外科手術(shù)補液分享-基礎醫(yī)學-醫(yī)藥衛(wèi)生-專業(yè)資料課件

外科液體治療500mlNS+1500-2000mlGS+30-40ml10%KCl外科液體治療500mlNS+1500-2000mlGS1外科手術(shù)補液分享_基礎醫(yī)學_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料課件2目的：針對脫水的補液治療有效循環(huán)血量減少所致血流動力學改變的復蘇治療在補充細胞外液及有效循環(huán)血量的同時，糾正并發(fā)的電解質(zhì)紊亂目的：針對脫水的補液治療3原則：“5R”：復蘇（resuscitation）、

常規(guī)維持（routinemaintenance）

糾正失衡（replacement）

重分布（redistribution）

再評估（reassessment）原則：4復蘇液體復蘇的臨床指征包括：收縮壓<100mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率>90次/min毛細血管再充盈時間>2s被動抬腿試驗陽性（將平臥病人的腿抬高45?，30~90s內(nèi)血流動力學指標改善）中心靜脈壓（CVP）<4mmHg復蘇液體復蘇的臨床指征包括：5液體復蘇推薦給予鈉濃度130~154mmol/L的平衡鹽液或膠體液，在15min內(nèi)快速輸注500mL。對于嚴重膿毒癥病人，特別是低蛋白血癥時，可考慮使用5%的白蛋白溶液進行擴容治療液體復蘇推薦給予鈉濃度130~154mmol/L的平衡鹽液或6維持維持性液體治療即補充病人生理需要量：25~30mL/（kg·d）液體，1mmol/（kg·d）的Na+、K+、Cl-，50~100g/d葡萄糖。對于肥胖病人，應根據(jù)實際體重計算，一般不超過3L/d。對于心肺功能不全、營養(yǎng)不良或再營養(yǎng)綜合征風險病人，可適當減少液體量［如20~25mL/（kg·d）］維持維持性液體治療即補充病人生理需要量：25~30mL/（k7糾正失衡與重分布在復蘇治療后應再次分析病人的心率、血壓、CVP、組織灌注、血乳酸水平、血pH值、堿剩余和尿量等，評估容量狀態(tài)糾正失衡與重分布在復蘇治療后應再次分析病人的心率、血壓、CV8對持續(xù)接受靜脈液體治療的病人須定期監(jiān)測，每日評估液體狀態(tài)，至少每周2次分析實驗室指標、出入量和體重。對合并有大量消化液丟失的病人，監(jiān)測尿鈉具有臨床價值，尿鈉濃度<30mmol/L常提示機體總鈉耗竭。尿鈉監(jiān)測還可提示低鈉血癥的原因，但合并腎功能不全或使用利尿劑時，可影響測定結(jié)果的準確性。如果病人輸注的液體含Cl->120mmol/L（如0.9%NaCl溶液），應注意監(jiān)測血中Cl-的濃度，防止發(fā)生高氯性酸血癥。對持續(xù)接受靜脈液體治療的病人須定期監(jiān)測，每9圍術(shù)期容量狀態(tài)的評估方法包括病史、體格檢查、臨床癥狀和實驗室檢查等圍術(shù)期容量狀態(tài)的評估方法包括病史、體格檢查、臨床癥狀和實驗室10外科手術(shù)補液分享_基礎醫(yī)學_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料課件11液體治療常見并發(fā)癥低血容量除大量失血所致的低血容量性休克必須及時補充含有凝血因子的新鮮冰凍血漿及紅細胞等血液制品以保障氧供外，大部分休克治療中平衡鹽液應作為液體治療之基礎，并根據(jù)病人電解質(zhì)變化相應調(diào)整溶質(zhì)成分與含量，以糾正繼發(fā)的水-電解質(zhì)平衡的紊亂。為了維持膠體滲透壓，避免組織水腫（例如肺水腫）應當適量輸注膠體液，常見晶膠比例為3∶1液體治療常見并發(fā)癥低血容量12肺水腫肺水腫間質(zhì)期，病人可主訴咳嗽、胸悶及呼吸困難，只表現(xiàn)輕度呼吸淺速，可無啰音。肺水腫液體滲至肺泡后，可出現(xiàn)咳白色或血性泡沫痰，表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難，兩肺滿布濕啰音，血氣分析可示低氧血癥加重，甚至出現(xiàn)CO2潴留和混合性酸中毒等。臨床治療可采用吸氧、強心、利尿、β2受體激動劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、減少肺循環(huán)血量等方法，必要時應用呼吸機及腎臟替代治療。臨床常見有肺水腫的同時，合并有效循環(huán)血量不足的病人，可輸入膠體液替代晶體液治療血容量不足,以減少總液體量的攝入，同時應注重血流動力學的監(jiān)測與支持，必要時轉(zhuǎn)至ICU治療肺水腫13低鈉血癥短時間內(nèi)發(fā)生嚴重低鈉血癥，可致嚴重腦水腫，產(chǎn)生明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，亦可出現(xiàn)心律紊亂和難治性低血壓。當血清Na+濃度<125~130mmol/L時，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不適等癥狀；當血清Na+濃<115~120mmol/L時，可致頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸困難甚至死亡低鈉血癥可通過限制水入量及輸注高滲鹽水治療，通過水的負平衡使血鈉濃度上升，另外在允許的范圍內(nèi)盡可能地提高血鈉濃度，緩解臨床癥狀低鈉血癥14高鈉血癥高鈉血癥指血清Na+濃度>145mmol/L，并伴有過高的血滲透壓。生理鹽水中約含154mmol/LNa+，明顯高于人體血漿正常水平，大量輸注可致高鈉血癥。高鈉血癥可致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肌無力、肌張力增高，腱反射亢進等，尤以下肢偏重；神智由興奮逐漸轉(zhuǎn)為抑郁、淡漠；可合并有高血壓及心功不全癥狀；持續(xù)高鈉血癥可致抽搐、神志障礙、昏迷甚至死亡。根據(jù)病情可通過靜脈或口服補充葡萄糖溶液治療，有缺鉀者應注意同時補鉀。HES（130/0.4）醋酸平衡鹽溶液的Na+濃度（137mmol/L）明顯低于HES氯化鈉注射液（154mmol/L），以更加接近生理狀態(tài)的復方電解質(zhì)溶液為載體，顯著降低了Na+濃度，有助于避免高鈉血癥的發(fā)生.高鈉血癥15低鉀血清K+濃度<3.5mmol/L時稱為低鉀血癥。低鉀血癥可因K+入量不足或丟失過多所致。輕度可表現(xiàn)為精神萎靡、神情淡漠、倦怠、四肢無力及心律失常等，嚴重可致呼吸肌及肌張力下降，腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)因骨骼肌供血不足導致的肌肉痙攣、缺血壞死及橫紋肌溶解等。根據(jù)低鉀情況可選擇經(jīng)口服或靜脈補充鉀鹽。靜脈補充通常不超過10~20mmol/h，若>10mmol/h時須進行心臟監(jiān)護。糾正低鉀血癥的同時須注意監(jiān)測尿量并治療伴隨的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低鉀16高鉀血清K+濃度5.5~7.0mmol/L時可致肌肉興奮性增強，出現(xiàn)輕度震顫及手足感覺異常。血清K+濃度7.0~9.0mmol/L時可致肌無力及腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)遲緩性麻痹。高鉀血癥還可影響心肌細胞的興奮、自律與傳導，導致心電圖異常。與平衡液相比，生理鹽水中Cl-濃度高于血漿，更容易導致高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂根據(jù)病情可選用靜脈輸注葡萄糖酸鈣、5%NaHCO3、葡萄糖和胰島素以及進行透析等方法降低血清K+濃度高鉀17代謝性酸中毒輕度代謝性酸中毒無需特殊治療，補充葡萄糖或生理鹽水后多可自行緩解。采用乳酸林格液或醋酸平衡鹽溶液作為載體溶液有助于避免高氯性代謝性酸中毒等不良反應。重度病人可輸注NaHCO3糾正酸中毒。HES（130/0.4）醋酸平衡鹽溶液中的Cl-濃度為110mmol/L，HES（130/0.4）氯化鈉注射液中Cl-濃度為154mmol/L，因此，建議使用平衡型HES（130/0.4）替代非平衡的HES（130/0.4）氯化鈉注射液，在糾正病人的血容量不足的同時，避免繼發(fā)代謝性酸中毒的風險代謝性酸中毒18平衡鹽液和生理鹽水在復蘇治療中的差異平衡鹽液和生理鹽水在復蘇治療中的差異19晶體液和膠體液在復蘇治療中的差異晶體液和膠體液在復蘇治療中的差異20開放性補液或限制性補液治療開放性補液或限制性補液治療21人工膠體在液體復蘇治療中的應用人工膠體在液體復蘇治療中的應用22目標導向液體治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）目標導向液體治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）指根據(jù)病人性別、年齡、體重、疾病特點、術(shù)前全身狀況和血循環(huán)容量狀態(tài)等指標，采取個體化補液方案?；驹瓌t是按需而入，控制補液總量及補液速度，重視心肺基礎性病變，結(jié)合術(shù)前3d和手術(shù)當天病人的癥狀體征，制定合理的補液方案。目標導向液體治療的原則是優(yōu)化心臟前負荷，既維持有效循環(huán)血容量、保證微循環(huán)灌注和組織氧供，又避免組織水腫，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院天數(shù)［。實施GDFT過程中，需要連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測病人容量反應性指標，維持血壓不