靜脈輸液工具選擇課件

靜脈輸液工具的合理選擇

廣東省人民醫(yī)院

李遠強靜脈輸液工具的合理選擇

廣東省人民醫(yī)院

近20-30年藥物的迅速發(fā)展藥物治療的復雜性綜合療法發(fā)泡劑/刺激性藥物/溶液患者的“輸液安全”意識缺乏！專業(yè)人員的“輸液安全”意識薄弱！近20-30年藥物的迅速發(fā)展現代輸液目標123準確執(zhí)行醫(yī)囑，成功穿刺

血管保護安全留置4減少輸液的并發(fā)癥現代輸液目標123準確執(zhí)行醫(yī)囑，成功穿刺忽視的問題pH值血液的pH值為7.35-7.45,低于5.0或高于9.0引起靜脈內膜損傷,出現化學性靜脈炎，就有可能導致靜脈硬化、滲透性增強和血栓形成。滲透壓血液的滲透壓為285mosm/L,文獻表明：>450mOSm/L會引起中度靜脈炎,>600mosm/L則必定引起靜脈炎忽視的問題pH值出現的問題藥物本身引起血管通透性增加致藥物滲出；血管塌陷、硬化、管腔狹窄、喪失彈性，沿靜脈走向皮膚色素沉著；結節(jié)樣疤痕及肢體功能障礙；護士工作量增大；工作效率低。tupian12345出現的問題藥物本身引起血管通透性增加致藥物滲出；12345更新觀念開展新的護理技術合理選擇靜脈輸液工具123更新觀念123靜脈輸液并發(fā)癥的相關因素病人

-不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史并發(fā)癥

-可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護人員

-可變因素知識評估技巧穿刺技術產品應用通過目標管理提高有效性靜脈輸液并發(fā)癥的相關因素病人并發(fā)癥醫(yī)護人員通過目標管理提高有導管分類

以導管尖端是否達到腔靜脈為標準1.外周靜脈導管

外周靜脈留置針（包括開放式、密閉式、防針刺傷）中等長度導管2.中心靜脈導管

中心靜脈導管（非隧道式中心靜脈導管CVC)

外周穿刺中心靜脈導管（PICC)

隧道式中心靜脈導管完全植入式導管（PORT）導管分類以導管尖端是否達到腔靜脈為標準導管分期短期導管

外周留置針中心靜脈導管（CVC)中期導管

外周穿刺中心靜脈導管（PICC)長期導管

隧道式導管（TunneledＣath)埋藏式導管(Port)

導管分期短期導管選擇導管時多因素評估需要考慮患者因素：病人偏好、治療費用、血管情況等治療因素：診斷、治療療程、用藥方式等器材因素：導管分期、材質等護理因素并發(fā)癥因素：感染風險和凝血指標選擇導管時多因素評估需要考慮藥物引起靜脈炎的機理化療藥物的細胞毒性HP值滲透壓輸注時間、速度、導管材質型號、靜脈狀況等藥物引起靜脈炎的機理化療藥物的細胞毒性動物試驗外周靜脈輸注液體

820mOsm/L只能耐受8小時

690mOsm/L只能耐受12小時

550mOsm/L只能耐受24小時所以將450mOsm/L液體定位輕度靜脈炎風險

450－600mOsm/L液體定位中度靜脈炎風險

大于600mOsm/L液體定位重度靜脈炎風險FromMaarcSRAN2,Pharmb,INS2008

動物試驗外周靜脈輸注液體動物試驗外周靜脈輸液6小時

PH4.5100%發(fā)生靜脈炎

PH5.950%發(fā)生輕到中度靜脈炎

PH6.320%發(fā)生輕度靜脈炎

PH3或10時單次推注沒有發(fā)生靜脈炎

PH5時輸注5小時、1小時、30分鐘發(fā)生靜脈炎？FromMaarcSRAN2,Pharmb,INS2008動物試驗外周靜脈輸液6小時pH值

安滅菌 4.8-5.5

大倫丁 12.0

嗎啡 3.0-6.0

氯化鉀 4.0-8.0

萬古霉素 2.5-4.5

溶液 3.5-6.2滲透壓TPN 1100－140020%甘露醇 110050％GS2526造影劑1000以上康萊特？pH值 滲透壓藥物特性發(fā)泡劑：如諾維本、蓋諾、柔紅霉素、阿霉素、長春新堿、長春地辛、長春花堿等刺激劑：卡氮芥、氮烯米胺、足葉乙甙、鏈脲霉素、米托蒽醌、依諾他濱、卡鉑、順鉑、環(huán)磷酰胺、泰素帝、紫杉醇、異環(huán)磷酰胺等藥物特性發(fā)泡劑：如諾維本、蓋諾、柔紅霉素、阿霉素、長春新堿、根據評估的結果合理選擇靜脈輸液工具單次注射（CT、MR、同位素檢查）頭皮鋼針非刺激性藥物并且補液量少頭皮鋼針根據評估的結果合理選擇靜脈輸液工具單次注射（CT、頭皮鋼針靜脈治療護理實踐－

指南與實施細則頭皮鋼針適用于短期單次（＜4小時）的靜脈輸液治療－－推薦意見（D）10％葡萄糖、腸外營養(yǎng)、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大600mOsm/L的液體時，避免使用頭皮鋼針－－推薦意見（A）頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本－－推薦意見（A）靜脈治療護理實踐－

指南與實施細根據評估的結果合理選擇靜脈輸液工具非刺激性藥物并且間斷靜脈用藥（Bid、Tid、Q12h等）留置針使用化療藥物或中長期輸液PICC、輸液港刺激性大、高滲藥物PICC或其他中心靜脈導管根據評估的結果合理選擇靜脈輸液工具非刺激性藥物并且間斷靜脈根據評估的結果合理選擇靜脈輸液工具由于病人原因或者使用相對刺激性較小的化療藥、刺激性比較大的藥物靜脈留置針，但建議每天更換穿刺的血管根據評估的結果合理選擇靜脈輸液工具由于病人原因或者使用相對短期外周導管（留置針）間斷，連續(xù)或者每天的靜脈注射途徑留置時間可72-96小時是短期治療最主要的導管短期外周導管（留置針）間斷，連續(xù)或者每天的靜脈注射途徑短期外周導管（留置針）

缺點留置時間相對短對pH/滲透壓、刺激性藥物的限制

優(yōu)點便于注射經濟可留置許多產品規(guī)格可用許多臨床醫(yī)生使用過相對容易學習的穿刺技術短期外周導管（留置針）缺點優(yōu)點

宣教

PICC導管間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射途徑提供中心靜脈注射途徑不限制或限制容量，需要肘前/后穿刺住院和門診置管需要特殊培訓PICC導管間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射途徑無隧道式中心靜脈導管（CVC）

麻醉、外科醫(yī)生穿刺無隧道式中心靜脈導管（CVC）

麻醉、外科醫(yī)生穿刺無隧道式中心靜脈導管（CVC間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射建議可有7-10天的留置急診治療裝置/重癥監(jiān)護血液動力學監(jiān)測需要輸入大量的液體用于復雜的和有禁忌的治療床旁置管/醫(yī)生中心靜脈導管CVC無隧道式中心靜脈導管（CVC間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液CVC頸內、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術PICC與CVC的比較PICCCVC隧道式中心靜脈導管間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射建議的留置時間可為無限期通常在醫(yī)院置入需要普外或血管外科醫(yī)生操作IR正在介入（dialysis和PICCs）隧道式中心靜脈導管間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射植入式輸液港間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射建議的留置時間可為無限期最主要見于腫瘤病人安置于外周或胸部特殊的安全型穿刺針植入式輸液港間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數最少留置時間最長對病人損傷最小風險最小INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇

最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。weizhi合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要護士的位置—幫助病人做決定確保安全病人的代言人確保治療的實施順暢—思想者要有評判性思維，不是簡單執(zhí)行任務—基于標準化實踐促進病人安全，去除各種可變因素減少醫(yī)療差錯護士的位置—幫助病人做決定問題

某患者因中耳炎術后，使用抗生素+NS100ml靜脈滴注Bid,用藥三天。

您將選擇哪種穿刺工具？您怎樣給病人宣教？問題某患者因中耳炎術后，使用抗生素+NS100