醫(yī)藥衛(wèi)生chuqingmin心悸

醫(yī)藥衛(wèi)生chuqingmin心悸[教學(xué)要求]1.熟悉心悸的定義。2.理解心悸的病因病機(jī)。3.掌握心悸的診斷、驚悸與怔忡的區(qū)別與聯(lián)系。4.掌握心悸的辨證要點(diǎn)及各證型的特征、治法、代表方劑。5.了解常見(jiàn)脈象與心電圖的關(guān)系。2020/11/32臨床病例

患者男性，72歲，反復(fù)心慌心跳1年，加重2天。

癥見(jiàn)：自覺(jué)心慌、心跳，時(shí)有胸悶不適，疲乏，勞則短氣，肢冷畏寒，納眠一般，二便調(diào)，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)遲，脈率50次/分。心電圖：緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏，心肌缺血。

問(wèn)題：

1.病人的證候特征是什么？

2.病人的主要診斷、病人的證候類(lèi)型是什么？

3.病人的脈象特征是什么？

4.如何治療？

2020/11/33內(nèi)容提要1.概念2.證候特征3.病因病機(jī)4.診斷與鑒別診斷5.辨證論治6.轉(zhuǎn)歸預(yù)后2020/11/34

心悸是指氣血陰陽(yáng)虧虛、外邪、痰瘀阻滯，心神不寧，心脈不暢的一種病證。臨床以病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。心悸即是一個(gè)癥狀，又是一個(gè)病名。

一.概念2020/11/35二.證候特征

1.病人主觀感覺(jué)描述：

①心脈搏動(dòng)過(guò)快、過(guò)慢、過(guò)強(qiáng)、過(guò)弱、不齊。

②心中“沖撞感”

或心中空虛感、間歇感、偷停感、憋氣感、心慌、如人將捕之、氣往上沖等。

③有的患者全無(wú)自覺(jué)癥狀。

2020/11/36ZZXDZ

早搏、間歇脈導(dǎo)致心悸沖撞感示意圖心電圖橈A壓力曲線左心室壓力曲線2020/11/37

二.證候特征

2.發(fā)作形式：短暫性、陣發(fā)性、持續(xù)性。

3.伴隨癥狀：

輕者——胸悶氣短，神疲乏力，失眠，汗多，頭暈，喘促，水腫。

嚴(yán)重者——暈厥（adams-stokessyndrome）

最甚者——卒（猝）死（cardiacsuddendeath）

2020/11/38三.病因病機(jī)體質(zhì)虛弱心陰(血)不足飲食因素心陽(yáng)(氣)不足心神不寧七情所傷心氣機(jī)逆亂心悸感受外邪痰飲阻滯心脈不暢藥治失當(dāng)血絡(luò)瘀滯

2020/11/391.體質(zhì)虛弱稟賦不足久病失治勞欲過(guò)度氣血陰陽(yáng)不足失養(yǎng)心所心悸2020/11/3102.飲食所傷膏粱厚味煎炸炙煿飲食不節(jié)損傷脾胃運(yùn)化失常痰濁內(nèi)生閉阻心脈心悸2020/11/3113.情志所傷暴受驚恐思慮過(guò)度惱怒抑郁擾亂心神心神不寧心脈紊亂心悸2020/11/3124.感受外邪風(fēng)濕熱邪風(fēng)寒濕邪瘟病疫毒邪毒侵心心悸2020/11/3135.藥治失當(dāng)用藥過(guò)量毒副作用藥毒損及于心心悸2020/11/314病位：在心與脾、腎、肺、肝臟功能失調(diào)有關(guān)。病性：本虛－陰陽(yáng)氣血不足。

標(biāo)實(shí)－外邪、氣滯、痰飲、血瘀。2020/11/315四.診斷與鑒別診斷[診斷要點(diǎn)]1.自覺(jué)心跳異常，悸動(dòng)不安，常伴心脈參伍不調(diào)。2.有心脈參伍不調(diào)客觀表現(xiàn)，但自覺(jué)無(wú)癥狀。3.自覺(jué)心跳異常，悸動(dòng)不安，無(wú)心脈參伍不調(diào)。（多為心神性心悸）4.既無(wú)癥狀，又無(wú)脈參伍不調(diào)，僅心電圖或心生理檢查有某些心律失常。5.發(fā)作誘因：情志刺激、緊張、過(guò)勞、飽餐、飲酒、喝濃茶、咖啡等。6.輔助檢查：心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、活動(dòng)平板心電圖、食道心房調(diào)搏、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、心內(nèi)電生理檢查有助于明確診斷。2020/11/316[鑒別診斷]心悸與心痛鑒別心悸

心痛

病因

體質(zhì)虛弱，飲食勞倦，情志所傷，感受外邪，藥物中毒。

寒邪內(nèi)侵，飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷，腎氣虧虛。

病機(jī)

心神不寧，和/或心脈不暢

心脈攣急，和/或心脈閉阻

證候特征

心跳心慌、不能自主，和/或心脈參伍不調(diào)。

膻中部或左胸膺部發(fā)作性或持續(xù)性疼痛，分別表現(xiàn)為厥心痛和真心痛。

兼癥

頭暈，胸悶，疲乏，短氣，嚴(yán)重者喘促，暈厥，最甚者猝死。

心悸，真心痛常出現(xiàn)心衰，喘脫，厥證甚至厥脫。

2020/11/317心悸

奔豚

卑惵

病因

體質(zhì)虛弱，飲食勞倦，情志所傷，感受外邪，藥物中毒。

情志不遂，驚恐得之。

情志所傷

病機(jī)

心神不寧，和/或心脈不暢

肝氣機(jī)逆亂

肝氣郁結(jié)，心血不足

證候特征

心跳心慌、不能自主，和/或心脈參伍不調(diào)。

氣從少腹上沖咽喉，呈發(fā)作性，不發(fā)作如常人。

胸滿(mǎn)痞塞不欲食，心中不樂(lè)有所歉，愛(ài)處暗室怕陽(yáng)光，見(jiàn)人驚避失志狀，參伍不調(diào)不能裝。

[鑒別診斷]心悸與奔豚、卑惵鑒別

2020/11/318五.辨證論治（一）辨證要點(diǎn)

1.審脈辨證2020/11/319

過(guò)速型脈象與心律失常數(shù)脈1息6至疾脈1息7至極脈1息8至脫脈1息9至浮合脈1息10至以上陽(yáng)盛實(shí)熱陰盛火旺為主也有氣陰兩虛氣竭陽(yáng)脫

2020/11/320遲脈1息3至損脈1息2至敗脈1息1至奪精脈2息1至氣虛陽(yáng)衰為主兼有痰瘀阻脈邪阻氣機(jī)過(guò)緩型脈象與心律失常2020/11/3212.辨驚悸與怔忡驚悸怔忡誘因情志誘發(fā)無(wú)驚自悸發(fā)病情況時(shí)發(fā)時(shí)止，靜時(shí)尤甚悸動(dòng)不已，稍勞加重心脈痼疾無(wú)多有全身情況較好較差轉(zhuǎn)化病情屬良性，部分轉(zhuǎn)為怔忡病程長(zhǎng)或病情較重，某些類(lèi)型易發(fā)生猝死性質(zhì)多為心神性心悸多為心脈性心悸2020/11/3223.脈象與心電圖關(guān)系中西匯通[快速型][緩慢型][不齊型]2020/11/3234.辨病辨證原發(fā)病常見(jiàn)病機(jī)特點(diǎn)功能性心律失常心虛膽怯，心神不寧。冠心病氣虛血瘀，痰瘀交阻。風(fēng)濕性心臟病急性期多為風(fēng)濕熱侵襲，慢性期氣陰虛或氣陽(yáng)虛，血瘀、水停病竇綜合征心陽(yáng)不振。病毒性心肌炎初起風(fēng)溫外襲肺衛(wèi)，繼之熱毒逆犯于心，隨后氣陰兩虛，心脈瘀阻。慢性肺心病多為心腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，心血瘀阻。常因外邪襲肺而加重。2020/11/324（二）治療原則1.病因治療是基礎(chǔ)；2.治心為主，兼及他臟；3.藥物選擇：

心脈性心悸：扶正藥、活血藥。心神性心悸：鎮(zhèn)潛安神藥、養(yǎng)心安神藥、舒肝理氣藥。

辨病用藥：黃連素，心律寧，黃楊寧，寧心寶，心寶丸。2020/11/3251.邪毒犯心癥狀：初見(jiàn)惡寒發(fā)熱，骨節(jié)、肌肉酸痛，咽痛，或腹痛泄瀉，同時(shí)或隨后心悸，口干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或促。

治法：清熱解毒，清心定悸。方藥：1.銀翹散加減；2.五味消毒飲

《醫(yī)宗金鑒》銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵）；

3.后期加用生脈散。[歌訣]五味消毒飲：銀菊二花丁英葵

（三）分證論治2020/11/326[臨床應(yīng)用體會(huì)]：1.關(guān)節(jié)紅腫熱痛，加清熱祛濕，驅(qū)風(fēng)通絡(luò)藥如白虎湯加桑枝、忍冬藤、毛冬青

2.早期使用清熱涼血解毒法：清開(kāi)靈針，雙黃連針，ivdrip3.早期使用益氣扶正法：黃芪針,ivdrip

2020/11/3272.心神不寧（心虛膽怯）

癥狀：心悸+善驚易恐，少寐多夢(mèng)舌紅苔薄白，脈細(xì)或弦細(xì)。

治法：鎮(zhèn)驚安神。方藥：安神定志丸《醫(yī)學(xué)心悟》

（茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、人參、石菖蒲、龍齒）

[歌訣]人伏（茯）石“捕”遠(yuǎn)龍2020/11/328[臨床應(yīng)用體會(huì)]：氣郁氣滯實(shí)證者居多，宜去人參。1.加琥珀末1.5克（沖服）、磁石20克（先煎）鎮(zhèn)潛安神。2.眠差，加酸棗仁湯，浮小麥、五味子，夜交藤。3.肝郁加柴胡疏肝散加郁金、合歡花（皮）、素馨花。4.成藥：七葉神安片，珍珠末。2020/11/3293.心脾兩虛

癥狀：心悸+氣血兩虛癥脈

治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。

方藥：歸脾湯（丸）《濟(jì)生方》[臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)]：傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸者，屬心陰陽(yáng)兩虛者，炙甘草湯。

氣陰兩虛者，用生脈散，生脈針

[歌訣]歸脾湯（略）2020/11/3304.肝腎陰虛（陰虛火旺）

癥狀：心悸+心煩失眠，五心煩熱、盜汗、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。方藥：1.一貫煎《柳州醫(yī)話》合酸棗仁加山萸肉。2.黃連阿膠湯《傷寒論》（黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、芍藥）+炒棗仁、柏子仁、五味子、麥冬。

[歌訣]一貫煎用生地黃，沙麥枸杞當(dāng)歸楝。2020/11/331[臨床應(yīng)用體會(huì)]：

1.火不盛者，用天王補(bǔ)心丹（丸）《攝生秘剖》（五味子、人參、玄參、丹參、茯苓、遠(yuǎn)志、桔梗、當(dāng)歸、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃、辰砂）。

[歌訣]天王補(bǔ)心柏棗仁，二冬生地與歸身，三參桔梗朱砂味，遠(yuǎn)志茯苓養(yǎng)心神。2.火盛者，用朱砂安神丸《醫(yī)學(xué)發(fā)明》（黃連、朱砂、生地、歸身、炙甘草）

[歌訣]歸地連草去朱砂（含汞毒）2020/11/3325.心陽(yáng)不振

癥狀：心悸+胸悶氣短，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯

《傷寒論》。保元湯《情愛(ài)心鑒》（人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜）

[歌訣]參芪桂草姜

2020/11/333[臨床應(yīng)用體會(huì)]：陽(yáng)虛急癥，喘不得臥者，用參附針。舌淡，脈遲（心動(dòng)過(guò)緩）用麻黃附子細(xì)辛湯，心寶丸。

2020/11/3346.水飲凌心

癥狀：心悸胸悶，下肢浮腫，+痰飲癥脈。

治法：溫補(bǔ)心腎，行水逐飲。方藥：苓桂術(shù)甘湯《金匱》

重癥用真武湯《傷寒論》

（附子、白術(shù)、白芍、茯苓、生姜）加減。

[歌訣]附術(shù)苓芍姜

2020/11/335[臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)]：

肢腫氣促合用葶藶大棗瀉肺湯，酌加澤瀉、豬苓、防己、大腹皮。喘甚，汗出欲脫者，合用參附湯或芪附湯，參附龍牡湯。急用人參針、生脈針或參麥針靜滴。

2020/11/3367.心血瘀阻

癥狀：心悸、胸悶心痛+血瘀癥脈

治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

方藥：①桃仁紅花煎《素庵醫(yī)案》桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、生地、丹參、延胡索、香附、青皮

[歌訣]桃紅芎芍歸地，延胡香附青丹[臨床應(yīng)用體會(huì)]：②血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》桃紅四物湯＋四逆散＋桔梗、牛膝。③丹參飲《時(shí)方歌括》丹參、檀香（降香或沉香代）、砂仁。2020/11/3378.痰濁阻滯

癥狀：心悸、心煩、失眠多夢(mèng)、口干苦，便秘，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

治法：清熱化痰，寧心安神。方藥：導(dǎo)痰湯?！稘?jì)生方》：法夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、膽南星。

[歌訣]二陳湯加枳星

2020/11/338[臨床應(yīng)用體會(huì)]：痰火擾心：黃連溫膽湯《備急千金要方》宜加蓮子心、苦參、郁金。痰火擾神：+遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍骨、牡蠣、珍珠母。2020/11/339六.轉(zhuǎn)歸預(yù)后病情分類(lèi)

輕重心悸程度偶發(fā)，短暫頻發(fā),持續(xù),過(guò)疾,過(guò)遲,脈參伍不調(diào),脈絕不至。正虛無(wú)明顯臟腑臟腑、氣血損傷氣血損傷嚴(yán)重標(biāo)實(shí)邪實(shí)不甚邪實(shí)猖獗治療效果良好累治無(wú)效預(yù)后良好不良2020/11/340臨床模擬病例：

患者男性，72歲，反復(fù)心慌心跳1年，加重2天。癥見(jiàn)：自覺(jué)心慌、心跳，時(shí)有胸悶不適，疲乏，勞則短氣，肢冷畏寒，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)遲、解索，脈率50次/分。心電圖：緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏，心肌缺血。

問(wèn)題：

1.病人的證候特征是什么？

2.病人的診斷及證候類(lèi)型是什么？

3.病人的脈象特征是什么？

4.如何治療？

2020/11/341北國(guó)之春——2004年北京玉淵潭公園2020/11/3