血液灌流在百草枯中毒中的應(yīng)用 課件

血液灌流

在百草枯中毒中的應(yīng)用第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院急診科仲月霞百草枯血液灌流

在百草枯中毒中的應(yīng)用第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院急診科百草枯1882年發(fā)現(xiàn)合成，用作化學(xué)指示劑上世紀(jì)五十年代末，發(fā)現(xiàn)除草作用1962年英國(guó)作為除草劑首次上市銷售背景百草枯百草枯1882年發(fā)現(xiàn)合成，用作化學(xué)指示劑背景百草枯百草枯屬有機(jī)雜環(huán)類速效觸殺型除草劑接觸土壤迅速滅活,無大氣污染和殘留對(duì)環(huán)境無危害100多個(gè)國(guó)家登記注冊(cè),我國(guó)有近20個(gè)廠家登記生產(chǎn)特點(diǎn)背景百草枯特點(diǎn)背景百草枯1966年英國(guó)首次報(bào)道2例中毒1991年大陸首次報(bào)道2例中毒日本中毒病例>1000例/年

我國(guó)發(fā)病率呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)背景百草枯1966年英國(guó)首次報(bào)道2例中毒背景百草枯百草枯中毒已成為繼AOPP之后日漸增多的農(nóng)藥中毒。引起了全世界的關(guān)注人類急性中毒致死率最高的除草劑訖今為止仍未有特效解毒劑及治療方法國(guó)外病死率50-75％，國(guó)內(nèi)高達(dá)90％背景百草枯百草枯中毒已成為繼AOPP之后日漸增多的農(nóng)藥中毒。引起百草枯概述中文名稱百草枯、殺草快、一掃光、克滅蹤化學(xué)名

1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶陽離子二氯化物理化性質(zhì)

白色晶體,易溶于水，酸和中性環(huán)境穩(wěn)定,

堿性環(huán)境不穩(wěn)定制劑

20％水溶液

5％顆粒劑百草枯概述中文名稱百草枯、殺草快、一掃光、克滅蹤吸收代謝口服吸收率5％－l5％

幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，2h達(dá)血漿濃度峰值

15-20h血漿濃度迅速下降大部分以原型經(jīng)腎臟排出，小部分經(jīng)小腸吸收后迅速分布至各組織器官肺細(xì)胞含量最高，比血漿濃度高10－90倍吸收代謝毒理屬高毒類，對(duì)人畜均有很強(qiáng)的毒性引起人類急性中毒致死率最高的除草劑人體口服致死量30-40mg/kg.對(duì)人具有多系統(tǒng)損害，尤以肺的損害最嚴(yán)重毒理屬高毒類，對(duì)人畜均有很強(qiáng)的毒性中毒

機(jī)制大多認(rèn)為與超氧陰離子的生成有關(guān)主要蓄積在肺，產(chǎn)生氧自由基，引起肺組織學(xué)改變，類似于氧中毒肺纖維化多在5～9d內(nèi)發(fā)生，2～3周達(dá)高峰對(duì)皮膚、粘膜也有明顯的刺激作用中毒

機(jī)制大多認(rèn)為與超氧陰離子的生成有關(guān)愈后因素

中毒途徑

空腹與飯后中毒中毒距洗胃的時(shí)間WBC﹥10*109/L或中性粒細(xì)胞

85%腎功能損害肺損害愈后因素

中毒途徑

呼吸系統(tǒng)局部刺激和腐蝕表現(xiàn)消化系統(tǒng)腎臟損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)臨床呼吸系統(tǒng)

主要是出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征（ARDS)大量口服者，在1～3日因出現(xiàn)ARDS而死亡非大量口服者早期（3天以內(nèi)）以肺水腫及肺出血為主。后期（5-14天）肺纖維化頑固性低氧血癥,

最終出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)主要是出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征（ARDS)臨床

皮膚紅斑、水泡或潰瘍眼結(jié)膜炎、角膜損傷鼻炎、鼻出血、劇咳口咽及食道粘膜糜爛、潰瘍

臨床表現(xiàn)局部刺激和腐蝕表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)局部刺激和腐蝕表現(xiàn)口腔損傷女，19歲，口服百草枯4d女，20歲，口服百草枯2月

臨床

表現(xiàn)口腔潰瘍?cè)皆?、越?yán)重，愈后越差

口腔損傷女，19歲，口服百草枯4d女，20歲，口服百草枯2月消化系統(tǒng)除局部刺激癥狀外，早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嘔血、便血、胃穿孔、中毒性肝病肝損害出現(xiàn)越早，愈后越差臨床

表現(xiàn)消化系統(tǒng)除局部刺激癥狀外，早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嘔泌尿系統(tǒng)2～6天內(nèi)發(fā)生急性腎功能衰竭﹑常伴有尿頻尿急癥等膀胱炎癥狀臨床

表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)2～6天內(nèi)發(fā)生急性腎功能衰竭﹑常伴有尿臨床

表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、頭痛，肌肉痙攣、抽搐，意識(shí)障礙意識(shí)障礙者愈后差，出現(xiàn)越早，愈后越差，病死越快，少有存活超3天者，多在48小時(shí)內(nèi)死亡臨床

表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、頭痛，肌肉痙攣、抽搐，意識(shí)障礙臨床

表現(xiàn)其他極少數(shù)病例可發(fā)生心肌損害和心功能改變臨床

表現(xiàn)其他極少數(shù)病例可發(fā)生心肌損害和心功能改變臨床

表現(xiàn)

院內(nèi)急救

綜合對(duì)癥阻止毒物吸收加速毒物排泄阻止毒物對(duì)組織的損害治療

百草枯

院內(nèi)急救

綜合對(duì)癥阻止毒物吸收加速毒物排泄阻止毒物對(duì)組織百草枯

洗胃

清洗全身吸附劑一.阻止毒物吸收治療

百草枯

一.阻止毒物吸收治療

百草枯利尿

導(dǎo)瀉

二.加速毒物排泄治療

百草枯利尿

二.加速毒物排泄治療

治療

三.阻止毒物對(duì)組織的損害(血液凈化）血液透析（hemodialysis,HD)血液濾過(hemofiltration,HF)血漿置換(plasmaExchange,PE)血液灌流(hemoperfusionplasma,HP)連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)以上多種技術(shù)的聯(lián)合使用（如CPFA）治療

三.阻止毒物對(duì)組織的損害血液透析（hemodialys

治療

三.阻止毒物對(duì)組織的損害1.血液灌流

是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中,吸附清除某些外源性或內(nèi)源性毒物的血液凈化方法。

治療

三.阻止毒物對(duì)組織的損害治療

三.阻止毒物對(duì)組織的損害

1.血液灌流清除原理：吸附清除范圍：

適用于清除中大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，特別是對(duì)疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力。治療

三.阻止毒物對(duì)組織的損害1.血液灌流靜脈端靜脈端1.血液灌流（HP）三.阻止毒物對(duì)組織的損害

治療

靜脈端靜脈端1.血液灌流三.阻止毒物對(duì)組織的損害

治療

活性炭類吸附劑活性炭(ActivatedCharcoal)屬于廣譜性吸附劑，可以吸附很多物質(zhì)，特別是水溶性小分子。炭微粒的脫落會(huì)引起栓塞，使其應(yīng)用受到限制。治療

活性炭類吸附劑活性炭(ActivatedCharcoal)中性大孔吸附樹脂

采用苯乙烯材料，二乙烯苯為發(fā)泡劑1999年，南開大學(xué)開發(fā)的中性大孔吸附劑獨(dú)家在健帆公司成功轉(zhuǎn)化為HA系列吸附劑。治療

中性大孔吸附樹脂

采用苯乙烯材料，二乙烯苯為發(fā)泡劑治療

適用于清除中大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，特別是對(duì)疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力。中性大孔吸附樹脂

治療

適用于清除中大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結(jié)合率

樹脂血液灌流器活性炭灌流器吸附劑中性大孔吸附樹脂醫(yī)用級(jí)活性炭比表面積1000—1300m2/g900-1500m2/g孔徑平均孔徑13—15nm孔徑較小分布不一吸附機(jī)理物理吸附物理吸附吸附譜相對(duì)特異性的吸附吸附無選擇性吸附物質(zhì)中大分子、脂溶性高的物質(zhì)中小分子親水的物質(zhì)應(yīng)用范圍解毒、重癥肝炎、尿毒癥等解毒副作用血液有形成分僅有微量吸附血液有形成分有吸附治療

樹脂血液灌流器衛(wèi)生部頒布血液灌流適應(yīng)證

1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓.3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。（HA330-Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）血液灌流禁忌癥對(duì)灌流器及相關(guān)材料過敏者。治療

治療

HP能有效地清除脂溶性有毒物質(zhì).適用于中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，特別是對(duì)疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力,清除炎癥介質(zhì)。

中毒

絕大部分毒物進(jìn)入體內(nèi)，同蛋白或酶類結(jié)合而發(fā)揮其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其結(jié)合物多為脂溶性且分子量很大。

治療治療

HP能有效地清除脂溶性有毒物質(zhì).適用于中、大分子毒物種類

藥物或毒物

巴比妥類

巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥

鎮(zhèn)靜催眠類

導(dǎo)眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類、苯海拉明、海洛因、甲普龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、安定、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根

抗抑郁藥

丙咪嗪、氯丙咪嗪等

醇類

甲醇、乙醇、異丙醇、乙二醇

止痛藥

阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁

抗生素

青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼、呋喃妥因、奎寧

心血管藥物

洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁

其他藥物

阿托品、酚類、氯喹、甲狀腺素、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟腦、三氯乙烯

鹵化物

溴化物、氯化物、碘化物、氟化物

體內(nèi)毒素

氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內(nèi)毒素

農(nóng)藥

樂果、對(duì)硫鱗、含氯殺蟲劑

金屬

砷、銅、鈣、鉛、汞等

植物毒素

白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒

、烏頭

生物毒素

魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒

可被血液灌流清除的毒物治療

種類藥物或毒物巴比妥類巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥百草枯

血液灌流

血液灌流清除毒素的能力是透析的5～7倍灌流在中毒后6h內(nèi)進(jìn)行最好，反復(fù)多次連續(xù)應(yīng)用血液灌流可延長(zhǎng)生存期限,以便有較多的時(shí)間選擇其他治療方法（如肺移植）

治療

三阻止毒物對(duì)組織的損害百草枯血液灌流

治療

三阻百草枯

三阻止毒物對(duì)組織的損害治療

2.肺纖維化的預(yù)防和治療禁氧(早期）藥物對(duì)預(yù)防肺纖維化的治療維生素E、C、超大型氧化物歧化酶、煙酸

___破壞氧自由基激素,免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶

___減輕肺纖維化百草枯

三阻止毒物對(duì)組織的損害治療

2.肺纖維化的預(yù)防和百草枯*使用抗生素*維持水電解質(zhì)平衡*全身支持治療

治療

四.綜合對(duì)癥百草枯*使用抗生素

治療

四.綜合對(duì)癥百草枯

呼吸

頻率、節(jié)律,有無胸悶、呼吸困難心電監(jiān)護(hù)

節(jié)律、頻率,血壓，SpO2

皮膚粘膜色澤，有無發(fā)紺肝腎功能電解質(zhì)心肌損害記錄24h出入量

1.嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化

護(hù)理百草枯

1.嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化

護(hù)理百草枯2.消化道護(hù)理口腔護(hù)理口腔護(hù)理后在潰瘍處涂達(dá)克羅寧+

氯霉素甘油+地塞米松混合液，促進(jìn)潰瘍愈合洗胃操作謹(jǐn)慎，動(dòng)作輕柔觀察洗胃液顏色、進(jìn)出液量是否平衡胃管注入吸附劑導(dǎo)瀉

護(hù)理百草枯2.消化道護(hù)理口腔護(hù)理口腔護(hù)理后在潰瘍處涂達(dá)克羅寧+百草枯保持呼吸道通暢鼓勵(lì)患者深呼吸,用力咳嗽積極進(jìn)行肺功能鍛煉定期進(jìn)行胸部X線檢查3.呼吸道護(hù)理護(hù)理百草枯保持呼吸道通暢3.呼吸道護(hù)理護(hù)理百草枯4.血液灌流的護(hù)理灌流前觀察有無出血傾向,查出凝血時(shí)間灌流中

保持管道的通暢，避免受壓扭曲、反折、脫落，及時(shí)處理報(bào)警灌流后局部情況、生命體征及出血傾向

護(hù)理百草枯4.血液灌流的護(hù)理護(hù)理百草枯前期激動(dòng)、憤怒、煩躁，不配合治療中期后悔、焦慮、擔(dān)心或抑郁后期極度的恐懼、悲哀，有強(qiáng)烈的求生欲望,部分患者則求速死

護(hù)理5.心理護(hù)理百草枯護(hù)理5.心理護(hù)理病例

姓名：張*年齡：26

歲性別：男ID號(hào)：10949700

患者自服“百草枯”農(nóng)藥約50ml5小時(shí)于10月21日16:57時(shí)急來我科就診，來時(shí)意識(shí)清楚，精神差,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏。

BP:130/80mmHg

P:76次/分

R:18次/分SPo2:99%.曾在蒲城縣醫(yī)院洗胃和輸液治療（具體治療不祥）

病例姓名：張*年齡：26歲急救治療白陶土懸液反復(fù)洗胃建立靜脈通路早期禁止吸氧血液灌流術(shù)病例

急救治療白陶土懸液反復(fù)洗胃病例15%~30%白陶土懸液反復(fù)洗胃

病例

15%~30%白陶土懸液反復(fù)洗胃病例每100g白陶土可滅活百草枯約6g病例

每100g白陶土可滅活百草枯約6g病例建立靜脈通路病例

建立靜脈通路病例早期禁止吸氧×病例

早期禁止吸氧×病例血液灌流術(shù)病例

血液灌流術(shù)病例20%甘露醇呋噻咪谷胱甘肽維C普耐洛爾甲強(qiáng)龍藥物治療病例

預(yù)防肺部纖維化競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑強(qiáng)有力抗氧化劑氧自由基清除劑利尿及大量補(bǔ)液導(dǎo)瀉20%甘露醇呋噻咪谷胱甘肽維C普耐洛爾甲強(qiáng)龍藥物治療病例預(yù)病情動(dòng)態(tài)變化1d4d血常規(guī)血常規(guī)1d4d病例

病情動(dòng)態(tài)變化1d4d血常規(guī)血常規(guī)1d4d病例生化檢查生化檢查1d4d病例

生化檢查生化檢查1d4d病例病情動(dòng)態(tài)變化3d

5d病例

病情動(dòng)態(tài)變化3d5d病例10月23日(第3天)

8:10R:30次/分,呼吸困難，SPO2為92%10月26日(第5天)16:00R:38次/分,呼吸急促，口唇紫紺，SPO262%,

血氧分壓下降至40mmHg。10月27日(第6天)9:10

呼吸困難進(jìn)行性加重，SPO240%，出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭.于18:50搶救無效死亡。病情進(jìn)展病例

病情進(jìn)展病例百草枯

中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫鏡像站1997-2000年46篇2005-2008年260篇2009-2011年388篇研究進(jìn)展百草枯

中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫鏡像站研究進(jìn)展百草枯

研究進(jìn)展1968-2008(PubMed)

1029篇文獻(xiàn)英文775篇

日文

62篇

西班牙

26篇

中文

19篇百草枯

研究進(jìn)展1968-2008(PubMed)百草枯

首先給予藻酸鹽口服，在胃內(nèi)低PH狀態(tài)下形成凝膠狀,可延緩百草枯的吸收。WilksMF,etal.ImprovementinsurvivalafterparaquatingestionfollowingintroductionofanewformulationinSriLanka.

PLoSMed.2008Feb;5(2):e49

研究進(jìn)展新的處理程序可降低死亡率百草枯

首先給予藻酸鹽口服，在胃內(nèi)低PH狀態(tài)下形成凝膠狀,可百草枯

血液灌流是有效的治療手段

早期進(jìn)行血液灌流是目前公認(rèn)的清除毒物的最佳方法SuhGJ,etal.Hemoperfusionusingdualpulsatilepumpinparaquatpoisoning.

AmJEmergMed.2008Jul;26(6):641-8.研究進(jìn)展百草枯

血液灌流是有效的治療手段

早期進(jìn)行血液灌流是目前公認(rèn)百草枯

如甲強(qiáng)龍，環(huán)磷酰胺和地塞米松，可減輕百草枯所致肺損傷和肺纖維化，降低死亡率。

AfzaliS,GholyafM.Theeffectivenessofcombinedtreatmentwithmethylprednisoloneandcyclophosphamideinoralparaquatpoisoning.

ArchIranMed.2008Jul;11(4):387-91免疫抑制劑研究進(jìn)展百草枯

如甲強(qiáng)龍，環(huán)磷酰胺和地塞米松，可減輕百草枯所致肺損傷甲強(qiáng)龍明顯減少百草枯病人細(xì)胞毒的作用

TheeffectiveantidotalmechanismagainstxenobioticscanbeachievedbyinducingP-gpexpressionandthusreducingtheaccumulation

orincreaseineffluxofdeleteriouschemicals.Ourresults

suggestthatMPinducesP-gpinthealveolarA549celllineand

reducesthesignificantcytotoxiceffectofPQ.（有效解毒機(jī)制可以對(duì)異源物質(zhì)通過誘導(dǎo)P-糖蛋白表達(dá)，從而減少藥物的積累，減少百草枯對(duì)細(xì)胞毒性的作用。）研究進(jìn)展甲強(qiáng)龍明顯減少百草枯病人細(xì)胞毒的作用

Theeffecti賴氨匹林有效減輕肺損傷InthisratmodelofPQpoisoning,LASeffectivelyamelioratedthelunginjuryinducedbyPQ,possiblythroughantioxidation,anti-fibrosis,anti-apoptosis,andanticoagulation.（在這