B受體阻滯劑在高血壓和冠心病中的治療地位課件

-受體阻滯劑在高血壓和冠心病中

的治療地位

重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

陳明教授

-受體阻滯劑在高

概要交感神經(jīng)系統(tǒng)作用機(jī)制、受體和藥理特點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2009ESC/ESH/2009JapaneseHypertensionGuideline/2004ACC/AHA心肌梗死指南/2009-受體阻滯劑中國(guó)專家共識(shí)病例介紹概要交感神經(jīng)系統(tǒng)作用機(jī)制、受體和藥理特點(diǎn)B受體阻滯劑在高血壓和冠心病中的治療地位課件腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)

（CruickshankJM.EurHeartJ2000,21(5):354-64,2004,25(15)1342-1357）器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌

1>2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌

2支氣管擴(kuò)張血管平滑肌

1血管收縮

2血管收縮

2血管擴(kuò)張

1血管擴(kuò)張（冠狀動(dòng)脈）甲狀腺

2T4—T3轉(zhuǎn)化胰腺（

-細(xì)胞）

2胰島素和糖元分泌血小板

2聚集脂肪組織

2抑制脂肪分解

2>1刺激脂肪分解

腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)

（Cruickshank

阻滯劑的藥理分類(lèi)英文藥名中文藥名親脂程度作用受體IV平均口服劑量非選擇性Propranolol普萘洛爾high

1,2+40-180mg,bidTimolol噻嗎洛爾high

1,250-40mg,bidSotalol索他洛爾low

1,2+β1選擇性Atenolol阿替洛爾low

1+25-100mg,qdBisoprolol比索洛爾moderate

12.5-10mg,qdMetoprolol美托洛爾high

1+50-100mg,qd-bidEsmolol艾司洛爾low

1+α1β選擇性Carvedilol卡維地洛moderateα1

1

23.125-50mg,bidLabetalol柳胺芐心啶lowα1

1

2200-800mg,bidESCExpertconsensusdocument.EurHeartJ2004,25(15):1342-1362

阻滯劑的藥理分類(lèi)英文藥名中文藥名親脂程度作用受體IV平均口為什么要用

-受體阻滯劑治療高血壓

?交感神經(jīng)張力增強(qiáng)強(qiáng)大的臨床試驗(yàn)證據(jù)大多數(shù)病人耐受良好為什么要用-受體阻滯劑治療高血壓?交感神經(jīng)張力增強(qiáng)腎臟疾病糖尿病原發(fā)性高血壓證據(jù)表明如下高血壓病人交感活性增強(qiáng):HeadGEHypertension2004;43:636JolesJAHypertension2004;43:1SealsDRDiabetes2004;53:276SchlaichMPHypertension2004;43:169腎臟疾病證據(jù)表明如下高血壓病人交感活性增強(qiáng):HeadGESchlaishMPHypertension2004;43:169去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感興奮高血壓時(shí)交感活性增加BP107/58BP148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48y.o.femaleBP:107/58mmHgMSNA:32burstspermin45burstsper100hb49y.o.femaleBP:148/102mmHgMSNA:42burstspermin77burstsper100hb15010050p<0.01MSNA(bursts/100heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000TotalbodyNEspillover(ng/min)CardiacNEspillover(ng/min)RonalNEspillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEHSchlaishMPHypertension2004;高血壓一級(jí)預(yù)防高血壓一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防-MAPHY利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時(shí)間，年5100累計(jì)死亡數(shù)90500累計(jì)死亡數(shù)504002070302010總死亡率心血管猝死利尿劑美托洛爾p=0.017隨訪時(shí)間，年5100OlssonGetalAmJHypertens1991WikstrandJetalJAMA1988危險(xiǎn)性降低22%危險(xiǎn)性降低30%一級(jí)預(yù)防-MAPHY利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時(shí)間一級(jí)預(yù)防–MAPHY

致死性＋非致死性事件(至首次事件發(fā)生時(shí)間)冠脈事件累計(jì)事件數(shù)1604002060100801201405100卒中事件危險(xiǎn)性降低24%利尿劑美托洛爾p=0.0010利尿劑美托洛爾隨訪時(shí)間，年Wikstrandetal,Hypertension1991;17;579-88

一級(jí)預(yù)防–MAPHY

致死性＋非致死性事件(至首次事件高血壓二級(jí)預(yù)防高血壓二級(jí)預(yù)防哪些高血壓患者需要特別考慮

β受體阻滯劑

心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常哪些高血壓患者需要特別考慮

β受體阻滯劑

心梗后患者動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥–

斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究

124060%安慰劑(+利尿劑)p<0.01美托洛爾

CR/XL2436月份20累計(jì)發(fā)生率主要并發(fā)癥

再梗死

卒中

冠脈旁路

截肢

死亡Olssonetal,ActaMedScand1986;220:33-38動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥–

斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究

β-保護(hù)伴高血壓的2型糖尿病患者β受體阻滯劑/非糖尿病β受體阻滯劑/糖尿病無(wú)β受體阻滯劑/非糖尿病無(wú)β受體阻滯劑/糖尿病生存者(10%)時(shí)間（天數(shù)）10090800060120180240300360β-保護(hù)伴高血壓的2型糖尿病患者β受體阻滯劑/非糖尿病生存者日本高血壓指南ACEIβ阻滯劑利尿劑CCBα阻滯劑ARBJapaneseSocietyofHypertensionGuidelinesforthemanagementofHypertension(JSH2004)HypertensResVol.29Suppl(2006)CCB利尿劑β-阻滯劑ACEIARB2004日本指南2009日本指南日本高血壓指南ACEIβ阻滯劑利尿劑CCBα阻滯劑ARBJaTreatmentstrategies(1)ChoiceofantihypertensivedrugsB-blockersThiazidediureticsACEinhibitorsandangiotensinreceptorantagonistsCalciumantagonistsNewantihypertensivedrugs(2)Arerankingantihypertensiveagentsinorderofchoiceusefulordeceivinginpractice?(3)Preferreddrugs(4)MonotherapyandcombinationtherapyBPloweringwiththetwoapproachesTwo-drugcombinationasfirststeptreatmentPreferreddrugcombinationsFixeddose(orsinglepill)combinationsConclusion2009ESC/ESHHypertensionGuidelineReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement:aEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocumentJournalofHypertension2009,27:2121–2158Treatmentstrategies(1)Choice

β受體阻滯劑專家共識(shí)(2009)

劑量及用法-原發(fā)性高血壓口服每天劑量（mg）分服次數(shù)普萘洛爾30～902～3美托洛爾50～1001～2美托洛爾緩釋片47.5～951比索洛爾2.5～101阿替洛爾12.5～501～2倍他洛爾5～201拉貝洛爾200～6002卡維地洛12.5～502阿羅洛爾10～201～2Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí).中華心血管病雜志，2009，37：195-207.β受體阻滯劑專家共識(shí)(2009)

劑量及用

β受體阻滯劑專家共識(shí)(2009)

高血壓急癥（主動(dòng)脈夾層）

情況緊急時(shí)首先需靜脈給藥，使血壓盡快降至目標(biāo)水平，即收縮壓＜110～120mmHg；心率降至安靜時(shí)50～60/min。如果血壓和心率已達(dá)到目標(biāo)值，可改用口服制劑維持治療。

Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí).中華心血管病雜志，2009，37：195-207.

β受體阻滯劑專家共識(shí)(2009)

高血壓急癥（主

高血壓急癥（主動(dòng)脈夾層）

靜脈注射美托洛爾5mg，3～5min內(nèi)注畢，必要時(shí)每隔5min重復(fù)1次，一般總量15mg，靜脈注射時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓?；颊呷裟苣褪莒o脈15mg美托洛爾，則在末次靜脈給藥后15min，給予口服美托洛爾平片25～50mg每6小時(shí)1次，直到48小時(shí)。此后患者應(yīng)維持治療，100mg每日2次，或美托洛爾緩釋片47.5～95mg，可以加至190mg每日1次。個(gè)體化調(diào)整劑量，使患者心率和血壓盡可能控制在能耐受的較低水平。Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí).中華心血管病雜志，2009，37：195-207.高血壓急癥（主動(dòng)脈夾層）靜脈注射美托洛爾5B受體阻滯劑在高血壓和冠心病中的治療地位課件交感激活與冠心病交感激活與冠心病

心率增快是心血管病危險(xiǎn)性的標(biāo)志

大量證據(jù)表明:心率過(guò)快是交感神經(jīng)系統(tǒng)活性過(guò)高有意義的指標(biāo)，也是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展和死亡強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素；尤其在男性中，是動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的危險(xiǎn)因素，而且也可起到預(yù)警作用。心率過(guò)快可引起：胰島素抵抗

左心室肥厚室性心律失常的閾值易出現(xiàn)冠脈栓塞心率增快是心血管病危險(xiǎn)性的標(biāo)志大量證據(jù)表明:心率過(guò)快應(yīng)激事件–防御反應(yīng)1.導(dǎo)致迷走抑制(中樞神經(jīng)系統(tǒng))2.增加交感張力(心臟)b1b1

和增加心室功能衰竭和猝死發(fā)生的危險(xiǎn)性

降低心臟電穩(wěn)定性

心率-

收縮力-

收縮壓-

缺血發(fā)生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A應(yīng)激事件–防御反應(yīng)1.導(dǎo)致迷走抑制(中樞神經(jīng)系統(tǒng))2Framingham發(fā)表，前瞻性研究的對(duì)象為35~84歲人群，隨訪26年，死亡率隨心率分級(jí)數(shù)的升高呈大幅度上升趨勢(shì)，男性顯著。心率的影響受到重視心率與冠心病Kannel,etal:AmHeartJ1985;109:876-885.Framingham發(fā)表，前瞻性研究的對(duì)象為35~84歲人群

心率增快提高冠心病病死率心率>80bpm時(shí)可增加冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的破裂；心率過(guò)快是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是心血管病人危險(xiǎn)分層的一個(gè)指標(biāo)PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal(2005)26,943-945心率增快提高冠心病病死率心率>80bpm時(shí)可增Framingham：心率與死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154Framingham：心率與死亡率GillmanMW,eMedalieJH,etal.JChronicDis1973;26:329-349以色列公務(wù)員研究：心率與心肌梗死危險(xiǎn)10000名以色列男子隨訪五年MedalieJH,etal.JChronic降低心率的靶目標(biāo)1.靜息心率:50-60bpm2.運(yùn)動(dòng)后心率：中等量運(yùn)動(dòng)后，心率增加≤20bpm3.降低心率的幅度：>8bpm為宜

>14bpm死亡率顯著降低

2002,ACC/AHAUA/NSTEMIGUIDELINE降低心率的靶目標(biāo)1.靜息心率:50-60bpm生存率心率范圍總死亡率

-<62bpmreference63-70bpm1.06(0.97-1.17)71-76bpm1.09(0.98-1.21)77-82bpm1.16(1.04-1.28)->83bpm1.32(1.19-1.47)(p-value<0.0001)0.005.0010.0015.0020.00隨訪時(shí)間PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）1.00.90.80.70.60.5冠心病患者總死亡率下降

心率降低的臨床益處生存率心率范圍總

-<62bpmreference63-70bpm1.05(0.97-1.17)71-76bpm1.07(0.98-1.21)77-82bpm1.14(1.04-1.28)->83bpm1.31(1.19-1.47)(p-value<0.0001)隨訪時(shí)間（年）冠心病患者心血管病死亡率下降PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）生存率1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00心率范圍總死亡率心率降低的臨床益處-<62bpmreference隨訪時(shí)EffectonBeta-blockerCalciumantagonistOralnitrateHeartrate↓↑↓↑Diastolicfillingofcoronaryarteries↑——Bloodpressure↓↓↓↓—Ratepressureproduct↓—*—ReliefofanginayesyesvariableBloodflow(subendocardialischemicarea)↑↓variableFirst-linetreatmentforanginapectorisyesNo?noPreventionofrecurrentventricularfibrillationprovennonoPreventionofcardiacdeathprovennonoPreventionofpainduetoCASnoyesvariablePreventionofdeathinpatientwithCASnononoBeta-blockers:First-lineOralDrugTreatmentinAngina

CardiacDrugTherapy,M.GabrielKhan2003EffectonBeta-blockerCalciuma

STEMI-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）?無(wú)禁忌證的患者應(yīng)立即給予

-阻滯劑口服治療不論是否同時(shí)接受溶栓治療或直接PCI治療（I類(lèi)推薦、A級(jí)證據(jù)）?除非有禁忌證或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、沒(méi)有明顯室性心律失常），所有

STEMI后的患者都應(yīng)該接受

-阻滯劑治療。

這種治療是無(wú)限期的。（I類(lèi)推薦、

A級(jí)證據(jù)）STEMI-阻滯劑治療?STEMI：

-阻滯劑的相對(duì)禁忌證（ACC/AHAGuidelines2004）現(xiàn)有證據(jù)提示：-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實(shí)際上超過(guò)其危險(xiǎn)，包括非活動(dòng)期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用

-阻滯劑時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的1-阻滯劑。STEMI：-阻滯劑的相對(duì)禁忌證（ACC/AHAGuid

β受體阻滯劑專家共識(shí)(2009)

ST段抬高的心肌梗死β阻滯劑對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期死亡率有肯定的療效，應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）急性期靜脈應(yīng)用β阻滯劑可減少缺血性胸痛，有助于控制血壓和竇性心動(dòng)過(guò)速，還可發(fā)揮猝死一級(jí)預(yù)防的作用（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí).中華心血管病雜志，2009，37：195-207.β受體阻滯劑專家共識(shí)(2009)

ST

ST段抬高的心肌梗死口服β阻滯劑可發(fā)揮心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防和猝死一級(jí)預(yù)防的有益作用；可改善生存和預(yù)防再梗死（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）；還有助于預(yù)防和治療晚期室性心律失常（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）血壓升高且無(wú)禁忌證的患者可考慮靜脈應(yīng)用β阻滯劑（Ⅱa類(lèi)推薦，B類(lèi)證據(jù)）Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí).中華心血管病雜志，2009，37：195-207.ST段抬高的心肌梗死口服β阻滯劑可發(fā)揮心肌梗死

非ST段抬高的急性冠脈綜合征

非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者如有進(jìn)行性胸痛，可口服β阻滯劑，必要時(shí)亦可靜脈注射（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)），出院后仍應(yīng)使用以防止心肌缺血（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）血壓升高的患者應(yīng)用靜脈劑型的β阻滯劑是合理的（Ⅱa推薦，B級(jí)證據(jù)）；高血壓或心率快的患者均可應(yīng)用β阻滯劑（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí).中華心血管病雜志，2009，37：195-207.非ST段抬高的急性冠脈綜合征非ST段抬高的急性冠脈

慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預(yù)防常用β1受體阻滯劑包括美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。比索洛爾半衰期長(zhǎng)，美托洛爾緩釋制劑每日一次給藥24小時(shí)有效。阿替洛爾半衰期則較短（6～9小時(shí)），需每日兩次給藥，但隨劑量增加作用時(shí)間有所延長(zhǎng)。Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí).中華心血管病雜志，2009，37：195-207.慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預(yù)防常用β1受體阻滯劑包括美托

慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預(yù)防抗心絞痛治療的靶劑量為：比索洛爾10mg每日1次美托洛爾50～100mg每日2次，或美托洛爾緩釋制劑200mg每日1次阿替洛爾25～50mg每日2次臨床給藥應(yīng)從合適的小劑量開(kāi)始，逐漸增加到靶劑量。

Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí).中華心血管病雜志，2009，37：195-207.慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預(yù)防抗心絞痛治療的靶劑量為：ΒConditionsMustuse*(LevelA)Mayuse(LevelB)Don’tuse(datapoor)HeartFailure√√Post-MI√√Arrhythmias(Ventricular,postMI)√√Arrhythmias(Others)√ACS,Unstableangina(NSTE)√ACS,Acute-phaseMI√StableanginawithoutMI√Hypertension(initialchoice)SelectiveHypertension(selected)√MetabolicsyndromeCarefulSummaryofUseofβ-blockersinCardiovascularDisease*Unlesscontraindicated,√√=stronglyindicated,√=indicated.Forconcepts,seeBangaloreS,etal.JAmCollCardiol2007;50:563AdaptedfromLH.Opie,BJ.Gersh.DrugsfortheHeart:2009p32,Table1-5ConditionsMustuse*MayuseDon琥珀酸美托洛爾與酒石酸美托洛爾劑量換算酒石酸美托洛爾:分子量684.822個(gè)氧原子:216=32，占原子量32/684.825%琥珀酸美托洛爾等摩爾劑量