利尿藥和脫水藥課件

利尿藥與脫水藥P156

DiureticsandDehydrateagents利尿藥與脫水藥P156

DiureticsandD1腎腎腎小球腎單位腎小管腎小體腎小囊近球小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)球小管近曲小管髓袢降支粗段遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段降支升支集合管乳頭管腎盞腎盂輸尿管膀胱腎小球腎單位腎小管腎小體腎小囊近球小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)球小管近曲小尿的生成濃縮和稀釋尿的生成濃縮和稀釋腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜腎小球?yàn)V過(guò)膜具有一定的通透性，血清白蛋白很難通過(guò),球蛋白則完全不能通過(guò)。正常尿中的蛋白是很少量的。腎小球?yàn)V過(guò)膜的面積總和約1.5平方米以上，其濾過(guò)量很大，每天可達(dá)180升以上。腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜利尿藥和脫水藥課件腎的濃縮和稀釋功能腎髓質(zhì)存在著滲透壓梯度。皮質(zhì)與血漿等滲髓質(zhì)由外到內(nèi)逐漸升高腎對(duì)尿存在著濃縮和稀釋腎的濃縮和稀釋功能腎髓質(zhì)存在著滲透壓梯度。第一節(jié)利尿藥利尿藥：是一類(lèi)作用于腎臟，通過(guò)增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物。主要用途：治療水腫。也可用于治療高血壓、青光眼、尿崩癥等非水腫性疾病。主要不良反應(yīng)：水、電解質(zhì)紊亂。第一節(jié)利尿藥利尿藥：是一類(lèi)作8

過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚，稱(chēng)為水腫。水腫是很多疾病的常見(jiàn)癥狀，按其產(chǎn)生的病因可分為心源性水腫、肝源性水腫、腎源性水腫、營(yíng)養(yǎng)缺乏性水腫、淋巴性水腫、過(guò)敏性水腫、炎癥性水腫等。心、肝、腎性水腫最為多見(jiàn)。使用利尿藥能夠緩解水腫癥狀。水腫過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚，稱(chēng)為水腫9一、利尿藥的作用機(jī)制及分類(lèi)（一）利尿藥的作用機(jī)制1．增加腎小球的濾過(guò)

2．抑制腎小管和集合管的重吸收

3．影響腎小管和集合管的分泌一、利尿藥的作用機(jī)制及分類(lèi)（一）利尿藥的作用機(jī)制101、增加腎小球的濾過(guò)正常人每天經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的液體(原尿)在180L左右，但每天的尿量（終尿）僅為2L左右，這說(shuō)明99％的原尿被腎小管和集合管重吸收，僅有1%成為終尿排出體外。如果藥物僅增加腎小球的濾過(guò)，其利尿作用是不明顯的。1、增加腎小球的濾過(guò)正常人每天經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的液體(原112、減少腎小管和集合管的重吸收

2、減少腎小管和集合管的重吸收123、影響腎小管和集合管的分泌

近曲小管、遠(yuǎn)曲小管和集合管均有分泌功能，分泌的H+和K+均與小管內(nèi)Na+進(jìn)行交換。具有抑制碳酸酐酶活性的藥物可使H+濃度降低從而影響了Na+-H+交換，使Na+重吸收減少而呈現(xiàn)利尿作用。3、影響腎小管和集合管的分泌近曲小管、13遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管重吸收Na+的方式:

1、Na+-K+交換。受醛固酮的調(diào)節(jié)2、H+-Na+交換。

遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管重吸收Na+的方式:14高效利尿藥：呋塞米，依他尼酸等；中效利尿藥：噻嗪類(lèi)、氯噻酮等；低效利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺等。高效利尿藥：呋塞米，依他尼酸等；15二、常用利尿藥(一)高效能利尿藥呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿)

呋塞米口服30min生效，2h達(dá)高峰，維持6～8h；靜脈注射5min起效，30min達(dá)高峰，維持4～6h。二、常用利尿藥(一)高效能利尿藥16【藥理作用】1．利尿作用作用于髓袢升支粗段的髓質(zhì)與皮質(zhì)部，可使腎的稀釋功能與濃縮功能降低。呋塞米

【藥理作用】1．利尿作用呋塞米172．對(duì)血流的影響

呋塞米能促進(jìn)前列腺素的合成，明顯擴(kuò)張血管。擴(kuò)張腎血管，使腎血流量增加；擴(kuò)張肺靜脈，降低毛細(xì)血管的通透性，加之利尿作用，使回心血量減少，左心室舒張末期壓力降低。呋塞米

2．對(duì)血流的影響呋塞米18

1.治療各類(lèi)水腫靜脈注射可作為急性肺水腫的首選藥；還可用于心、肝、腎性水腫和腦水腫。2.防治腎衰竭由于利尿作用強(qiáng)大、迅速，可使阻塞的腎小管得到?jīng)_洗，減少腎小管萎縮壞死。可提高腎小球?yàn)V過(guò)率，也使尿量增多。3.加速毒物排出可加速毒物隨尿排出。常用于巴比妥類(lèi)及水楊酸類(lèi)藥物中毒時(shí)的搶救?！九R床應(yīng)用】呋塞米

1.治療各類(lèi)水腫靜脈注射可作為急性肺水腫的首選191．水與電解質(zhì)紊亂常為過(guò)度利尿所引起，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。其中低血鉀癥最為多見(jiàn)。長(zhǎng)期應(yīng)用還可引起低鎂血癥。2．耳毒性長(zhǎng)期大劑量靜脈給藥，可引起耳鳴、聽(tīng)力下降或耳聾。3．胃腸反應(yīng)常見(jiàn)有惡心、嘔吐、上腹不適及胃腸道出血等。4．其他由于與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄途徑，可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥而誘發(fā)加重痛風(fēng)。少數(shù)病人可發(fā)生粒細(xì)胞減少，血小板減少，溶血性貧血，過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎等。【不良反應(yīng)】呋塞米

1．水與電解質(zhì)紊亂常為過(guò)度利尿所引起，表現(xiàn)為低血容量、201．注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽或合用保鉀利尿藥。2．應(yīng)用本類(lèi)藥物期間，應(yīng)避免與易損傷聽(tīng)神經(jīng)的藥物如氨基苷類(lèi)抗生素合用。3．因引起低血鉀，與糖皮質(zhì)激素合用可增加低血鉀發(fā)生的機(jī)會(huì)；與強(qiáng)心苷合用可誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒，應(yīng)注意酌情補(bǔ)鉀。4．嚴(yán)重肝、腎功能不全者及孕婦慎用。【用藥指導(dǎo)】呋塞米

1．注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽或合用保鉀利尿藥。【21(二)中效能利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥噻嗪類(lèi)是臨床常用的一類(lèi)口服利尿藥。其利尿作用從弱到強(qiáng)的順序依次為：氯噻嗪、氫氯噻嗪、氫氟噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪，臨床最為常用的是氫氯噻嗪。氯噻酮和吲噠帕胺是非噻嗪類(lèi)藥物，其藥理作用與噻嗪類(lèi)相似。(二)中效能利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥22氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)

口服后1h顯效，2h達(dá)高峰，維持6～12h。大部分以原型經(jīng)腎小管分泌。【藥理作用】1．利尿作用作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管起始部位，抑制Na+、Cl-的重吸收。只影響尿的稀釋過(guò)程，因此利尿作用弱于呋塞米。氫氯噻嗪(hydrochlorothiazi232.抗利尿作用

能明顯減少尿崩癥患者的尿量。提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性。機(jī)制：①抑制磷酸二酯酶；②因Na+、Cl-排出增加，使血漿滲透壓下降，口渴減輕，飲水量減少。3．降血壓作用常作為基礎(chǔ)降壓藥，與其他降壓藥合用治療高血壓。

氫氯噻嗪

2.抗利尿作用氫氯噻嗪241.治療各型水腫對(duì)心性及腎性水腫療效較好。在治療心性水腫與強(qiáng)心苷合用時(shí)，強(qiáng)心苷對(duì)低血鉀的患者易引起中毒，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。2.治療高血壓多與其他降壓藥配合使用。3.治療尿崩癥主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥?！九R床應(yīng)用】氫氯噻嗪1.治療各型水腫對(duì)心性及腎性水腫療效較好。在治療心性25【不良反應(yīng)】

1.電解質(zhì)紊亂可引起低血鉀、低血鎂，以低血鉀最為常見(jiàn)。2.潴留現(xiàn)象如高尿酸血癥、高鈣血癥，痛風(fēng)者慎用。3.代謝變化如高血糖、高脂血癥等，糖尿病患者慎用?！居盟幹笇?dǎo)】1．易引起低血鉀，注意酌情補(bǔ)鉀或與保鉀利尿藥合用。2．痛風(fēng)者、糖尿病患者、高脂血癥者慎用。氫氯噻嗪【不良反應(yīng)】氫氯噻嗪26案例郝某，女，61歲?；悸孕墓δ懿蝗?年。近期出現(xiàn)勞累后呼吸困難，下肢水腫。醫(yī)生給予地高辛和氫氯噻嗪治療。一周后，呼吸困難和水腫明顯減輕，但出現(xiàn)了心悸。心電圖提示：室性早搏。問(wèn)題：①室性早搏出現(xiàn)的原因可能是什么？②應(yīng)該加服何藥？案例郝某，女，61歲?；悸孕墓δ懿蝗?年。27（三）低效能利尿藥

螺內(nèi)酯(安體舒通)【藥理作用】弱而緩慢、持久。螺內(nèi)酯的化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，可與遠(yuǎn)曲小管和集合管靶細(xì)胞的醛固酮受體結(jié)合，從而對(duì)抗醛固酮的保鈉排鉀作用，呈現(xiàn)排鈉保鉀作用，使Na+、Cl-和水的排出增加而產(chǎn)生利尿作用?！九R床應(yīng)用】主要用于治療與醛固酮增多有關(guān)的頑固性水腫或腹水，如慢性充血性心力衰竭、腎病綜合征等引起的水腫或肝硬化腹水。【不良反應(yīng)】毒性較低。長(zhǎng)期單獨(dú)使用，可引起高血鉀癥。（三）低效能利尿藥

螺內(nèi)酯(安體舒通)【藥理作用】28（三）低效能利尿藥

氨苯蝶啶和阿米洛利

氨苯蝶啶及阿米洛利直接抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的重吸收，使Na+、Cl-和水排出量增加而利尿。由于Na+的重吸收被抑制，Na+-K+交換隨之減少，故K+排出減少，為保鉀利尿藥。單用時(shí)利尿作用較弱，常與高效能或中效能利尿藥合用治療心、肝、腎性水腫。不良反應(yīng)較少，偶有惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、口干、嗜睡、皮疹等。長(zhǎng)期使用可致高血鉀，高鉀血癥者禁用。

（三）低效能利尿藥

29對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物無(wú)利尿作用的藥物是:A．利尿酸B．氫氯噻嗪C．螺內(nèi)酯D．呋塞米E．甘露醇對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物無(wú)利尿作用的藥物是:30常用利尿藥的分類(lèi)、作用部位及機(jī)制機(jī)制藥物主要作用部位分類(lèi)螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換。直接抑制Na+-K+交換。低效利尿藥

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na+的重吸收。高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶。留K+利尿藥抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。噻嗪類(lèi)氯塞酮遠(yuǎn)曲小管近段(皮質(zhì)部)中效利尿藥

排K+利尿藥排K+利尿藥常用利尿藥的分類(lèi)、作用部位及機(jī)制機(jī)制藥物31

第二節(jié)脫水藥

脫水藥是一類(lèi)靜脈給藥后能迅速提高血漿滲透壓，使組織脫水的藥物。

特點(diǎn):①在體內(nèi)不被或少被代謝；②可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；③不易被腎小管重吸收。藥物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。第二節(jié)脫水藥脫水藥是一類(lèi)32甘露醇（mannitol）【藥理作用】1．脫水作用靜脈給藥后能迅速提高血漿滲透壓，可使組織內(nèi)、腦脊液或房水中過(guò)多的水轉(zhuǎn)移至血液而呈現(xiàn)脫水作用，降低顱內(nèi)壓和眼壓。2．利尿作用靜脈給藥后約10min產(chǎn)生利尿作用，2～3h達(dá)高峰，持續(xù)6～8h。

甘露醇（mannitol）【藥理作用】331．腦水腫和青光眼用于各種原因所致的腦水腫，降低顱內(nèi)壓。安全有效，常作為首選藥。也可應(yīng)用于其他降眼壓藥物無(wú)效的青光眼或青光眼的術(shù)前準(zhǔn)備。2．預(yù)防急性腎功能衰竭急性腎衰早期使用，甘露醇可迅速產(chǎn)生利尿、脫水和增加腎血流的作用，從而改善腎衰癥狀，防止腎小管萎縮、壞死，保護(hù)腎臟功能。3.術(shù)前腸道準(zhǔn)備口服甘露醇在腸道中不易吸收，導(dǎo)致消化道中晶體滲透壓增高，阻礙水分的吸收并促進(jìn)組織中的水分進(jìn)入腸腔形成腸道內(nèi)的高滲作用，使體液的水分向腸腔內(nèi)移動(dòng)，腸腔內(nèi)水分增加，刺激腸壁，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，而導(dǎo)致下瀉。【臨床應(yīng)用】甘露醇【臨床應(yīng)用】甘露醇34【不良反應(yīng)】

注射過(guò)快可出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、眩暈、視力模糊。快速靜脈注射時(shí)，可因血容量突然增加，加重心臟負(fù)荷，故心功能不全者慎用。甘露醇【不良反應(yīng)】

注射過(guò)快可出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、眩35山梨醇

山梨醇為甘露醇的同分異構(gòu)體，臨床用其25％高滲溶液。作用和臨床應(yīng)用與甘露醇相似。由于山梨醇進(jìn)人體內(nèi)后，部分轉(zhuǎn)化為果糖而影響其脫水作用，故療效不如甘露醇。山梨醇山梨醇為甘露醇的同分異構(gòu)36高滲葡萄糖(glucose)

50％葡萄糖靜脈注射可產(chǎn)生高滲性利尿和脫水作用。因葡萄糖部分可進(jìn)入組織細(xì)胞參與代謝，故脫水作用較弱，持續(xù)時(shí)間較短。主要用于腦水腫和急性肺水腫，常與甘露醇交替使用。高滲葡萄糖(glucose)37第三節(jié)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的藥物第三節(jié)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的藥物38

氯化鈉Sodiumchloride【藥理作用】氯化鈉中的Na+是人體細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子，是維持血容量和細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，也是維持細(xì)胞興奮性、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性的必要離子。氯化鈉Sodiumchloride391．低鈉血癥；2．脫水或休克；3．稀釋藥物、沖洗創(chuàng)面。氯化鈉【臨床應(yīng)用】1．低鈉血癥；氯化鈉【臨床應(yīng)用】40氯化鈉過(guò)量輸入可致高鈉血癥，引起組織水腫。心、腦、腎功能不全及血漿蛋白過(guò)低者慎用；肺水腫患者禁用?！居盟幹笇?dǎo)】氯化鈉過(guò)量輸入可致高鈉血癥，引起組織水腫。心、腦、腎41氯化鉀（Potassiumchloride）【藥理作用】

氯化鉀中的K+為細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，是維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓的主要成分，是維持神經(jīng)肌肉興奮性和心肌正常生理功能所必需的離子，還參與糖、蛋白質(zhì)、能量代謝及調(diào)節(jié)酸堿平衡。

氯化鉀（Potassiumchlorid42

氯化鉀1．低鉀血癥常見(jiàn)于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、禁食，長(zhǎng)期大量使用排鉀利尿藥和糖皮質(zhì)激素。2．心律失常用于防治強(qiáng)心苷中毒引起的快速型心律失常?！九R床應(yīng)用】氯化鉀1．低鉀血癥常見(jiàn)于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、禁食，長(zhǎng)期大量43【用藥指導(dǎo)】嚴(yán)重腎功能減退尿少時(shí)慎用、無(wú)尿或血鉀高者禁用。靜脈滴注時(shí)，速度宜慢，濃度不宜過(guò)高；滴速不宜過(guò)快；劑量不能過(guò)高。靜脈滴注時(shí)不能漏出血管外。氯化鉀【用藥指導(dǎo)】嚴(yán)重腎功能減退尿少時(shí)慎用、無(wú)尿或血鉀高者禁用。氯44

【藥理作用】碳酸氫鈉，也叫小蘇打，重碳酸鈉。碳酸氫鈉在體內(nèi)可解離為Na+和HCO3-,HCO3-與血中H+結(jié)合生成HCO3,再分解成水和二氧化碳，使H+減少，堿化了體液和尿液。碳酸氫鈉（Sodiumbicarbonate）【藥理作用】碳酸氫鈉（Sodiumbicarbona45

【臨床應(yīng)用】1、酸中毒可用于治療代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒。2、堿化尿液和體液3、中和胃酸碳酸氫鈉

【臨床應(yīng)用】碳酸氫鈉46小結(jié)利尿藥排鉀利尿藥保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶與高效、中效利尿藥合用治療水腫高效能利尿藥：呋塞米主要用于嚴(yán)重水腫中效能利尿藥：氫氯噻嗪治療水腫、高血壓、尿崩癥小結(jié)利47小結(jié)脫水藥（滲透性利尿藥）：甘露醇、山梨醇、葡萄糖主要用于治療腦水腫小結(jié)脫水藥（481．急性肺水腫應(yīng)首選