腦血管病的合理用藥課件

腦血管病的合理用藥腦血管病的合理用藥腦血管疾病概述腦血管疾病概述腦血管疾病概述腦血管疾病（cerebrovasculardiseases,CVD）是血管源性病因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。腦血管疾病高致殘率高復發(fā)率高死亡率高發(fā)病率神經(jīng)系統(tǒng)常見病及多發(fā)病存活者中50%-70%遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾當今世界三大死亡原因之一再發(fā)腦血管病的概率較一般人群高4倍腦血管疾病概述腦血管疾?。╟erebrovasculardZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008中國死因順位惡性腫瘤ZhuChen,TheThirdNationalS分類1995年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管疾病分類分類1995年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管疾病分類可干預因素不可干預因素

★高血壓

?★高脂血癥

★無癥狀的頸動脈狹窄

★房顫

★吸煙過量飲酒藥物濫用

?缺乏鍛煉（久坐）

感染性心內膜炎

?心臟瓣膜狹窄/其他瓣膜病近期心肌梗死

年齡

?男性

?種族

?卒中/TIA病史/家族史潛在可干預因素

★糖尿病

?高同型半胱氨酸血癥

?左心室肥大

?肥胖

凝血病/高凝狀態(tài)

偏頭痛生活習慣危險因素可干預因素不可干預因素★高血壓

?★高脂血癥年齡

危險因素危險因素短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）指由于某種因素造成的腦動脈一過性或短暫性供血障礙，導致相應供血區(qū)域局灶性神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。持續(xù)時間數(shù)分鐘到數(shù)小時，24小時內完全恢復，可反復發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。影像學檢查無相關病灶短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（transientisc病因和發(fā)病機制1.微栓子形成來源：頸內動脈狹窄處附壁血栓&動脈粥樣硬化斑塊脫落、心源性栓子、膽固醇結晶；小栓子阻塞小動脈導致供血區(qū)腦組織缺血；小栓子溶解、血管再通→臨床癥狀緩解2.血流動力學改變頸內動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)動脈嚴重狹窄→腦部發(fā)生一過性缺血病因和發(fā)病機制1.微栓子形成臨床表現(xiàn)1.一般特點好發(fā)于老年男性多伴有高血壓、動脈粥樣硬化、高脂血癥突然發(fā)病，歷時短暫＜24小時恢復完全反復發(fā)作，表現(xiàn)相似臨床表現(xiàn)1.一般特點2.頸內動脈系統(tǒng)TIA偏癱：偏身肢體運動不能偏身感覺障礙：一半的身體不知道疼痛或者麻木偏盲：一側的視野缺失臨床表現(xiàn)大腦中動脈“三偏”、失語、失用空間定向障礙大腦前動脈人格情感障礙對側下肢無力頸內動脈患側單眼一過性黑蒙、失明、對側偏癱和感覺障礙/患側Horner征、對側偏癱頸內動脈2.頸內動脈系統(tǒng)TIA偏癱：偏身肢體運動不能臨床表現(xiàn)大腦中臨床表現(xiàn)3.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA1)跌倒發(fā)作2)短暫性全面遺忘癥3)雙眼視力障礙發(fā)作椎動脈基底動脈指患者短期內突然不能接受新的信息，而保留遠期記憶，常在24小時內緩解的一種綜合征臨床表現(xiàn)3.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA1)跌倒發(fā)作2)短暫性全面

病因治療

危險因素控制

可干預因素、潛在可干預因素

藥物治療

外科干預頸動脈內膜切除術

血管病有潰瘍病變/頸動脈狹窄≥70%抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷

抗凝：華法林治療病因治療危險因素控制藥物治療外科干預頸動脈內病因治療——危險因素控制高血壓糖尿病

HbA1c<6.50%脂代謝異常LDL-C水平<2.59mmol/LLDL-C水平下降30%~40%戒煙、戒酒、體重控制體育活動

體力活動，每次30~60分鐘，每周3~4次病因治療——危險因素控制高血壓TIA的藥物治療事件建議治療備選治療TIA(動脈源性)阿司匹林100~325mg/d氯吡格雷75mg/d阿司匹林100~325mg/dTIA(動脈源性)

阿司匹林不耐受/服用阿司匹林仍有TIA發(fā)作氯吡格雷75mg/d華法林（INR值2~3）阿司匹林100~325mg/dTIA(心源性)華法林INR2.5(2~3)如果使用華法林存在禁忌證，阿司匹林100~325mg/dTIA的藥物治療事件建議治療備選治療TIA(動脈源性)阿司匹缺血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。缺血性腦卒中（cerebralischemicstrok臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006;26(4):298-308缺血性卒中卒中動脈粥樣硬化性卒中低灌注動脈源性栓塞穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆款潉影昴げ⌒氖已ㄆ渌[匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%20%25%20%85%分型Ch.C.Eschenfelder,etal.H輔助檢查頭顱CT：24h后，低密度病灶頭顱MRI：數(shù)h后，T1低信號、T2高信號血管造影CT血管造影（CTA）、磁共振動脈成像（MRA）數(shù)字血管造影（DSA）彩色超聲多普勒（TCD）：溶栓監(jiān)測頸部血管彩超腰穿檢查輔助檢查頭顱CT：24h后，低密度病灶溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴張血管擴容抗凝降纖中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性期治療溶栓抗血小板改善腦擴張血管擴容抗凝降纖中國急性缺血性腦卒中診（一）一般治療臥床休息皮膚、口腔、尿道、褥瘡；呼吸道通暢調整血壓≥220/120mmHg用降壓藥維持在180/100mmHg以下控制血糖6~9mmol/L（一）一般治療臥床休息（一）一般治療吞咽困難的處理吞咽水試驗防治并發(fā)癥肺部感染、肺栓塞、上消化道出血、水電解質紊亂、下肢深靜脈血栓形成、心臟損傷等營養(yǎng)支持腸內腸外營養(yǎng)（一）一般治療吞咽困難的處理（一）一般治療（一）一般治療（二）溶栓治療組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）尿激酶鏈激酶（二）溶栓治療組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（二）溶栓治療組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）用法：10%劑量靜脈推注，余下劑量在約60分鐘持續(xù)靜滴注意：監(jiān)測癥狀體征、血壓、心率等（心電血壓監(jiān)測）；24小時內不用抗凝和抗血小板聚集藥，24小時后CT無出血，可加用并發(fā)癥：出血、再灌注損傷和腦水腫、再閉塞（二）溶栓治療組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（二）溶栓治療適應證禁忌證年齡18~75歲有出血傾向/血液疾病史發(fā)病<6小時3個月內腦卒中/腦外傷/心梗病史3周內胃腸道/泌尿系統(tǒng)出血病史2周內較大的外科手術史血壓<180/110mmHg兩次降壓后Bp仍>185/110mmHg無明顯意識障礙，椎-基底動脈系統(tǒng)血栓除外（預后差）14日內大手術或創(chuàng)傷，7日內動脈穿刺，有活動性出血史肢體肌力<3級，持續(xù)時間>1小時CT有大片低密度病灶（>1/3）CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相應的低密度梗死灶體溫>39℃伴有意識障礙知情同意嚴重的心、肝、腎功能障礙（二）溶栓治療適應證禁忌證年齡18~75歲有出血傾向/血液疾（三）抗血小板治療膠原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纖維蛋白原受體)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷75mgQd阿司匹林

100mgQd雙嘧達莫cAMPGPIIb/IIIa受體阻滯劑（三）抗血小板治療膠原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~325mg/d(I級推薦，A級證據(jù))

急性期后可改為預防劑量(50~150mg/d)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始用(I級推薦，B級證據(jù))對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152（三）抗血小板治療不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152（四）抗凝治療對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（五）降纖治療通過降解血中纖維蛋白原、增強纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成常用藥物巴曲酶注射液首次劑量為10BU+0.9%氯化鈉注射液100~250ml，另二次各為5BU，隔日一次，共三次，靜脈滴注>1小時蚓激酶腸溶膠囊60WIU，tid，飯前半小時服用（五）降纖治療通過降解血中纖維蛋白原、增強纖溶系統(tǒng)活性以抑制（六）脫水降顱壓治療大面積腦梗死發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期常用藥物：

甘露醇125~250mlivgttQ8h甘油果糖250mlivgttBid

注射用七葉皂苷鈉10~20mg+0.9%氯化鈉注射液250ml+

10%葡萄糖注射液ivgttQd不良反應

腎功能損害、水電解質紊亂等（六）脫水降顱壓治療大面積腦梗死發(fā)病后48h~5d為腦水腫高（七）腦保護劑治療鈣離子拮抗劑桂哌齊特注射液320mg+0.9%氯化鈉注射液500mlivgttQd白細胞減少的患者禁用自由基清除劑依達拉奉注射液30mg+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttBid30分鐘內輸完，重度腎功能衰竭的患者禁用谷氨酸拮抗劑長春西汀注射液30mg+0.9%氯化鈉注射液500mlivgttQd（七）腦保護劑治療鈣離子拮抗劑桂哌齊特注射液320mg+0.（八）中醫(yī)中藥治療活血化淤疏血通注射液6ml+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttQd舒血寧注射液20ml+5%葡萄糖250ml~500mlivgttQd注射用鹽酸川芎嗪0.12g+0.9%氯化鈉注射液+

5%葡萄糖注射液ivgttQd開竅醒腦醒腦靜注射液10~20ml+0.9%氯化鈉注射液250/500ml+

5~10%葡萄糖注射液ivgttQd（八）中醫(yī)中藥治療活血化淤并發(fā)癥癲癇孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)不推薦預防性應用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)

1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級推薦

腦卒中后2-3個月再發(fā)癲癇患者，按癲癇常規(guī)治療，即長期藥物治療

I級推薦中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152并發(fā)癥癲癇孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使并發(fā)癥吞咽困難建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152并發(fā)癥吞咽困難中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神并發(fā)癥肺炎早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(I級推薦，C級證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗菌藥物(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152并發(fā)癥肺炎中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科并發(fā)癥排尿障礙與尿路感染尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺白天每2小時1次，晚上每4小時1次I級推薦C級證據(jù)

建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療記錄排尿日記Ⅱ級推薦B級證據(jù)

1234