急性心衰的診治 課件

急性心衰的診治急性心衰的診治急性心衰的臨床分類1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍

生期心肌病（6）嚴(yán)重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大塊肺栓塞等急性心衰的臨床分類1.急性左心衰竭：根據(jù)急急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌?。?/p>

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動(dòng)脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭的常見病因1.慢性心衰急性加重。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（1）

1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：

老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ?，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。

2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（1）1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（2）

3.急性肺水腫：

突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（2）急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（3）4.心源性休克主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有

①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；

②心動(dòng)過速＞110次/min；

③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；

④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（3）急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)志物：

心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）

肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

肌紅蛋白

急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

心衰標(biāo)志物——B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。

臨床意義：

（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。

（2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。

（3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心衰標(biāo)志物——B型利鈉肽（B急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（1）

1.Killip分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級(jí)。分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（1）1.Killip分級(jí)2.Forrester分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。

Ⅰ級(jí)無肺淤血，無組織灌注不良

II級(jí)有肺淤血

III級(jí)無肺淤血，有組織灌注不良

Ⅳ級(jí)有肺淤血，有組織灌注不良2.Forrester分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（3）3.臨床程度分級(jí)

適用一般的門診和住院患者。分級(jí)皮膚肺部啰音Ⅰ級(jí)干、暖無Ⅱ級(jí)濕、暖有Ⅲ級(jí)干、冷無/有Ⅳ級(jí)濕、冷有急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（3）3.臨床程度分級(jí)分級(jí)皮膚肺部急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療急性左心衰竭的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表急性心衰的治療治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因2．緩解各種嚴(yán)重癥狀3．穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡5．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功

能損害。6．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性心衰的治療治療目標(biāo)急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等根據(jù)收縮急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血急性左心衰竭的藥物治療（1）（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（二）支氣管解痙劑

一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）急性左心衰竭的藥物治療（1）（一）鎮(zhèn)靜劑藥物治療（2）（四）血管擴(kuò)張藥物

(1)硝酸酯類藥物：

急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

(2)硝普鈉

適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）藥物治療（2）（四）血管擴(kuò)張藥物藥物治療（3-1）

（3）rhBNP

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。

主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

藥物治療（3-1）（3）rhBNP藥物治療（3-2）

（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。

應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）藥物治療（3-2）（3）rhBNP藥物治療（4）（4）烏拉地爾

該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（5）ACEI類

急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)）藥物治療（4）（4）烏拉地爾藥物治療（5）

（五）正性肌力藥物

（1）洋地黃類

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者的治療有一定幫助。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

（2）多巴胺

此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

藥物治療（5）（五）正性肌力藥物藥物治療（6）（3）多巴酚丁胺

該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（4）磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

（5）左西孟旦

其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

藥物治療（6）（3）多巴酚丁胺非藥物治療（1）（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應(yīng)證：

（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；

（2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心病；

（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）非藥物治療（1）（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）非藥物治療（2）（二）機(jī)械通氣1．無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

適用對(duì)象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。2．氣道插管和人工機(jī)械通氣

應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。非藥物治療（2）（二）機(jī)械通氣非藥物治療（3）（三）血液凈化治療

出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用：

（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；

（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可；

（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）