氧化錳在反應(yīng)中的作用，得出“二氧化錳能加快過氧化氫的化學反應(yīng)速率，二氧化錳好像永遠用不完”的結(jié)論。再引導學生閱讀課本，學生就能順利地形成催化劑和催化作用的概念，并明確催化劑概念中的“一變二不變”。再如分子、原子的教學時，可通過FLASH動畫模擬分子、原子的無規(guī)則運動，原子（如氫、氦）的原子結(jié)構(gòu)，提供學生不能直接感受到的微觀知識，以實現(xiàn)微觀世界的“宏觀化”，刺激學生的思維，形成科學的概念。二、通過對比，理清概念間的異同在教學、復習的過程中，對相似、接近或相反的概念（物理變化與化學變化、物理變化與物理性質(zhì)、分子與原子、元素與原子、氧化反應(yīng)與化合反應(yīng)、化合反應(yīng)與分解反應(yīng)、溶解度與溶液質(zhì)量分數(shù)）如下表將單質(zhì)與化合物進行有目的的比較，可讓學生理清概念間的區(qū)別與聯(lián)系，這樣既有益于學生準確、深刻地理解基本概念，防止概念間的混淆，又能啟發(fā)積極地抽象思維活動。概念的內(nèi)涵，是指概念所反映的事物的特有本質(zhì)屬性，是概念的質(zhì)的方面，它說明概念所反映的事物是什么樣的。而概念的外延，是概念的適用范圍，即某一概念所包括的一切對象，是指概念的量的方面，它說明概念所反映的是哪些事物。明確概念的外延，是以明確概念的內(nèi)涵為基礎(chǔ)的。只有在深入理解概念的內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，才能確定概念的外延。如果在概念的內(nèi)涵中不僅包括事物的本質(zhì)特性，還包括事物的非本質(zhì)特性，如分析溶液時，常直觀地以食鹽或蔗糖溶液為例，學生很容易將“無色透明”理解為溶液的本質(zhì)特征，擴大了概念的內(nèi)涵，就縮小了溶液“有色”的范圍。四、通過運用，強化鞏固概念概念形成之后，決不能讓學生滿足于死記硬背和一般性理解。在教學過程中：一、要注意組織練習，當學生學過有關(guān)概念后，教師應(yīng)有目的、適量精選習題，幫助學生總結(jié)規(guī)律性的東西。如對溶液質(zhì)量分數(shù)概念的教學后，讓學生思考：將20克某物質(zhì)溶解在100克水中，得到的溶液質(zhì)量分數(shù)是20%，對嗎？為什么？假如將此溶液倒掉60克，剩下的溶液的質(zhì)量分數(shù)是多少呢？在講了“氧化物”的概念“由兩種元素組成的化合物中，如果其中一種是氧元素，這種化合物叫做氧化物”之后，可接著提出一個問題：氧化物一定是含氧的化合物，那么含氧的化合物是否一定就是氧化物呢？為什么？類似這樣緊扣概念本質(zhì)的習題，對學生化學概念的形成，能起到很好的促進作用。二、要分析錯誤及時改正。還應(yīng)采用多種形式對學生掌握情況進行考查了解，根據(jù)反饋發(fā)現(xiàn)的問題及時有針對性的采取補救措施。三、要形成網(wǎng)絡(luò)，化學基本概念之間的聯(lián)系是千絲萬縷的，學習化學基本概念的關(guān)鍵是要理順相關(guān)概念間的關(guān)系，可將初中化學基本概念按物質(zhì)組成、結(jié)構(gòu)、性質(zhì)、變化、化學計量與化學用語分成六個板塊進行歸納整理，使之網(wǎng)絡(luò)化?？傊?，對于化學基本概念教學，教師應(yīng)充分利用各種教學方法，使概念理解由枯燥變活潑，抽象變生動形象，讓學生覺得化學好學、易學，激發(fā)他們樂學的積極性，使其真正地成為樂學、會學、善學之人。臨床診斷學（周蕾）診斷學臨床診斷學（周蕾）診斷學臨床診斷學（1臨床診斷學診斷學課件2臨床診斷學診斷學課件3臨床診斷學診斷學課件4臨床診斷學診斷學課件5緒論—（三）學習方法與要求能獨立進行系統(tǒng)而有針對性的問診，能熟練掌握主訴、癥狀、體征的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義。能以規(guī)范化手段進行系統(tǒng)、全面、重點、有序地體格檢查。歸納、整理為高質(zhì)量的病歷。心電圖：操作、識別。綜合分析，作出初步臨床診斷。緒論—（三）學習方法與要求能獨立進行系統(tǒng)而有針對性的問診，能6

第三篇體格檢查

PhysicalExamination

第三篇體格檢查

PhysicalExam7體格檢查

定義：指醫(yī)師運用自己的感官和借助于簡便的檢查器械，如體溫表、血壓計、叩診錘、檢眼鏡等，來客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。醫(yī)師進行全面體格檢查后對病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷稱為檢體診斷(physicaldiagnosis)。體格檢查

定義：指醫(yī)師運用自己的感官和借助于簡便的檢查器械，8體檢方法

概述(Overview)基本方法有五種：即視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。要求做到全面、有序、重點、規(guī)范和正確。并注意以下幾個方面：體檢方法

概述(Overvi9體檢方法概述—要求醫(yī)生1.應(yīng)以病人為中心，關(guān)心、體貼病人，要有高度的責任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)，檢查前先洗手，避免交叉感染。2.醫(yī)生應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇和藹。3.醫(yī)師應(yīng)站在患者右側(cè)，便于以右手進行檢查。4.環(huán)境要安靜、溫度適宜、在自然光線下進行，手法規(guī)范輕柔，檢查部位暴露充分。5.全面、系統(tǒng)、重點、規(guī)范和正確。體檢方法概述—要求醫(yī)生1.應(yīng)以病人為中心，關(guān)心、體貼病人，要10體檢方法概述—要求醫(yī)生6.按一定順序進行，避免重復或遺漏，避免反復翻動患者。適當調(diào)整檢查順序。7.注意左、右及相鄰部位等的對照檢查。8.檢查結(jié)束應(yīng)對病人的良好配合表示感謝。9.根據(jù)病情變化及時進行復查，補充和修正診斷。體檢方法概述—要求醫(yī)生6.按一定順序進行，避免重復或遺漏，11

第三章基本檢查方法

第三章基本檢查方法

12第一節(jié)視診(Inspection)定義：是以視覺來觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診可用于全身一般狀態(tài)和許多體征的檢查，如發(fā)育、營養(yǎng)、體型或體質(zhì)、意識、表情、體位、姿勢和步態(tài)等。局部視診可了解患者機體各部分的改變，如皮膚、粘膜、頭、胸、腹、四肢、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)外形等。特殊部位如鼓膜、眼底、胃腸粘膜等，則需用某些器械如檢耳鏡、檢眼鏡、內(nèi)鏡等進行檢查。第一節(jié)視診(Inspection)定義：是以視覺來觀察患13視診內(nèi)容和要求視診適用的范圍廣，可提供重要的診斷資料有時僅靠視診即可發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象不要視而不見，要深入細致和敏銳觀察結(jié)合其他檢查方法，結(jié)合局部與全身表現(xiàn)視診內(nèi)容和要求視診適用的范圍廣，可提供重要的診斷資料14第二節(jié)

觸診(Palpation)定義：是醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺來進行判斷的一種方法。觸診可對視診不明確的體征進行補充，如體溫、濕度、震顫、波動、壓痛、摩擦感及包塊的位置、大小、輪廓、硬度、移動度等。常用觸診部位：指腹、掌指關(guān)節(jié)的掌面皮膚第二節(jié)

觸診(Palpation)定義：是醫(yī)師通過手15觸診方法一、淺部觸診法(lightpalpation)適用于體表淺在病變（關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等）二、深部觸診法(deeppalpation)主要用于檢查腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等病變。1.

深部滑行觸診法(deepslippingpalpation)2.

雙手觸診法(bimanualpalpation)3.

深壓觸診法(deeppresspalpation)4.

沖擊觸診法又稱浮沉觸診(ballottement)觸診方法一、淺部觸診法(lightpalpation)16第三節(jié)叩診(Percussion)定義：是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)其特點來判斷有無異常。一、叩診方法：1.直接叩診法(directpercussion)2.間接叩診法(indirectpercussion)二、叩診音(PercussionSounds)清音(resonance)、

鼓音(tympany)、過清音(hyperresonance)、

濁音(dullness)、實音(flatness)第三節(jié)叩診(Percussion)定義：是用手指叩擊身體17第四節(jié)聽診(Ausculation)定義：是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。一、聽診方法：1.直接聽診法(directausculation)2.間接聽診法(indirectausculation)使用聽診器(stethoscope)進行第四節(jié)聽診(Ausculation)定義：是醫(yī)師根據(jù)病人18第五節(jié)嗅診(Smelling)嗅診(smelling)——是以嗅覺判斷被檢者發(fā)出的異常氣味與疾病之間關(guān)系的體檢方法。第五節(jié)嗅診(Smelling)嗅診(smelling)—19

第四章一般檢查

第四章一般檢查

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第一節(jié)全身狀態(tài)檢查GeneralBodyStateExamination

第一節(jié)全身狀態(tài)檢查21一、性別（sex）疾病與性別的關(guān)系：1.某些疾病的發(fā)生率與性別有關(guān)2.某些疾病對性征產(chǎn)生影響3.性染色體異常對性別和性征的影響二、年齡（age）年齡的增長是機體生長、發(fā)育、成熟、衰老的過程。一、性別（sex）22三、生命征(vitalsign)生命征(vitalsign)——是評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標。生命征內(nèi)容：1.體溫（BodyTemperatureT）2.脈搏（PulseP）3.呼吸（RespirationR）4.血壓（BloodPressureBP）三、生命征(vitalsign)生命征(vitalsig23體溫（BodyTemperature）

1．體溫測量及正常范圍（攝氏法）口測法：36.3-37.2肛測法：36.5-37.7

腋測法：36.0-37.0（最常用）2．體溫的記錄方法——體溫曲線（熱型）3．體溫測量誤差的常見原因

體溫（BodyTemperature）1．體溫測量及正常24脈搏(Pulse)記錄脈搏的節(jié)律及每分鐘次數(shù)。正常安靜時60-100次/分。<60次/分——心動過緩。>100次/分——心動過速。脈搏(Pulse)記錄脈搏的節(jié)律及每分鐘次數(shù)。25呼吸(Respiration)記錄呼吸的節(jié)律和每分鐘次數(shù)。正常靜息時12-20次/分。呼吸與脈搏之比為1:4。呼吸(Respiration)記錄呼吸的節(jié)律和每分鐘次數(shù)26血壓(BloodPressure)觀察動脈血壓的高低。正常血壓<130/85mmHg，理想血壓<120/80mmHg。血壓(BloodPressure)觀察動脈血壓的高低。27四、發(fā)育與體型

(developmentandhabitus)（一）發(fā)育(development)主要與內(nèi)分泌疾病有關(guān)，與營養(yǎng)不良有關(guān)。（二）體型(habitus)1．無力型亦稱瘦長型2．正力型亦稱均稱性3．超力型亦稱矮胖性四、發(fā)育與體型

(developmentandhabit28五、營養(yǎng)狀態(tài)(StateofNutrition)臨床上通常用良好、中等、不良對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。營養(yǎng)狀態(tài)異常——營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過度。五、營養(yǎng)狀態(tài)(StateofNutrition)臨床上通291.營養(yǎng)不良:由于攝食不足或/和消耗增多引起。當體重減輕至低于正常的l0%時稱為消瘦(ematiation)，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)(cachexia)。營養(yǎng)不良原因：(1)攝食障礙：(2)消化障礙：(3)消耗增多：1.營養(yǎng)不良:由于攝食不足或/和消耗增多引起。當體重減輕至低302.營養(yǎng)過度:體內(nèi)中性脂肪積聚過多，體重增加超過標準體重的20%以上者稱為肥胖(obisity)，或計算體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重(kg)/身高(m2)，正常范圍18.5~22.9。肥胖分類：(1)單純性肥胖(2)繼發(fā)性肥胖2.營養(yǎng)過度:體內(nèi)中性脂肪積聚過多，體重增加超過標準體重31六、意識狀態(tài)

(StateofConsciousness)意識(consciousness)——是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳，思維和情感活動正常、語言流暢準確、表達能力良好等。六、意識狀態(tài)

(StateofConscio32凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意識障礙。根據(jù)意識障礙的程度可將其分為嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡及昏迷。判斷患者意識狀態(tài)多采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計算及定向力等情況。對較為嚴重者，應(yīng)進行痛覺試驗、瞳孔反射及腱反射反射等檢查以確定意識障礙程度。凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意33七、精神狀態(tài)

指大腦對外界環(huán)境各種刺激進行反應(yīng)時所表現(xiàn)出來的功能活躍狀態(tài)。精神障礙：感覺障礙、知覺障礙、行為障礙等。七、精神狀態(tài)

指大腦對外界環(huán)境各種刺激進行反應(yīng)時所表現(xiàn)出來34八、言語與語調(diào)

言語障礙構(gòu)音障礙聲音障礙八、言語與語調(diào)

言語障礙35九、面容和表情

(FacialFeaturesandExpression)面容(FacialFeatures)——指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)表情(Expression)——面部情感的表現(xiàn)。九、面容和表情

(FacialFeaturesandE36典型面容1.急性病容如肺炎球菌肺炎、流腦等。2.慢性病容如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結(jié)核病等。3.貧血面容見于各種原因所致的貧血。4.肝病面容見于慢性肝臟疾病。5.腎病面容見于慢性腎臟疾病。6.甲狀腺功能亢進面容見于甲狀腺功能亢進癥。典型面容1.急性病容如肺炎球菌肺炎、流腦等。37典型面容7.粘液性水腫面容見于甲狀腺功能減退癥。傷寒面容見于腸傷寒、腦炎等高熱衰竭患者。8.二尖瓣面容見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。9.肢端肥大癥面容見于肢端肥大癥。10.傷寒面容見于腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰竭患者。11.苦笑面容見于破傷風。12.滿月面容見Cushing綜合征及長期應(yīng)用激素。13.面具面容見于震顫麻痹、腦炎等。典型面容7.粘液性水腫面容見于甲狀腺功能減退癥。傷寒面容38典型面容甲亢面容粘液水腫面容滿月面容典型面容甲亢面容粘液水腫面容滿月面容39十、姿勢(Posture)姿勢(posture)是指舉止的狀態(tài)。受機體健康狀況及精神狀態(tài)的影響，如疲勞和情緒低沉時可出現(xiàn)肩垂、彎背、拖拉蹣跚的步態(tài)。受疾病的影響，可出現(xiàn)姿勢的改變，如頸部活動受限提示頸椎疾病，充血心力衰竭患者多愿采取坐位，腹部疼痛時可有軀干制動或彎曲，胃、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛發(fā)作時，常捧腹而行。十、姿勢(Posture)姿勢(posture)是指舉止的狀40十一、體位(Position)體位(position)——是指患者身體所處的狀態(tài)。常見體位：1.自動體位：見于正常人、輕癥和疾病早期患者。2.被動體位：見于極度衰竭或意識喪失者。3.強迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。十一、體位(Position)體位(position)——是41

強迫體位：(1)強迫仰臥位：見于急性腹膜炎等。(2)強迫俯臥位：見于脊柱疾病。(3)強迫側(cè)臥位：見于大量胸腔積液的患者。(4)強迫坐位（端坐呼吸）：見于心、肺功能不全者。(5)強迫蹲位：見于先天性發(fā)紺型心臟病。(6)強迫停立位：見于心絞痛。(7)輾轉(zhuǎn)體位：見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等。(8)角弓反張位：見于破傷風及小兒腦膜炎。強迫體位：42十二、步態(tài)(Gait)步態(tài)(gait)——指走動時表現(xiàn)的姿態(tài)。常見典型異常步態(tài)：1.蹣跚步態(tài)(waddlinggait)見佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等。2.醉酒步態(tài)(drinkenmangait)見小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共濟失調(diào)步態(tài)(ataxicgait)見脊髓癆患者。4.慌張步態(tài)(festinatinggait)見震顫麻痹患者。十二、步態(tài)(Gait)步態(tài)(gait)——指走動時表現(xiàn)的姿態(tài)43

常見典型異常步態(tài)：5.跨閾步態(tài)(steppagegait)見腓總神經(jīng)麻痹。6.剪刀步態(tài)(scissorsgait)見腦性癱瘓與截癱患者。7.間歇性跛行(intermittentclaudication)見于高血壓、動脈硬化患者。常見典型異常步態(tài)：44第二節(jié)皮膚(Skin)皮膚本身可出現(xiàn)疾病，也可以是許多疾病在病程中伴隨的病變和反應(yīng)。皮膚的病變和反應(yīng)有局部的，也有全身的。皮膚病變的檢查一般通過視診觀察，常需配合觸診。第二節(jié)皮膚(Skin)皮膚本身可出現(xiàn)疾病，也可以是許多45一、顏色(SkinColor)皮膚的顏色(skincolor)與毛細血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。一、顏色(SkinColor)461.蒼白(pallor)2.發(fā)紅(rednesss)3.發(fā)紺(cyarmsis)4.黃染(stainedyellow)5.色素沉著(pigmentation)6.色素脫失1.蒼白(pallor)47二、濕度（Moisture)

皮膚的濕度(moisture)與汗腺分泌功能有關(guān)，出汗多者皮膚比較濕潤，出汗少者比較干燥。生理情況下具有調(diào)節(jié)功能。在病理情況下具有一定的診斷價值。如風濕病、結(jié)核病等出汗較多；甲狀腺功能亢進、佝僂病常伴有出汗。夜間盜汗，多見于結(jié)核病。手腳皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗，見于休克和虛脫患者。無汗見于維生素A缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病、尿毒癥和脫水等。二、濕度（Moisture)48三、彈性皮膚彈性(elasticity)與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。檢查皮膚彈性時，常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和示指將皮膚提起，松手后如皮膚皺褶迅速平復為彈性正常，如皺褶平復緩慢為彈性減弱，后者見于長期消耗性疾病或嚴重脫水者。發(fā)熱時血液循環(huán)加速，周圍血管充盈，可使皮膚彈性增加。三、彈性49四、皮疹(SkinEruption)皮疹(skineruption)多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷疾病的重要依據(jù)。四、皮疹(SkinEruption)皮50常見皮疹：1.斑疹(maculae)表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面。2.玫瑰疹(roseola)鮮紅色圓形斑疹，直徑2~3mm，因病灶周圍血管擴張所致，為傷寒和副傷寒的特征性皮疹。3.丘疹(papules)除局部顏色改變外，病灶凸出皮面。4.斑丘疹(maculopapulae)在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹。5.蕁麻疹(urticaria)為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。常見皮疹：51五、皮下出血

(Subcutaneoushemorrhage)病理狀態(tài)下可出現(xiàn)皮膚下出血，根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為：1.瘀點(petechia)——<2mm2.紫癜(purpura)——3～5mm3.瘀斑(ecchymosis)——>5mm4.血腫(hematoma)——片狀出血并伴有皮膚顯著隆起

五、皮下出血

(Subcutaneoushemorrhag52六、蜘蛛痣與肝掌

(SpiderangiomaandLiverpalms)蜘蛛痣(spiderangioma)——皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛。多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等部位。檢查時用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消退，去除壓力后又復出現(xiàn)。肝掌（liverpalms）——慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色。常見于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌機理與蜘蛛痣相同。六、蜘蛛痣與肝掌

(SpiderangiomaandL53

蜘蛛痣肝掌蜘蛛痣肝掌54七、水腫(Edema)水腫(edema)——皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多。水腫可分為輕、中、重三度。輕度(Mild)：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。中度(Moderate)：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復緩慢。重度(Severe)：全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液外陰部亦可見嚴重水腫。七、水腫(Edema)水腫(edema55凹陷性水腫淋巴水腫凹陷性水腫淋巴水腫56八、皮下結(jié)節(jié)

(Subcutaneousnodules)

較大的皮下結(jié)節(jié)(subcutaneousnodules)視診可發(fā)現(xiàn)，對較小的結(jié)節(jié)則必須觸診才能查到。無論大小結(jié)節(jié)均應(yīng)觸診檢查，注意其大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛等。臨床上可見風濕小結(jié)、0sler小結(jié)、游走性皮下結(jié)節(jié)等。無明顯局部炎癥，生長迅速的皮下結(jié)節(jié)，見于腫瘤所致皮下轉(zhuǎn)移。八、皮下結(jié)節(jié)

(Subcutaneousnodules)57九、毛發(fā)與指甲毛發(fā)(hair)的顏色、曲直與種族有關(guān)，其分布、多少和顏色可因性別與年齡而有不同，亦受遺傳、營養(yǎng)和精神狀態(tài)的影響。正常人毛發(fā)的多少存在一定差異，一般男性與女性不同。中年以后因毛發(fā)根部的血運和細胞代謝減退，頭發(fā)可逐漸減少或色素脫失，形成禿頂或白發(fā)。病理情況下毛發(fā)增多見于一些內(nèi)分泌疾病如Cushing綜合征及長期使用腎上腺皮質(zhì)激素及性激素者，女性患者除一般體毛增多外，尚可生長胡須。九、毛發(fā)與指甲毛發(fā)(hair)的顏色、58病理性毛發(fā)脫落常見于以下原因：(1)頭部皮膚疾?。喝缰缧云ぱ卓沙什灰?guī)則脫發(fā)，以頂部明顯。(2)神經(jīng)營養(yǎng)障礙：如斑禿，脫發(fā)多為圓形，范圍大小不等，發(fā)生突然，可以再生。(3)某些發(fā)熱性疾?。喝缒c傷寒。(4)某些內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芗按贵w功能減退。(5)理化因素性脫發(fā)：如過量的放射線影響，某些抗癌藥物如環(huán)磷酰胺等。病理性毛發(fā)脫落常見于以下原因：59十、瘙癢局限性：皮膚疾病廣泛性：系統(tǒng)性疾病

十、瘙癢局限性：皮膚疾病60十一、潰瘍

皮膚或黏膜深層真皮、皮下組織破壞所致缺損，愈合后可留有瘢痕。感染、循環(huán)障礙、腫瘤壞死、自身免疫性疾病、職業(yè)損傷及外傷均可導致潰瘍。

十一、潰瘍皮膚或黏膜深層真皮、皮下組織破壞所致缺損，愈合后61十二、脫屑(Desquamation)

正常皮膚可有脫屑，因數(shù)量很少，不易察覺。病理狀態(tài)下可見大量皮膚脫屑，比如米糠樣脫屑常見于麻疹；片狀脫屑常見于猩紅熱；銀白色鱗狀脫屑見于銀屑病。十二、脫屑(Desquamation)62十三、瘢痕(Scar)瘢痕(Scar)——指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。外傷、感染及手術(shù)等均可遺留瘢痕。如癲癇患者于摔傷后常出現(xiàn)額部與面部瘢痕；患過皮膚瘡癤者在相應(yīng)部位可遺留瘢痕；頸淋巴結(jié)結(jié)核破潰愈合后的患者常遺留頸部皮膚瘢痕。十三、瘢痕(Scar)瘢痕(Scar)—63第三節(jié)淋巴結(jié)

LymphNodes第三節(jié)淋巴結(jié)

LymphNodes64一、表淺淋巴結(jié)分布1.頭頸部2.上肢3.下肢一、表淺淋巴結(jié)分布65二、淋巴結(jié)的檢查檢查表淺淋巴結(jié)時，主要使用觸診，按一定的順序進行，以免發(fā)生遺漏。順序為：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕部、頸后、頸前、鎖骨上；腋窩、滑車上；腹股溝、腘窩等。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。二、淋巴結(jié)的檢查66三、淋巴結(jié)腫大病因及表現(xiàn)一、局限性淋巴結(jié)腫大1.非特異性淋巴結(jié)炎2.淋巴結(jié)結(jié)核3.惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)地堅硬，或有橡皮樣感，表面可光滑或突起，與周圍組織粘連，不易推動，一般無壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，這種腫大的淋巴結(jié)稱為Virchow淋巴結(jié)，常為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標志。三、淋巴結(jié)腫大病因及表現(xiàn)一、局限性淋巴結(jié)腫大67下頜腫大淋巴結(jié)下頜腫大淋巴結(jié)68淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核69淋巴結(jié)結(jié)核破潰淋巴結(jié)結(jié)核破潰70二、全身性淋巴結(jié)腫大

腫大淋巴結(jié)的部位可以遍及全身、大小不等，無粘連。1.血液系統(tǒng)疾?。毫馨土?、急慢性白血病、惡性組織細胞病、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.全身感染性疾病：傳染性單核細胞增多癥、梅毒、艾滋病等。3.結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年型類風濕關(guān)節(jié)炎(Still病)。4.急、慢性淋巴結(jié)炎等。二、全身性淋巴結(jié)腫大71第五章頭部

第五章頭部

72第一節(jié)

頭發(fā)和頭皮

(HairandScalp)頭發(fā)(Hair)檢查要求注意顏色(Color)、疏密度、脫發(fā)(Alopecia)的類型和特點頭皮(Scalp)檢查需分開頭發(fā)觀察頭皮顏色、頭皮屑(Dandruff)，有無頭癬、癤癰、外傷、血腫及瘢痕等。第一節(jié)頭發(fā)和頭皮

(HairandScalp)頭發(fā)(73第二節(jié)頭顱(Skull)

檢查方法：視診和觸診(Inspectionandpalpation)頭顱大小異?；蚣毙耘R床常見：1．

小顱(microcephalia)2．

尖顱(oxycephaly)3．

方顱(squaredskull)4．

巨顱(largeskull)落日現(xiàn)象(settingsunphenomenon)5．

長顱(delichocephalia)6．

變形顱(deformingskull)注意頭顱的運動異常與疾病的關(guān)系第二節(jié)頭顱(Skull)檢查方法：視診和觸診(Insp74尖顱方顱巨顱尖顱方顱巨顱75第三節(jié)

顏面及其器官第三節(jié)

顏面及其器官76一、眼(eye)檢查內(nèi)容：

視功能：視力、視野、色覺、立體視外眼：眼瞼、淚器、結(jié)膜、眼球位置、眼壓眼前節(jié)：角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔等內(nèi)眼：玻璃體、眼底一、眼(eye)檢查內(nèi)容：77（一）眼的功能檢查眼的功能檢查(Functionalcheckofeye)包括：視力(view)、視野(sight)、色覺(ColorSense)、立體視（一）眼的功能檢查眼的功能檢查(Funct78（二）外眼檢查1.眼瞼(eyelids)

（1）

瞼內(nèi)翻(entropion)（2）

上瞼下垂(ptosis)（3）

眼瞼閉合障礙（4）

眼瞼水腫(blepharoedema)注意眼瞼有無包塊、壓痛、倒睫等。2.淚囊(dacryocyst)3.結(jié)膜(conjunction)

檢查方法以及常見的改變（二）外眼檢查1.眼瞼(eyelids)794.眼球(eyeball)外形與運動（1）眼球突出(exophthalmos)：甲亢患者應(yīng)注意：Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征（2）眼球下陷(enophthalmos)：嚴重脫水、Horner綜合征（3）眼球運動(ocularmovement)：方向：左—左上—左下，右—右上—右下（4）眼內(nèi)壓減低(intra-ocularpressuredecreasing)（5）眼內(nèi)壓增高(intra-ocularpressureincreasing)4.眼球(eyeball)外形與運動80（三）眼前節(jié)檢查1.角膜(cornea)2.鞏膜(sclera)3.虹膜(iris)4.瞳孔(pupil)（1）

瞳孔的外形（2）

瞳孔大小是否相等（3）

對光反射：

直接對光反射間接對光反射（4）

集合反射（三）眼前節(jié)檢查1.角膜(cornea)81角膜脫離、老年環(huán)、KF環(huán)角膜脫離、老年環(huán)、KF環(huán)82（四）眼底檢查正常眼底常見眼底改變：1.視乳頭水腫2.視網(wǎng)膜病變眼底改變常見疾?。焊哐獕簞用}硬化、慢性腎炎、妊娠中毒癥、糖尿病、白血病。（四）眼底檢查正常眼底83眼底出血眼底出血84二、耳(Eye)1．

外耳(externalear)：耳廓及外耳道2．

中耳(middle)——鼓膜3．

乳突(mastoid)4．

聽力(audileacuity)聽力減退見于：耳道異物、聽神經(jīng)損害、血管硬化等。二、耳(Eye)1．

外耳(externalear)：耳85三、鼻(Nose)1.外形(outlineform)2.鼻翼扇動(flaringofalaenasi)3.鼻中隔(nasalseptu)4.鼻出血(nasalhemorrhage)5.鼻腔粘膜(nasalmucosa)6.鼻腔分泌物(nasalcavitsecretion)7.鼻竇(Nasalsinus)：上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇三、鼻(Nose)1.外形(outlineform)86蛙狀鼻鞍鼻蛙狀鼻鞍鼻87四、口(Mouth)1.口唇(Lips)：色澤、皰疹、是否干裂、唇裂等，口角糜爛，口唇肥厚。2.口腔粘膜(oralmucosa)3.牙齒(tooth)4.牙齦(gingiva)四、口(Mouth)1.口唇(Lips)：色澤、皰疹、是否干88

5.舌(Tongue)（1）

干燥舌（2）

舌體增大（3）

地圖舌(Geographictongue)（4）

裂紋舌(Wrinkledtongue)（5）

草莓舌(Strawberrytongue)（6）

牛肉舌(Beefytongue)（7）

鏡面舌光滑舌(Smoothtongue)（8）

毛舌(hairytongue)（9）

舌的運動異常5.舌(Tongue)（1）

干燥舌89地圖舌溝紋舌地圖舌溝紋舌90草莓舌牛肉舌草莓舌牛肉舌916.咽部及扁桃體：咽部分為鼻咽、口咽、喉咽，其中口咽最重要。扁桃體腫大的分度：I：不超過咽腭弓II：超過咽腭弓III：達到或超過咽后壁中線7.喉(larynx)：主要發(fā)音器官8.口腔的氣味：嗅診內(nèi)容6.咽部及扁桃體：咽部分為鼻咽、口咽、喉咽，其中口咽最92扁桃體腫大扁桃體腫大939.腮腺腫大見于：流行性腮腺炎急性化膿性腮腺炎腮腺腫瘤9.腮腺腫大見于：94第六章

頸部

第六章

頸部

95一、外形與分區(qū)(outlineandsection)1．

頸前三角：胸鎖乳突肌內(nèi)緣2．

頸后三角：胸鎖乳突肌后緣二、姿勢與運動(posturandmovement)三、皮膚和包塊(skinandmass)1．

頸部皮膚2．頸部包塊：原因很多，應(yīng)根據(jù)部位、大小、質(zhì)地、活動度、發(fā)生和增長的特點以及全身的情況來判斷。一、外形與分區(qū)(outlineandsection)96四、頸部血管(bloodvesselsofvervicalpart)頸靜脈怒張頸靜脈搏動見于三尖瓣關(guān)閉不全頸動脈搏動明顯多見于主動脈瓣關(guān)閉不全頸部血管聽診四、頸部血管97五、甲狀腺(thyroid)甲狀腺檢查法：

視診、觸診、聽診甲狀腺腫大分度：I：看不見腫大但能觸及II：看見并觸及，在胸鎖乳突肌內(nèi)III：超過胸鎖乳突肌外緣五、甲狀腺(thyroid)98甲狀腺腫大甲狀腺腫大99

引起甲狀腺腫大的常見疾?。?.甲亢(hyperthyreosis)2.單純甲狀腺腫(simplestrumaofthyroid)3.甲狀腺瘤thyroidtumor4.慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）chroniclymphocyticthyroiditis;Hashimotothyroiditis5.甲狀旁腺瘤

引起甲狀腺腫大的常見疾病：100六、氣管(Trachea)：正常人氣管位于頸前正中

氣管移位——位置偏移正中部，大量胸腔積液、氣胸、縱膈腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大移向健側(cè)。肺不張、肺硬化、胸膜粘連拉向患側(cè)。六、氣管(Trachea)：正常人氣管位于頸前正中101第一篇

第一章臨床常見癥狀

第一篇

第一章臨床常見癥狀

102第一節(jié)發(fā)熱第一節(jié)發(fā)熱103發(fā)熱(fever)——機體在致熱原(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙使體溫升高超出正常范圍。發(fā)熱(fever)——機體在致熱原(pyrogen)作用下或104正常體溫與生理變異正常人體溫36-37度左右，24小時內(nèi)下午溫度較早晨高，劇烈運動、勞動和進餐后體溫稍有升高，波動范圍<1度。正常體溫與生理變異正常人體溫36-37度左右，24小時內(nèi)下午105病因與分類臨床上分為感染性與非感染性：1.感染性(infectivefever)各種病原體，如細菌、病毒等，不論急性、亞急性、慢性，局部性或全身性。病因與分類臨床上分為感染性與非感染性：1062．

非感染性(noninfective)主要有：（1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收：①

機械性、物理或化學性損害，如大手術(shù)后組織損傷