系統(tǒng)性血管炎的診治思路

系統(tǒng)性血管炎的診治思路

血管炎病指一組異質(zhì)性由于血管壁發(fā)生炎癥（炎性細(xì)胞浸潤和/或血管壁壞死）而引起的疾病。血管炎是以血管為原發(fā)部位?？梢岳奂耙粋€(gè)或多個(gè)器官，累及一種或多種類型血管血供豐富的器官受累明顯，如腎臟、肺臟、大腦、胃腸道等2020/11/32容易感知的器官體征更為明顯皮膚：體表中樞：神經(jīng)感知腎臟：相對容易檢測到肝脾、心臟等病變可能波及全身2020/11/33共同的臨床表現(xiàn)廣泛的炎癥所致的全身表現(xiàn)發(fā)熱體重下降乏力等損傷的血管所供應(yīng)的組織缺血累及器官和血管不同，臨床表現(xiàn)各異區(qū)分不同血管炎至關(guān)重要－鑒別征象2020/11/34累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經(jīng)呼吸道腎臟胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管2020/11/35網(wǎng)狀青斑紅斑2020/11/36蕁麻疹結(jié)節(jié)紅斑2020/11/37丘疹潰瘍潰瘍2020/11/38潰瘍壞死斑疹2020/11/39瘀點(diǎn)和瘀斑2020/11/310潰瘍結(jié)節(jié)紅斑2020/11/311累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經(jīng)呼吸道腎臟胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管2020/11/312跛行無力肌痛2020/11/313累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經(jīng)呼吸道腎臟胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管2020/11/3142020/11/315累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經(jīng)呼吸道腎臟胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管2020/11/316胸悶咯血肺動脈高壓動脈瘤2020/11/317

ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎2020/11/318支氣管鏡下正常隆突支氣管鏡下隆突出血血性肺泡灌洗液HE×300肺組織活檢HE×150ABCD2020/11/319累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經(jīng)呼吸道腎臟胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管2020/11/320腎動脈性高血壓腎動脈瘤蛋白尿、異常尿沉渣(鏡下血尿)、腎功能不全—壞死性腎小球腎炎2020/11/321累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經(jīng)呼吸道腎臟胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管2020/11/322腹瀉、腹痛腸壞死、穿孔消化道出血肝酶升高2020/11/323累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經(jīng)呼吸道腎臟胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管2020/11/324頭痛視力改變，顱神經(jīng)病變中風(fēng)癲癇意識改變或思維障礙2020/11/325累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經(jīng)呼吸道腎臟胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管2020/11/326雜音無脈血管瘤2020/11/327實(shí)驗(yàn)室檢查－血管炎相關(guān)指標(biāo)補(bǔ)體(C3、C4、CH50)C

ANCA+Vasculitis:WG,MPA,CSSC IC+Vaskulitis:PAN,HSP,CV,RV,…CGran.Vasc.:GCA,TAANCAIgA、

冷球蛋白(Cryoglobulin)ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗體，…RF,抗CCP抗體HBV,HCV,HIV,CMV,EBV

血生化(肝功、腎功、肌酶譜、…血清蛋白電泳腫瘤標(biāo)記物

尿常規(guī)＋尿沉渣2020/11/328ANCA–熒光染色模型、抗原及相關(guān)疾病抗原主要抗原:蛋白酶3(PR3)主要抗原:髓過氧化物酶(MPO)相關(guān)疾病韋格納肉芽腫病(WG):敏感性:73%特異性:99%感染等顯微鏡下多血管炎(MPA):

敏感性:67%特異性:99%IBD,RA,SLE等2020/11/329AAV以外ANCA(IFT,ELISA)陽性的疾病結(jié)締組織疾病

(i.e.,SLE,SSc,RA)

非ANCA相關(guān)性血管炎

(i.e.,大動脈炎,GCA,結(jié)節(jié)性多動脈炎)

胃腸道疾病

(i.e.,UC,Chrohndisease,PSC)

感染性疾病

(i.e.,TB,麻風(fēng)病,HIV)

惡性腫瘤

(i.e.,淋巴系腫瘤,骨髓增生性疾病,癌)2020/11/330僅C-ANCA/PR3-ANCA

和

P-ANCA/MPO-ANCA

有明確的臨床意義

聯(lián)合應(yīng)用IFT和

ELISA檢測ANCA可減少假陽性結(jié)果ANCA檢測結(jié)果必須結(jié)合其它實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、臨床表現(xiàn)和病理改變慎重解析2020/11/331血管炎的診斷—綜合診斷病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、活檢病理：(判斷部位及累及血管的大小)血管炎？不能解釋的系統(tǒng)性疾病器官系統(tǒng)缺血的癥狀2020/11/332臨床診斷（一）下列情況應(yīng)懷疑血管炎：多系統(tǒng)損害；進(jìn)行性腎小球腎炎或血Cr及BUN升高；肺部多變陰影或固定陰影/空洞；多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；不明原因發(fā)熱；缺血性或淤血性癥狀和體征；紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑；2020/11/333臨床診斷（二）下列情況應(yīng)懷疑血管炎：結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；無脈或血壓升高；不明原因的耳鼻喉及眼受損；ANCA陽性(MPO-ANCA或PR3-ANCA)上述表現(xiàn)在用常見疾病無法解釋的情況下，尤其是多個(gè)系統(tǒng)受累，反映急性炎癥反應(yīng)的指標(biāo)（血沉、CRP等）異常時(shí)，應(yīng)高度懷疑血管炎的存在。應(yīng)進(jìn)一步行病理活檢、影像學(xué)檢查（X胸像、血管造影、CT/MRI）以除外感染、腫瘤及CTD。2020/11/334鑒別診斷感染非感染性炎癥性疾病惡性腫瘤藥物：PTUVasculitismimics:心房粘液瘤、膽固醇栓塞CTD相關(guān)的繼發(fā)性血管炎(RA,SLE)2020/11/335血管炎的分類無統(tǒng)一分類ChapelHill,93按累及血管大小分較為接受2020/11/336大血管巨細(xì)胞(顳)動脈炎(GCA)大動脈炎(Takayasu)白塞病*中等血管結(jié)節(jié)性多動脈炎(PAN)川崎(Kawasaki)病2020/11/337小血管韋格納肉芽腫變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(ChurgStrauss)顯微鏡下多動脈炎(微多動脈炎)(MPA)過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎2020/11/3382020/11/3392020/11/3402020/11/341血管炎相關(guān)腎損腎動脈狹窄—累及大血管，大動脈炎多見缺血性腎病—累及大中血管為主，結(jié)節(jié)性多動脈炎多見壞死性腎小球腎炎—累及中小動脈為主，ANCA相關(guān)性小血管炎、過敏性紫癜、冷球蛋白血癥血管炎多見2020/11/342ANCA相關(guān)性小血管炎韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis，WG）Churg-Strauss綜合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)局限于腎臟的血管炎（renallimitedvasculitis，RLV）

這些疾病的組織學(xué)特點(diǎn)都是小血管（如小靜脈、毛細(xì)血管和小動脈）易受累；合并的腎小球損傷（如灶性壞死、新月體形成、無或寡免疫球蛋白沉積）相似；還有相似的臨床表現(xiàn)，如肺腎綜合征；ANCA陽性。

2020/11/343ANCA相關(guān)性小血管炎的腎臟病理腎臟病理主要表現(xiàn)為寡免疫復(fù)合物沉積組織學(xué)特點(diǎn)：局灶或者彌漫毛細(xì)血管外壞死性腎小球腎炎免疫熒光：呈現(xiàn)陰性或小顆粒免疫球蛋白沉積此外毛細(xì)血管外壞死性腎小球腎炎也可以出現(xiàn)在抗腎小球基底膜抗體腎炎、紫癜性腎炎和IgA腎病中。2020/11/344KidneyInt2002,62(5):1732-42.

2020/11/345JAmSocNeprol.2006,17(8):2264-74.

2020/11/346我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)顯微鏡下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS19.8/百萬人口，MPA為5-7/百萬人口）腎受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多數(shù)誤漏診病情危重，BVAS積分高辛崗等。中華風(fēng)濕病雜志2003;7(1):30-33于峰等。中華兒科雜志2003;41(11):831-834Xinetal.

ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-52020/11/347ZhaoMH,etal.Medicine(Baltimore)2008;203-92020/11/348ASN20082020/11/349MP沖擊適應(yīng)癥新月體性腎炎纖維素樣壞死肺出血血漿置換適應(yīng)癥合并抗GBM抗體肺出血

ARF依賴透析誘導(dǎo)緩解---強(qiáng)化免疫抑制治療激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案

強(qiáng)的松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d維持

CTX口服2-3mg/kg·d；靜點(diǎn)0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制劑（驍悉、來氟米特、MTX等）血漿置換、免疫吸附或IvIg單克隆抗體治療（Infliximab，Rituximab等）2020/11/350MEPEX研究歐洲多中心血肌酐>500umol/LPred1mg/kg.d+CTX2.5mg/kg.dPE*7（n=70）vsMP3000mg（n=67）主要終點(diǎn)：3個(gè)月內(nèi)不需透析比例；次要終點(diǎn)：1年人、腎存活率Jayne,etal.JASN2007;18:2180-82020/11/3513月時(shí)，PE69%，MP49%不需透析(p=0.008)1年人存活率，PE76%，MP73%(p=0.68)(p=0.008)PE相比于MP沖擊可減少24%1年后CRF發(fā)生，兩者副反應(yīng)無差異（約50%，其中中到重度感染25%）Jayne,etal.JASN2007;18:2180-82020/11/352CTX劑量對比GuillevinL,etal.ArthritisRheum2003;49:93–100.法國多中心回顧性研究結(jié)節(jié)性多動脈炎、MPA12次劑量（34例）與6次CTX劑量（31例）對比CTX第1個(gè)月2周1次*3次，后4周1次復(fù)發(fā)率Eventfreesurvival2020/11/353EUVASCTX沖擊治療方案CTX沖擊治療15mg/kg（最大1200mg）,每2周1次*3次，后每3周1次直至緩解。繼續(xù)治療3月60-70歲減2.5mg/kg,>70減5mg/kgCr

300-500umol/L，減2.5mg/kgDeGrootK,.AnnInternMed2009;150:670–680.2020/11/354驍悉治療復(fù)發(fā)或CTX抵抗ANCA相關(guān)性血管炎12例不存在威脅生命情況的復(fù)發(fā)或CTX抵抗ANCA相關(guān)性血管炎PR3陽性9例，MPO陽性3例復(fù)發(fā)6例，抵抗6例驍悉0.5bid，漸加至1.0bidJoy,etal.NDT2005;20:2725-322020/11/355MMFvsCTXinChinese活動性ANCA相關(guān)性血管炎血肌酐小于500umol/LMP0.5*3,Pred0.6-0.8mg/kg.dMMF組18例：1.5-2.0g/dCTX組17例：0.75-1.0g/m2/m,iv隨訪6月HuWX,etal.NDT2008;23:1307-122020/11/3566月時(shí)，MMF組BVAS分?jǐn)?shù)較低(0.2±0.89vs2.6±1.7,P<0.05)；完全緩解率較高(77.8%vs44.1%)；腎功能恢復(fù)(44.4%vs15.4%)不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。HuWX,etal.NDT2008;23:1307-122020/11/357霉酚酸酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解顯微鏡下多血管炎的臨床觀察HanF,etal:AmJNephrology.2011;33:185–192MMF1.0/d(19例)，CTX1.0/月（22例）。MP360-500mg沖擊3天后，強(qiáng)的松0.6-0.8mg/kg.d6個(gè)月內(nèi)，霉酚酸酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療MPA的誘導(dǎo)緩解率為78.9%，與傳統(tǒng)的環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的誘導(dǎo)緩解率（63.6%）無顯著差別；6個(gè)月時(shí)，霉酚酸酯組血清肌酐小于133umol/L的患者比例63.2%，顯著高于環(huán)磷酰胺組31.8%；2020/11/3582020/11/359IvIg輔助治療復(fù)發(fā)性ANCA相關(guān)性小血管炎多中心，22例患者，WG19例，MPA3例0.5g/kg.d*4d，qm*6m激素+免疫抑制劑（CTX7,AZA7,MTX3,MMF1）維持21/22獲得臨床緩解，7/21持續(xù)至24月未復(fù)發(fā)。安全性良好，可作為有價(jià)值的輔助治療方法。Frenchgroup.ArthritisRheum2008;58:308-172020/11/360B細(xì)胞清除治療--Rituximab抗CD20單克隆抗體多個(gè)研究表明可誘導(dǎo)緩解：11/11;8-9/9;3/3;10/10；9-10/10對復(fù)發(fā)及抵抗病人有效遠(yuǎn)期療效尚不明確—復(fù)發(fā)常發(fā)生在開始治療9月后作為挽救性治療Keogh.ArthritisRheum2005;52:262-8Eriksson.JIntMed2005;257540-8Omdal.ScandJRheum2005;34:229-32Keogh.AmJRespirCritCare2006Stasi.Rheumatology2007;26:1711-52020/11/361誘導(dǎo)緩解治療---小結(jié)激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案

CTX口服與靜點(diǎn)緩解率相似，但靜點(diǎn)累積劑量較少，副反應(yīng)小。(CYCLOPStrial)激素+驍悉：小樣本研