前列腺癌診治中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題

前列腺癌診治中的

幾個(gè)熱點(diǎn)問題2010年CSCO年會(huì)1精選課件2010年CSCO年會(huì)是老年男性常見的惡性腫瘤美國(guó)和歐洲列男性惡性腫瘤的第一位我國(guó)抽樣調(diào)查顯示發(fā)病率明顯上升

北京：1985～1987年人口調(diào)整發(fā)病率2.41/10萬1993～1997年上升至7.9/10萬上海：2002年市前列腺癌標(biāo)化發(fā)病率11.5/10萬成為男性泌尿生殖系最常見惡性腫瘤中國(guó)試點(diǎn)市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡.第一卷（1988～1992）2001年中國(guó)試點(diǎn)市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡.第二卷（1993～1997)2006年全國(guó)腫瘤防治研究辦公室：中國(guó)部分市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡(1998-2002)第3卷北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.全國(guó)腫瘤防治研究辦公室/全國(guó)腫瘤登記中心《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)2009》：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.6前列腺癌流行病學(xué)概述2精選課件2010年CSCO年會(huì)我國(guó)部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化全國(guó)腫瘤防治研究辦公室/全國(guó)腫瘤登記中心《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)2009》：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.63精選課件2010年CSCO年會(huì)前列腺癌篩查有無生存獲益腹腔鏡技術(shù)在前列腺外科治療中迅速發(fā)展前列腺癌根治術(shù)切緣陽性的診斷及治療間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療激素難治性前列腺癌的治療進(jìn)展前列腺癌診治中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題4精選課件2010年CSCO年會(huì)前列腺癌篩查有無生存獲益5精選課件2010年CSCO年會(huì)美國(guó)重要腫瘤發(fā)病率及死亡率變化趨勢(shì)CancerStatistics,2009.CACancerJClin2009;59;225.6精選課件2010年CSCO年會(huì)美國(guó)重要腫瘤發(fā)病率及死亡率變化趨勢(shì)AmericanCancerSocietyGuidelinefortheEarlyDetectionofProstateCancerUpdate2010.CA:ACancerJournalforClinicians2010;60;707精選課件2010年CSCO年會(huì)篩查方法

血清前列腺特異抗原（PSA）直腸指診（DRE)

各個(gè)學(xué)會(huì)對(duì)前列腺癌的篩查態(tài)度不一致CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare(CTFPHC)DREandPSAtestsnotrecommendedforGeneralpopulationAmericanAcademyofFamilyPhysicians(AAFP)NopublishedguidelinesAmericanCollegeofPhysicians-AmericanSocietyofInternalMedicine(ACP-ASIM)Physiciansdescribepotentialbenefitsandharmsofscreening,listentopatient’sconcerns,thenindividualizedecisionAAmericanUrologicalAssociation(AUA)OfferannualDREandPSAscreening,atage50,tomenwhohave10-yife中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)50歲以上有下尿路癥狀的男性應(yīng)篩查前列腺癌篩查現(xiàn)狀8精選課件2010年CSCO年會(huì)前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-PLCO試驗(yàn)方法：76693名男性,篩查組38343例，對(duì)照組38350例篩查組每年一次PSA(6年)及DRE(4年),對(duì)照組隨診隨診第7-10年結(jié)果：篩查組PCa發(fā)生率116/10萬人年,對(duì)照組95/10萬人年篩查組PCa確診例數(shù)比對(duì)照組多22%兩組PCa死亡率都很低，無顯著差別PLCO：Prostate,Lung,Colorectal,andOvarian腫瘤篩查----NCIMortalityresultsfromarandomizedprostate-cancerscreeningtrial

AndrioleGL,etal.NEnglJMed.2009;360:1310-13199精選課件2010年CSCO年會(huì)前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-PLCO試驗(yàn)結(jié)論：PSA聯(lián)合DRE篩查并未降低Pca死亡率10精選課件2010年CSCO年會(huì)前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-ERSPC試驗(yàn)方法：182000名男性，分為篩查組和對(duì)照組篩查組每年檢查1次PSA，隨訪8.8年結(jié)果：篩查組PCa累積發(fā)病率為8.2%，對(duì)照組為4.8%篩查組214人死于PCa

，對(duì)照組為326人PSA篩查可使PCa死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%篩查1410人、治療48個(gè)患者才減少一個(gè)

PCa患者死亡

ScreeningandprostatecancermortalityinarandomizedEuropeanstudy

Schr?derFH,etal.NEnglJMed.2009;360:1320-1328.11精選課件2010年CSCO年會(huì)結(jié)論：PSA篩查可使Pca死亡率降低20%，但增加了過度診療。前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-ERSPC試驗(yàn)12精選課件2010年CSCO年會(huì)方法：20000名男，篩查組每2年查1次PSA、對(duì)照組隨訪結(jié)果：14年時(shí)篩查組PCa累積發(fā)病率12.7%，對(duì)照組8.2%篩查組死亡風(fēng)險(xiǎn)為0.5%，對(duì)照組0.9%，降低0.4%結(jié)論：篩查降低Pca死亡率約50％，但增加了過度診療及社會(huì)醫(yī)療成本前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究--瑞典G?teborg試驗(yàn)MortalityresultsfromtheG?teborgrandomisedpopulationbasedprostate-cancerscreeningtrial.LancetOncol.2010.713精選課件2010年CSCO年會(huì)AmericanCancerSocietyGuidelinefortheEarlyDetectionofProstateCancerUpdate2010.CA:ACancerJournalforClinicians2010;60;70.2010年ACS《前列腺癌早期篩查指南》建議：要讓患者了解前列腺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和潛在益處，自己決定是否接受篩查①應(yīng)用PSA聯(lián)合或不聯(lián)合DRE進(jìn)行篩查②PSA≥2.5ng/ml時(shí)，應(yīng)每年進(jìn)行1次篩查③PSA＜2.5ng/ml時(shí)，篩查的時(shí)間間隔可延長(zhǎng)到每2年一次④PSA≥4ng/ml時(shí)，建議患者接受進(jìn)一步評(píng)估或前列腺穿刺活檢⑤2.5ng/ml≤PSA＜4ng/ml，個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是否應(yīng)行穿刺活檢14精選課件2010年CSCO年會(huì)三項(xiàng)研究的結(jié)論不同

◆各研究的設(shè)計(jì)、入組人群不同，難以簡(jiǎn)單比較

◆PLCO試驗(yàn)對(duì)照組篩查率較高，結(jié)果可能產(chǎn)生偏差

◆ERSPC試驗(yàn)各中心標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示篩查組的死亡風(fēng)險(xiǎn)僅輕度降低（RR=0.8,P=0.04）需要長(zhǎng)期隨訪以確定篩查是否可使患者生存獲益理想的篩查方法應(yīng)能夠有效區(qū)分低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)病變，減少對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)病變的治療，并能對(duì)高危患者采取積極應(yīng)探索符合我國(guó)國(guó)情的篩查方式小結(jié)15精選課件2010年CSCO年會(huì)腹腔鏡技術(shù)在前列腺外科治療中的迅速發(fā)展16精選課件2010年CSCO年會(huì)腹腔鏡技術(shù)是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史上的里程碑過去十余年中在外科各個(gè)領(lǐng)域迅速發(fā)展切口小美觀、恢復(fù)快、術(shù)野放大、操作精細(xì)主要設(shè)備包括氣腹設(shè)備、內(nèi)鏡系統(tǒng)和電外科系統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)簡(jiǎn)介17精選課件2010年CSCO年會(huì)腹腔鏡在前列腺癌手術(shù)中的應(yīng)用1992年Schuessler開展第一例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(LRP)2000年Binder完成了第一例機(jī)器人輔助LRP歐美國(guó)家LRP已廣泛使用，國(guó)內(nèi)大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也相繼開展LRP隨著外科醫(yī)生技藝的提高，LRP的手術(shù)時(shí)間、合并癥發(fā)生率及腫瘤控制率與開放手術(shù)已無顯著差別LRP對(duì)前列腺尖部的切除、性神經(jīng)保留及尿道吻合等更具有優(yōu)勢(shì)LRP：laparoscopicradicalprostatectomyBoveP,etal.JUrol[J].2009，35(2):125-13718精選課件2010年CSCO年會(huì)適應(yīng)癥與開放性手術(shù)相同：腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)（T1～T2期）PSA<20ng/mlGleason評(píng)分<7前列腺重量<80g患者年齡小于70歲有腹盆腔手術(shù)及放療史和肥胖患者手術(shù)難度增加手術(shù)入路：經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)入路19精選課件2010年CSCO年會(huì)術(shù)中合并癥直結(jié)腸、膀胱、輸尿管和髂靜脈等損傷，總發(fā)生率為4%術(shù)后合并癥吻合口瘺、出血、輸尿管積水、腸梗阻等，總發(fā)生率20.7%預(yù)后因素

Guillonneau

等總結(jié)1000例LRP的預(yù)后因素主要為

―術(shù)前PSA值

―Gleason評(píng)分

―腫瘤切緣陽性Guillonneauetal.JUrol.2003，169:1261BoveP,etal.IntBrazJUrol.2009，35:125腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的合并癥和預(yù)后因素20精選課件2010年CSCO年會(huì)機(jī)器人手術(shù)是信息技術(shù)、智能工程與外科操作的精美結(jié)合術(shù)者坐在遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)的控制臺(tái)旁，在計(jì)算機(jī)的控制下將手部動(dòng)作轉(zhuǎn)化成機(jī)械臂的切割、結(jié)扎、縫合等外科操作提供放大20倍的三維空間、器械臂關(guān)節(jié)靈活、動(dòng)作精細(xì)化Menon等報(bào)道1100例機(jī)器人LRP，手術(shù)時(shí)間、失血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、并發(fā)癥和切緣陽性率均優(yōu)于開放手術(shù)和經(jīng)典LRP缺點(diǎn)是術(shù)者需要培訓(xùn)通常要經(jīng)歷80-100例手術(shù)訓(xùn)練才能減少切緣的陽性率機(jī)器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)Guillonneauetal.JUrol[J].2003，169(4):1261-1266.BoveP,etal.IntBrazJUrol[J].2009，35(2):125-13721精選課件2010年CSCO年會(huì)單孔腹腔鏡(LESS)前列腺癌根治術(shù)

--手術(shù)僅1個(gè)切口，多選擇肚臍部位

--目前LESS前列腺癌根治術(shù)多為個(gè)案報(bào)道自然腔道(NOTES)前列腺癌根治術(shù)

--經(jīng)生理腔道(尿道)完成前列腺癌根治術(shù)

--目前LESS前列腺癌根治術(shù)處于臨床前期研究美容效果好，但操作困難

--暴露不佳、器械干擾、縫合難度大

LESS及NOTES技術(shù)的應(yīng)用FreireMP,etal.UrolClinNorthAm[J].2010，37(1):37-47LeewansangtongS,etal.JMedAssocThai[J].2010,93(3):383-387.22精選課件2010年CSCO年會(huì)腹腔鏡手術(shù)是21世紀(jì)外科手術(shù)的趨向腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)有逐漸取代開放手術(shù)的趨勢(shì)腹腔鏡手術(shù)對(duì)器械和設(shè)備的依賴程度較高機(jī)器人系統(tǒng)操作更具優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格昂貴，在我國(guó)廣泛使用尚需進(jìn)展小結(jié)23精選課件2010年CSCO年會(huì)前列腺癌根治術(shù)切緣陽性的診斷及治療24精選課件2010年CSCO年會(huì)切緣陽性定義:腫瘤距標(biāo)本切緣≤1mm；距前列腺尖部遠(yuǎn)側(cè)切緣≤5mm；前列腺切除標(biāo)本墨染表面存在癌細(xì)胞切緣陽性分為兩種真陽性：癌組織浸潤(rùn)包膜外，墨染前列腺外切緣殘留癌組織假陽性：癌組織局限在包膜內(nèi)，由于各種原因前列腺包膜被切開，墨染切緣上留有前列腺內(nèi)癌組織常發(fā)生在前列腺后外側(cè)和尖部,膀胱頸部和兩側(cè)方少見切緣陽性的診斷和評(píng)估25精選課件2010年CSCO年會(huì)切緣陽性發(fā)生率約4%～40%切緣陽性的部位、范圍及數(shù)目不同，預(yù)后也不完全相同膀胱頸部切緣陽性時(shí)復(fù)發(fā)機(jī)率較大，5年生化復(fù)發(fā)率為44%～57%廣泛性切緣陽性患者生化復(fù)發(fā)率明顯高于局灶陽性患者(43%比24%)同時(shí)具有包膜外侵犯、切緣陽性兩個(gè)因素的患者預(yù)后差切緣陽性的發(fā)生率及臨床意義ObekC,etal.Urology,1999,54:682.26精選課件2010年CSCO年會(huì)正確掌握前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)癥

-選擇術(shù)前PSA低、Gleason評(píng)分低、分期早者改進(jìn)手術(shù)技巧-尖部切緣陽性發(fā)生率較高，保留尿道的長(zhǎng)度要適當(dāng)，以防尿

失禁和切緣陽性-當(dāng)神經(jīng)血管束（NVB）區(qū)域穿刺陽性或觸及硬結(jié)，不應(yīng)保留NVB如何預(yù)防和減少切緣陽性27精選課件2010年CSCO年會(huì)根治術(shù)后殘余腫瘤體積較小，腫瘤細(xì)胞對(duì)治療比較敏感，因此及時(shí)恰當(dāng)?shù)妮o助治療能夠預(yù)防和推遲生化及臨床復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的生存期目前對(duì)于切緣陽性的輔助治療尚無統(tǒng)一意見常用輔助治療措施

―放療、內(nèi)分泌治療及放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療切緣陽性的輔助治療28精選課件2010年CSCO年會(huì)根治術(shù)后高?；颊?包括腫瘤包膜外侵犯、精囊侵犯、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及切緣陽性高?；颊邌斡檬中g(shù)治療的10年生存率為52%-80%，手術(shù)聯(lián)合輔助放療者為60%-76%，生存率無明顯差異具有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、精囊侵犯,以及Gleason評(píng)分≥8分者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較高,因此單一輔助放療更適合于切緣陽性且不伴上述高危因素的患者輔助放療Arandomisedcontrolledtrial(EORTCtrial22911).Lancet,2005,366:572.

Lackofsurvivalbenefitofpostoperativeradiationtherapyinprostatecancerpatientswithpositivelymphnodes.ProstateCancerProstaticDis,2007,10:185.29精選課件2010年CSCO年會(huì)目的是消滅切緣殘余病灶及微小轉(zhuǎn)移灶，提高患者的生存時(shí)間適應(yīng)癥包括術(shù)后切緣陽性、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后病理為pT3期或≤T2期伴高危因素患者(Gleason>7，PSA>20ng/mL)，而局部早期前列腺癌患者無明顯受益輔助內(nèi)分泌治療LancetOncol,2006,7:472.

CancerProstaticis,2007,10,8730精選課件2010年CSCO年會(huì)高危前列腺癌可能存在微轉(zhuǎn)移灶，根治術(shù)后輔助放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，理論上能使生化和臨床復(fù)發(fā)危險(xiǎn)降低部分研究顯示聯(lián)合治療能降低PSA復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但缺乏多中心前瞻性研究的資料，尚無法證實(shí)聯(lián)合治療較其他方式更好輔助放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療LongtermresultsofadjuvanthormonaltherapyplusradiotherapyfollowingradicalprostatectomyforpatientswithpT3N0orpT3N1prostatecancer.IntJUrol,2004,11:397.31精選課件2010年CSCO年會(huì)外科醫(yī)生應(yīng)努力降低切緣陽性的發(fā)生率正確診斷和評(píng)價(jià)切緣陽性切緣陽性患者生化復(fù)發(fā)、臨床進(jìn)展可能性增加，影響預(yù)后切緣陽性的輔助治療模式需要進(jìn)一步探索小結(jié)32精選課件2010年CSCO年會(huì)間斷內(nèi)分泌治療與

持續(xù)內(nèi)分泌治療33精選課件2010年CSCO年會(huì)內(nèi)分泌治療一段時(shí)間睪酮降至去勢(shì)水平、PSA降至一定水平停止治療，根據(jù)腫瘤發(fā)展行下一周期治療，循環(huán)往復(fù)。間斷內(nèi)分泌治療的概念34精選課件2010年CSCO年會(huì)主要目的：

延緩前列腺癌細(xì)胞由激素依賴性進(jìn)展到非激素依賴性的時(shí)間，希望延長(zhǎng)患者生存期次要目的：

減少內(nèi)分泌治療的副作用減少治療費(fèi)用為什么進(jìn)行間斷性內(nèi)分泌治療35精選課件2010年CSCO年會(huì)LUCaP23.12腫瘤模型

1

人前列腺癌細(xì)胞移植小鼠閹割后小鼠的生存期IHT組239天

CHT組185天

DunningR3327腫瘤模型2

雄激素非依賴前列腺癌細(xì)胞移植于大鼠乙烯雌酚治療大鼠生存期IHT組359天

CHT組331天

1、RussoP,etal.CancerRes.1987;47:5967-59712、BuhlerKR,etal.Prostate,2000,43;63-68IHT:間歇內(nèi)分泌治療 CHT:持續(xù)內(nèi)分泌治療間斷內(nèi)分泌治療的動(dòng)物模型研究36精選課件間歇與持續(xù)內(nèi)分泌治療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究研究對(duì)象：766例局部晚期或轉(zhuǎn)移前列腺癌患者治療方法：―所有患者均接受3個(gè)月的誘導(dǎo)治療

―626例PSA下降<4ng/ml或低于初始水平80%的患者被隨機(jī)分為ITH和CTH組

―兩組患者繼續(xù)使用最大雄激素阻斷治療FernandoE,etal.Intermittentandrogendeprivationforlocallyadvancedandmetastaticprostatecancer:resultsfromarandomisedphase3studyoftheSouthEuropeanUroncologicalGroupEurUrol.2009，55(6):1269-1277.37精選課件間歇與持續(xù)內(nèi)分泌治療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究研究結(jié)果：IHT組與CHT組分別有127及107例進(jìn)展，分別有170及169例死亡，兩組的進(jìn)展率及生存率統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異(p=0.11及p=0.21)IHT組因腫瘤死亡的患者多于CHT組（分別為106及84例)

CHT組因心血管死亡患者多于IHT組（分別為52及41例)IHT組患者的性功能障礙低于CHT組研究結(jié)論：

間斷內(nèi)分泌治療不降低患者的生存率，但患者的生活質(zhì)量相對(duì)較高，節(jié)約治療費(fèi)用，應(yīng)作為常規(guī)治療FernandoE,etal.Intermittentandrogendeprivationforlocallyadvancedandmetastaticprostatecancer:resultsfromarandomisedphase3studyoftheSouthEuropeanUroncologicalGroupEurUrol.2009，55(6):1269-1277.38精選課件2010年CSCO年會(huì)停止治療的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

PSA<0.2ng/ml、PSA<4.0ng/ml、PSA下降至治療前的90%、PSA在最低點(diǎn)維持3-6個(gè)月重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

PSA>4ng/ml、PSA升至10-20ng/ml、PSA>20ng/ml、PSA升至治療前的1/2高危前列腺癌患者治療間歇期腫瘤是否會(huì)進(jìn)展與持續(xù)內(nèi)分泌治療相比是否可延長(zhǎng)患者生存期間斷內(nèi)分泌治療治療存在的問題39精選課件2010年CSCO年會(huì)間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療相比：患者的生存率無顯著差別

生活質(zhì)量更好治療費(fèi)用更低

停藥及重新治療的標(biāo)準(zhǔn)尚待研究

高危患者是否可接受間斷內(nèi)分泌治療小結(jié)40精選課件2010年CSCO年會(huì)激素難治性前列腺癌的治療進(jìn)展41精選課件2010年CSCO年會(huì)AIPC：androgen-independentprostatecancerHRPC：hormonerefractoryprostatecancer前列腺癌細(xì)胞最終幾乎都喪失對(duì)激素治療的敏感性

激素非依賴性前列腺癌(AIPC)激素難治性前列腺癌(HRPC)激素非依賴性前列腺癌平均16個(gè)月一線激素治療二線激素治療前列腺癌內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)歸42精選課件2010年CSCO年會(huì)HRPC的診斷須具備以下幾個(gè)方面：①血清睪酮值為去勢(shì)水平②間隔2周連續(xù)3次PSA升高③抗雄激素撤退治療4周以上④二線內(nèi)分泌治療期間PSA進(jìn)展⑤骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變進(jìn)展激素難治性前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)43精選課件2010年CSCO年會(huì)以內(nèi)分泌治療為基礎(chǔ)的綜合治療內(nèi)分泌治療應(yīng)用LHRH或睪丸切除，確保血睪酮維持于去勢(shì)水平化療泰索帝、米托蒽醌生物學(xué)治療及其它治療生物靶向治療、腫瘤疫苗激素難治性前列腺癌的治療44精選課件2010年CSCO年會(huì)激素難治性前列腺癌的化療1、Tannocketal.NEnglJMed.2004.2、Petrylaketal.NEnglJMed.2004.一線化療方案：以泰索帝為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案TAX327臨床試驗(yàn)1SWOG99-16臨床試驗(yàn)2二線化療方案：米托蒽醌三線化療方案：吉西他濱延長(zhǎng)患者生存期2-2.5個(gè)月45精選課件腫瘤疫苗治療激素難治性前列腺癌PAP具有高度的前列腺組織特異性將PAP基因與GM-CSF基因融合轉(zhuǎn)錄出高免疫原性融合蛋白PAP2024自體樹突細(xì)胞負(fù)載PAP2024制成瘤苗ProvengeTM(APC8015)將腫瘤疫苗接種于患者PAP:前列腺酸性磷酸酶GM-CSF:粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子46精選課件2010年CSCO年會(huì)Small.Presentedat2006ASCOMeetingProvengeTM（APC8015）的作用機(jī)理47精選課件2010年C