內科學教學課件：胸腔積液

1胸腔積液

pleuraleffusions2Casestudy男性，28歲右胸痛、咳嗽、呼吸困難7天，自服感冒藥和抗生素癥狀無緩解。體檢:呼吸25次/分，右肺稍飽滿，右下肺呼吸音減弱問題哪些疾病可以發(fā)生這些癥狀？這些體征對診斷的提示？3內容如何確定患者有無胸腔積液？如何診斷胸腔積液？如何區(qū)別滲出液和漏出液？臨床表現(xiàn)發(fā)生機制實驗室檢查如何尋找病因？如何治療胸腔積液？是否積液定性尋因治療4胸腔積液？穿刺＋積液分析漏出液尋找全身原因滲出液炎癥性惡性閉式胸膜活檢開胸活檢胸腔鏡否否胸腔積液診斷步驟治療51.如何確定患者有無胸腔積液？癥狀呼吸困難

是最常見的癥狀，與肺功能和胸水量有關呼吸困難與胸廓順應性下降，患側膈肌受壓，縱隔移位，肺容量下降刺激神經反射有關胸痛咳嗽6體征少量積液可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音中至大量積液患側胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失可伴有氣管、縱隔向健側移位1.如何確定患者有無胸腔積液？7X線檢查：極小量的游離性胸腔積液，胸部X線僅見肋膈角變鈍；積液量增多時顯示有向外側、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。

Dr.Canmaoxie71.如何確定患者有無胸腔積液？8X線檢查Dr.Canmaoxie8910超聲檢查超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確。臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。B超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔積液。11胸腔積液？穿刺＋積液分析漏出液尋找全身原因滲出液炎癥性惡性閉式胸膜活檢開胸活檢胸腔鏡否否胸腔積液診斷步驟治療癥狀、體征X線、CT、B超常規(guī)、生化、細胞、標志物12診斷性胸腔穿刺對明確積液性質及病因診斷均至關重要大多數(shù)積液的原因通過胸水分析可確定疑為滲出液必須作胸腔穿刺如有漏出液病因則避免胸腔穿刺不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查超聲引導下胸腔穿刺2.如何診斷胸腔積液？133.如何區(qū)別漏出液和滲出液

——臨床表現(xiàn)找到線索漏出液原發(fā)病表現(xiàn)心力衰竭肝硬化腎病低蛋白血癥黏液水腫……滲出液原發(fā)病表現(xiàn)腫瘤肺炎結核肺栓塞結締組織病……14臨床表現(xiàn)心力衰竭心率快、心律不齊、心悸、呼吸困難、端坐呼吸和下肢水腫等心功能不全的其他表現(xiàn)肝硬化腹水、全身水腫、肝功能異常等表現(xiàn)腎病綜合征水腫、蛋白尿等表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)結核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶氣促炎性積液常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱惡性胸腔積液多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀16胸腔積液發(fā)病機制-漏出液胸膜毛細血管內靜水壓增高

如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產生胸腔漏出液胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低

如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產生胸腔漏出液醫(yī)源性液體負荷過大、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等17壁層胸膜淋巴引流障礙

癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等損傷

主動脈瘤、食管、胸導管破裂等，產生血胸、膿胸和乳糜胸胸膜通透性增加

如胸膜炎癥、結締組織?。⊿LE、RA）、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥等醫(yī)源性

藥物（甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、呋喃妥因、β-受體阻滯劑）、放射治療、消化內鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術，卵巢過度刺激綜合征、冠脈搭橋手術或冠脈內支架置入、骨髓移植等胸腔積液發(fā)病機制-滲出液18正常情況下胸腔液的循環(huán)胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于靜止狀態(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力均有很大變化，使胸腔內液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液19Figure1.Anatomyofthepleuralspace

SC:SystemiccapillariesPC:Pulmonarycapillaries

Dr.Canmaoxie19stomasstomaselectronicmicroscopy20Figure2.pleuralfluidsturnoverPFenterthepleuralspacethroughparietal&visceralpleurae,AndleavepleuralspacethroughlymphaticsinparietalpleuraDr.Canmaoxie心力衰竭炎癥性腫瘤性腫瘤性21漏出液和滲出液鑒別的實驗室檢查Light標準

1.胸液/血清蛋白質比率>0.5

2.胸液/血清LDH比率>0.6

3.胸積液LDH水平大于血清LDH水平

正常值上限的三分之二任何一項符合為滲出液，無一項符合

者為漏出液22簡化Light標準需要同時測定胸水/血清的標準

胸水LDH>2/3血清正常值上限或

胸水/血清蛋白>0.5

不需要血液檢測的兩個胸水標準

胸水LDH>2/3血清正常值上限或

胸水膽固醇>450mg/L

不需要血液檢測的三個胸水標準

胸水LDH>2/3血清正常值上限或

胸水膽固醇>450mg/L或

胸水蛋白>30g/L23胸腔積液的外觀和氣味判斷積液顏色提示診斷淡黃漏出液、某些滲出液紅（血性）腫瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞白（乳樣）乳糜胸或膽固醇積液棕慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑曲菌病黃綠類風濕性胸膜炎膿性膿胸粘稠胸膜間皮瘤碎屑類風濕性胸膜炎混濁炎癥性或脂性積液鳀魚醬阿米巴肝膿腫惡臭厭氧菌膿胸氨味尿胸

24胸積液分析可建立的診斷

疾病診斷性胸積液檢查所需時間

膿胸外觀；培養(yǎng)床邊，24-48h

腫瘤細胞學24-48h

狼瘡狼瘡細胞數(shù)分鐘至數(shù)小時結核抗酸菌、培養(yǎng)陽性數(shù)分鐘至數(shù)周食道破裂淀粉酶高、pH低數(shù)小時真菌真菌、培養(yǎng)陽性數(shù)分鐘至數(shù)天乳糜胸甘油三脂>110、乳粒數(shù)分鐘至48h血胸胸水/血紅細胞壓積>0.5數(shù)分鐘尿胸胸水/血肌酐>1.0數(shù)小時腹膜透析蛋白質<1g/dl,數(shù)小時葡萄糖300-400mg/dl導管穿破外觀（胸水似輸入液）即時胸水/血葡萄糖>1.0數(shù)小時類風濕特征性細胞學24-48h25漏出液和滲出液鑒別鑒別要點漏出液滲出液原因全身或其他器官疾病炎癥、腫瘤、化學或物理性刺激外觀多清晰透明淡黃色混濁，可呈黃色、血性、膿性、乳糜性比重＜1.018＞1.018凝固性不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量＜25g/L＞30g/L積液/血清蛋白比值＜0.5≥0.5，LDH活性＜200IU＞200IU積液/血清LDH比值＜0.6≥0.6有核細胞計數(shù)＜100×106/L＞500×106/L有核細胞分類以淋巴、間皮細胞為主

中性為主，結核或風濕以淋巴為主，嗜酸細胞細菌檢查和細胞學檢查無病原菌或腫瘤細胞可發(fā)現(xiàn)細菌或腫瘤細胞炎癥和腫瘤因子、標志物陰性陽性26胸腔積液？穿刺＋積液分析漏出液尋找全身原因滲出液炎癥性惡性閉式胸膜活檢開胸活檢胸腔鏡否否胸腔積液診斷步驟治療癥狀、體征X線、CT、B超疾病線索常規(guī)、生化標志物心力衰竭肝硬化腎綜結核炎癥腫瘤常規(guī)、生化、細胞、標志物274.如何尋找病因結核性類肺炎性腫瘤性pH和葡萄糖N降低N淀粉酶NN可升高ADA升高NN干擾素升高NNCEA、標志物NN可升高蛋白較高高升高發(fā)熱低熱中、高熱N胸痛有有隱痛胸水量少-中少大量胸水顏色黃黃、膿黃、血性28pH和葡萄糖pH接近7.6葡萄糖含量與血中含量相近漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常膿胸、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結核和惡性胸腔積液中含量可<3.3mmol/L若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，葡萄糖和pH均較低提示腫瘤廣泛浸潤，其胸水腫瘤細胞發(fā)現(xiàn)率高，胸膜活檢陽性率高，胸膜固定術效果差，患者存活時間亦短29特殊胸腔積液乳糜胸呈乳狀混濁，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色；甘油三酯含量>1.24mmol/L，膽固醇不高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見于胸導管破裂假性乳糜胸呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結晶及大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞），膽固醇多大于5.18mmol/L,甘油三酯含量正常與陳舊性積液膽固醇積聚有關，見于陳舊性結核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化和RA胸腔積液等30胸膜針刺活檢經皮閉式胸膜活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤、結核和其他胸膜肉芽腫性病變結核病時，活檢標本除作病理檢查外，還應作結核菌培養(yǎng)胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較小的優(yōu)點，陽性診斷率為40%~75%CT或B超引導活檢可提高成功率。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。如活檢證實為惡性胸膜間皮瘤，1月內應對活檢部位行放射治療31內科胸腔鏡理論基礎45%胸膜病變無胸積液，胸膜轉移性病變87%在臟層、47%在壁層特點僅需要局麻，簡單、費用低、診斷效率高安全、少并發(fā)癥可行胸腔內治療敏感性85%，特異性100%，8%假陰性，無假陽性32Medicalthoracoscopy:Multiplewhitenoduleslocatedintheparietalpleuraanddiaphragm33病理：石棉胸34胸膜淀粉樣變患者女性，55歲。因“反復胸悶6月”入院。外院B超示大量胸水，行抗結核治療癥狀反復。鏡下見：臟、壁層胸膜形成數(shù)個粘連帶，壁層胸膜、肺表面多發(fā)白色結節(jié)樣突起，直徑1mm~15mm，質韌。病理：剛果紅染色陽性35膿胸患者男性，34歲。因“發(fā)熱，呼吸困難1天，意識喪失4小時”擬重癥肺炎入住當?shù)蒯t(yī)院。經治療后病情進展，考慮并發(fā)膿胸收住本院。鏡下見：胸膜腔正常結構完全破壞，臟、壁層胸膜廣泛粘連，腔內見大量膿性滲出，并形成分房、分隔。36結核性胸膜炎鏡下見：臟、壁層胸膜廣泛粘連，呈森林樣改變。壁層胸膜病理符合結核性改變。患者女性，29歲。因“發(fā)熱，胸痛3周”入院。CT示左側胸膜增厚37肺腺癌患者男性，65歲。因“反復胸痛5月，呼吸困難1月，加重1周”入院。胸水CEA增高。鏡下見：臟、壁層胸膜間粘連帶形成，壁層胸膜、膈面見彌漫性結節(jié)樣新生物，部分表面覆蓋白色壞死組織，右上葉后段斜裂緣見白色息肉樣腫物，右下葉表面多發(fā)灰色斑狀浸潤。病理示腺癌。38腎透明細胞癌胸膜轉移患者男性，69歲。因“反復胸痛，呼吸困難1月”入院。2年前于本院行腎透明細胞癌切除術。鏡下見：前、后肋膈溝、膈面見多發(fā)紅色團塊樣新生物，表面無壞死。病理示腎透明細胞癌胸膜轉移。39胸腔積液？穿刺＋積液分析漏出液尋找全身原因滲出液炎癥性惡性閉式胸膜活檢開胸活檢胸腔鏡否否胸腔積液診斷步驟治療癥狀、體征X線、CT、B超疾病線索常規(guī)、生化標志物心力衰竭肝硬化腎綜結核炎癥腫瘤病因明確常規(guī)、生化、細胞、標志物405.治療-結核性胸膜炎多見于青壯年胸痛（積液增多后胸痛減輕或消失，但出現(xiàn)氣急），并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀胸水以淋巴細胞為主，間皮細胞<5%，蛋白質多大于40g/L，ADA及

干擾素增高，沉渣找結核桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活檢陽性率達60%~80%，PPD強陽性老年患者可無發(fā)熱，結核菌素試驗亦常陰性，應予注意41治療一般治療

包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。抽液治療

首次抽液不要超過700ml，以后每次抽液量不應超過1000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復張后肺水腫或循環(huán)衰竭抗結核治療

42類肺炎性胸腔積液和膿胸發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀血白細胞升高，中性粒細胞增加伴核左移先有肺實質的浸潤影，或肺膿腫和支氣管擴張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低，診斷不難膿胸系胸腔內致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵襲穿破入胸腔有關急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、胸痛等；慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等43治療有效的抗生素治療積液多者應胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.2應肋間插管引流。引流胸腔積液及促使肺復張，恢復肺功能抗菌藥物要足量，體溫恢復正常后再持續(xù)用藥2周以上，防止膿胸復發(fā)，急性期聯(lián)合抗厭氧菌的藥物全身及胸腔內給藥一般支持治療亦相當重要，應給予高能量、高蛋白及富含維生素的食物，糾正水電解質紊