基于電子體溫信息的護理病歷質量監(jiān)控

基于電子體溫信息的護理病歷質量監(jiān)控

電子記錄是醫(yī)院信息流程的必然趨勢。對護理病歷質量的控制,是維護病歷作為法律憑證的誠信度和嚴肅性的保證。是確保法律法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門的有關規(guī)定落實的具體體現(xiàn)。但影響護理記錄質量的因素諸多,如何幫助臨床一線的護士提高護理書寫質量,是長期以來困擾護理管理者的難題。我院從2006年9月起全面實施電子病歷,并把病歷書寫規(guī)范細則納入計算機電子病歷的設計之中,借助電子體溫單上的字符信息對護理記錄質量進行過程與終末控制,大大提高了護理病歷的質量控制水平。1社區(qū)圖書館電子病歷的質量監(jiān)控我院是一所三級甲等綜合性教學醫(yī)院,全年出院病人數達4萬余人次,自2006年9月全院實施電子病歷,借助電子信息的共享作用,應用電子體溫單上的字符信息,控制護理記錄的時限,自行設計了護理病歷的質量監(jiān)控網絡,在實踐中發(fā)揮了提示、指導、監(jiān)督等作用。2方法2.1數據庫設計采用瀏覽器/服務器(B/S)構架,后臺采用SQLServer大型數據庫,中間層采用Java語言開發(fā)?；赬ML技術,采用表格化模板或文本模板兩種方式,實現(xiàn)對護理記錄等內容的帶痕跡編輯與修改,病歷內容全部存入數據庫。2.2客觀的生命體征體溫單是用以記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、及其他情況如:出入院、手術、分娩、?？?、死亡時間、大便、尿量、引流量、出入液量、血壓、體重、皮試等,記載病人客觀的生命體征,是臨床不可缺少的信息來源。我們以電子信息技術為手段,把這些客觀時間及數值作為我們病歷質量控制的信息點。2.2.1第三,建立規(guī)范測量時間點將病歷書寫規(guī)范對體溫各項內容填寫的要求制定細則,讓計算機程序來設立規(guī)范測量時間點,計算機根據每名患者的情況對照預先的系統(tǒng)設定,提供當前時間段應測量體溫單等信息的患者名單,并通過計算機的提醒功能確保各類病人各時間段體溫測量的準確性。2.2.2異常風險的預防充分利用計算機對數據的交換處理功能,我們除了設置新病人、發(fā)熱病人、手術病人對體溫測量要求的提醒功能外,同時還設立了便秘、腹瀉等異常信息的警示警鈴。從而建立了更具臨床價值的信息點。2.3護理記錄時限監(jiān)控根據電子體溫單上建立的信息點,制定護理書寫時限細則,通過計算機程序對護理記錄的時限進行監(jiān)控。如運用入院、轉科、手術等時間信息對首次護理記錄規(guī)定了最遲完成時間的時限,并對發(fā)熱或體溫不升、便秘、腹瀉等病情的異常信息點前后時間制定了各類護理記錄的次數及時限要求。2.4質控平臺的選擇運用全院護理電子病歷網絡,創(chuàng)建了護理部及病區(qū)護士站二級質量監(jiān)控平臺,設立全院護士三級屬性,即護理部、護士長、護士。根據登陸界面護士身份即用戶名屬性的設置,選定其進入的質控平臺。護士及護士長進入的是病區(qū)質控平臺,可查看每份電子病歷的原始記錄、修改記錄及時間,按床位顯示在院及歸檔病歷護理記錄的缺省發(fā)生類別及次數。護士長對全科護士的記錄內容可以修改,護士只能查看及修改自己書寫的記錄。護理部可查看全院所有病區(qū)的病歷內容,但不能修改。2.5及時彌補護理記錄的缺陷把質量檢查監(jiān)控站下移,讓每一名登陸界面的護士,通過點擊護理記錄檢查任務欄,實時查看護理記錄中的缺省,及時發(fā)現(xiàn)遺漏的記錄或問題,及時采取措施,及時補記。護士長通過選擇每天或每周的檢查時間,查閱及導出本科室的護理記錄的缺省發(fā)生狀況,并通過雙擊每條缺陷目錄,查閱實時護理記錄及護士帶痕跡修改的記錄,檢查護理措施的落實情況,及時制定防范措施。根據導出的檢查表,定期,不定期的評估、分析本科室護理記錄的質量,建立起真正意義上的過程控制。2.6院各科室護理記錄缺省情況監(jiān)控護理部登陸質量控制界面,通過選擇科室及月份查閱全院各科室護理記錄缺省發(fā)生狀況,實時監(jiān)控全院各科的護理記錄情況。為護理記錄質量檢查及制定全院性的護理質控要求提供原始依據。從全局上保證了終末護理質量。3討論3.1體征監(jiān)測體溫單記載著病人在住院期間的基本信息,如入、出、外出、手術等,反映多項護理工作的內容,如生命體征監(jiān)測、尿量、進出量、身高、體重,皮試等。孤立的體溫記錄單,往往只是我們護士工作的一個記載,提供醫(yī)師查房的一項病情依據。通過制定規(guī)范運用計算機程序,把體溫單上的信息與護理記錄進行關聯(lián),真正發(fā)揮了體溫單信息的作用,提高了護士對體溫單信息重要性的認識,在實踐中活化了體溫單的信息作用。3.2統(tǒng)計學處理方法落后,造成統(tǒng)計出現(xiàn)偏差體溫單是病人住院期間,生命體征等的客觀記錄單,是由多人次、多時間段完成的,受人為因素影響最多的護理記錄單。在以往的執(zhí)行中雖然我們根據衛(wèi)生部及省廳具體記錄要求制定了測量與記錄的細則,以及防遺漏的統(tǒng)計方法,但在護理質控的歷次檢查中,遺漏卻時有發(fā)生。運用計算機程序設計來顯示各時間點需要測量體溫的病人與床號,最大限度的幫助臨床護士準確無誤地完成整個病區(qū)各類病人的體溫測量。把體溫單上的信息與護理記錄進行關聯(lián),在思想上提高了護理人員對體溫等測量與記錄重要性的認識,變被動為主動地完成看視簡單的體溫、進出量等測量與記錄的工作,確保了體溫單記錄的質量。3.3從日常操作方式上規(guī)范護理工作行為電子病歷系統(tǒng)應用于臨床,規(guī)范了護理人員的工作行為。我們創(chuàng)建的護理質量監(jiān)控網絡把護理工作中的一些常規(guī)工作如:體溫測量、大小便記錄、新入院病人的首次護理評估、發(fā)熱、腹瀉、便秘等護理記錄時限要求借助于計算機功能優(yōu)勢,實時警示護理人員,使護理行為始終處于受控狀態(tài),最大程度地避免了護理工作中的缺陷,從日常的基礎操作環(huán)節(jié)上規(guī)范了護理工作行為。3.4人工輔助護理過程控制護理病歷是醫(yī)療文件的組成部分,是護理活動的真實寫照,也能部分反映出護理質量的高低。在使用護理病歷書寫計算機管理的基礎上,建立護理病歷質量實時監(jiān)控系統(tǒng),對病歷的書寫時限、質量進行事前提醒、事中監(jiān)督、事后檢查的全過程多方位監(jiān)控,達到提高護理病歷質量,提升醫(yī)療質量的目的。現(xiàn)行的法規(guī)已將護理記錄列為舉證倒置的重要法律文書。實時記錄、及時記錄病人的病情及所采取的護理措施是體現(xiàn)護理質量的最基本的要求。但在具體實施中,護理人員往往會遺忘實時記錄,或不會把握哪些情況必須采取措施并記錄。人為的過程控制,往往很難做到,在時間、精力、主觀能動性方面將受到很大的制約。計算機的提示、警示就如一名隱形人在不斷的幫助護士,執(zhí)行規(guī)范,避免遺漏,起到了真正意義上的過程控制。最大程度地幫助臨床護理人員采取護理措施并及時記錄。這一系列的環(huán)節(jié)實時監(jiān)控,提高了護理書寫的質量。也從護理工作的環(huán)節(jié)上,夯實了基礎護理的質量。3.5信息數據共享的支撐國際上公認電子病歷應當具有三個內涵:(1)具有信息共享系統(tǒng);(2)具有預警系統(tǒng);(3)醫(yī)療信息資料庫支持。把《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)療文書書寫時限的具體要求,在電子病歷系統(tǒng)中設定相應的時限。對病歷起到基本的控制。計算機程序對電子病歷的文本記錄的內容無法了解,也就無法進行監(jiān)控,但對字符,數值卻具有識別、運算、交流的功能。運用體溫單上的字符信息與護理記