胃癌的治療原則及化療方案

編輯ppt主要內(nèi)容一、胃癌現(xiàn)狀二、治療原則三、化療方案

（一）圍手術(shù)期化療

（二）術(shù)后化療

（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療

（四）靶向治療四、胃癌化療的問題與展望五、胃癌的預(yù)防2編輯ppt一、胃癌現(xiàn)狀胃癌現(xiàn)狀：胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，同時(shí)也是全球發(fā)病率最高的癌癥之一，致死率居各類腫瘤的第2位。我國(guó)則是胃癌的高發(fā)區(qū)，胃癌年患病率和死亡率均是世界平均水平的2倍多。

臨床特點(diǎn)：三高：發(fā)病率高30－70/10萬，轉(zhuǎn)移率高>50%，死亡率高>30/10萬三低：早診斷率低<10%,切除率低<50%，五年生存率低≤50%3編輯ppt二、治療原則根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療：早期胃癌★外科根治性切除術(shù)：目前唯一治愈手段?！锕孟⑶谐g(shù)★術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療晚期胃癌★姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀★化療、放療、介入治療、生物免疫治療。

4編輯ppt2010NCCN胃癌臨床指南可根治性手術(shù) T1b 手術(shù) ≥T2或N+ 術(shù)前化療 術(shù)前化放療不能根治手術(shù) M0 放療+化療增敏

M1 姑息化療不能耐受手術(shù)M1 姑息化療二、治療原則5編輯ppt胃癌首選治療是手術(shù)，但是在日本以外的多數(shù)國(guó)家，由于沒有實(shí)施篩查，早診率低，確診時(shí)往往已經(jīng)到了晚期。>50％的病例早期癥狀不明顯或不典型，一經(jīng)診斷，常常是局部晚期或侵犯腹膜、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或包圍大血管而無法手術(shù)；而腫瘤局限者也有近50％無法進(jìn)行根治性切除，因此根治手術(shù)率仍然較低。化療已經(jīng)成為胃癌的綜合治療中必不可少的重要組成部分。二、治療原則6編輯ppt三、胃癌化療方案胃癌是化療相對(duì)敏感性腫瘤。7編輯ppt（一）圍手術(shù)期化療圍手術(shù)期化療，又稱新輔助化療（neo-adjuvantchemotherapy），提倡術(shù)前進(jìn)行輔助化療使腫瘤原發(fā)灶縮小，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中播散與術(shù)后復(fù)發(fā)，降低手術(shù)切除難度，增加手術(shù)的安全性與有效性。對(duì)于局部晚期胃癌患者，通過術(shù)前新輔助化療達(dá)到根治性切除的目的。8編輯ppt（一）圍手術(shù)期化療英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)主持進(jìn)行了第一項(xiàng)檢驗(yàn)功能強(qiáng)大的術(shù)前化療Ⅲ期臨床研究（MAGIC研究），研究將503例胃癌和低位食管腺癌患者隨機(jī)分為兩組，一組進(jìn)行圍手術(shù)期化療和手術(shù)，化療方案為ECF（表柔比星、順鉑和5-FU），另一組單用手術(shù)治療。圍手術(shù)期化療組患者的5年生存率為36%，單獨(dú)手術(shù)組為23%。以ECF方案進(jìn)行圍手術(shù)期化療可以顯著改善可切除的胃癌和低位食管腺癌患者的無進(jìn)展生存和總生存。這項(xiàng)研究奠定了圍手術(shù)期化療在可切除胃癌患者中的標(biāo)準(zhǔn)治療地位。9編輯ppt（二）術(shù)后化療

胃癌切除術(shù)后的輔助化療，用于消滅殘存的微小腫瘤，防止復(fù)發(fā)。與單獨(dú)手術(shù)相比，術(shù)后進(jìn)行輔助化療的3年生存率、無進(jìn)展生存期和復(fù)發(fā)率均有改善。重點(diǎn)是Ⅲ期患者，針對(duì)亞臨床灶輔助化療，防止復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，提高5年生存率。10編輯ppt（二）術(shù)后化療

以往的經(jīng)典化療藥物和聯(lián)合方案研究均不能證實(shí)對(duì)胃癌根治術(shù)后輔助化療的作用。Macdonald等的SWOG9008/INT0116試驗(yàn)采用術(shù)后化放療(5-Fu+甲酰四氫葉酸)，結(jié)果治療組與單純手術(shù)對(duì)照組的5年總生存率分別為50%和41%，中位生存期分別為35個(gè)月和28個(gè)月。此法現(xiàn)已成為NCCN指南中推薦的輔助治療方案。Sakuramoto等報(bào)告的ACTS試驗(yàn)采用術(shù)后口服S-1單藥1年，與單純手術(shù)比較，3年生存率分別為80.5%與70.1%，復(fù)發(fā)率分別為25.1%與35.5%。這是第一個(gè)Ⅱ、Ⅲ期胃癌D2清掃術(shù)后輔助化療有效的臨床研究。11編輯ppt（二）術(shù)后化療

由于各項(xiàng)術(shù)后輔助化療的薈萃研究所納入的輔助化療方案繁雜，目前尚不清楚術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案。2010年NCCN指南建議參照MAGIC研究選擇在晚期胃癌中安全有效的方案，如ECF方案、改良ECF方案、氟尿嘧啶類±鉑類。12編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療

胃癌臨床分期現(xiàn)狀TNM分期 占總體% 五年生存率%I 18% 56-71%II 15% 37%III 27% 11-18%IV 39% 5%AGC66%16-23%TNM分期 占總體% 五年生存率%13編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌占胃癌總數(shù)的60-80%，進(jìn)展期胃癌必須行綜合治療，進(jìn)展期胃癌的化療在整個(gè)胃癌的治療中占了重要的地位，是當(dāng)今治療難題。四項(xiàng)研究比較了化療與不化療的支持治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)化療可延長(zhǎng)進(jìn)展期胃癌病人的生命達(dá)6個(gè)月，中位生存時(shí)間從3-4個(gè)月延長(zhǎng)至9-10個(gè)月，同時(shí)可改善生活質(zhì)量。就目前來看，內(nèi)科化療的水平的提高是影響胃癌總體預(yù)后的關(guān)鍵因素。近十年來，由于新藥的不斷出現(xiàn)以及化療理念的更新，使得進(jìn)展期胃癌的療效逐步提高。14編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療1.單藥化療2.聯(lián)合化療15編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療1.單藥化療16編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療1.單藥化療卡培他濱

卡培他濱（希羅達(dá)）是一種對(duì)腫瘤細(xì)胞有選擇性活性的口服細(xì)胞毒性制劑，治療晚期胃癌一線有效率為24%。2.5mg/m2，分早晚2次，于飯后30分鐘口服，連用2周后停用1周，希羅達(dá)是效果最好的口服制劑之一，單藥治療胃癌的有效率達(dá)19%，如病情繼續(xù)惡化或產(chǎn)生不能耐受的毒性應(yīng)停止治療，主要副作用為黏膜炎、胃腸道反應(yīng)和手足綜合征、肝功能損害，骨髓抑制較輕。17編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療

1.

單藥化療

S-1

S-1（替吉奧膠囊）是一種新一代的口服氟尿嘧啶類藥物，它由氟尿嘧啶的前體藥物替加氟以及兩種生化調(diào)節(jié)劑吉美嘧啶、奧替拉西鉀組成，兩種生化調(diào)節(jié)劑通過發(fā)揮對(duì)酶的抑制作用，使氟尿嘧啶的有效濃度保持更長(zhǎng)時(shí)間，并減小對(duì)胃腸道的毒副作用。S-1單藥治療轉(zhuǎn)移性胃癌時(shí)客觀有效率約32％-49％。18編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療1.

單藥化療紫杉類

紫杉類藥物，包括紫杉醇、多西紫杉醇，單藥治療晚期胃癌有效率在20%以上。是晚期胃癌一線方案化療失敗后的有效挽救藥物。紫杉類藥物作用機(jī)制獨(dú)特，是目前唯一能通過結(jié)合微管，促進(jìn)微管聚合，抑制微管蛋白解聚而發(fā)揮抗有絲分裂作用的藥物，由于與其他藥物無交叉耐藥，近年來用于治療胃癌，無論單藥或聯(lián)合用藥，均取得較好療效。19編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療1.

單藥化療紫杉醇

紫杉醇主要在肝臟中代謝，腎功能不全一般不影響PTX化療。嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性是其獨(dú)特副反應(yīng)，嚴(yán)重的過敏反應(yīng)可能是致死性的，應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)范行預(yù)處理。用法：150-250mg/m2，d1，或90mg/m2，第1、8天，21天為一周期。國(guó)內(nèi)多用135-175mg/m2。

20編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療1.

單藥化療多烯紫杉醇

抗瘤譜比PXT廣，與PTX有不完全交叉耐藥，與DDP、5-FU無交叉耐藥，對(duì)P糖蛋白高表達(dá)的許多腫瘤也具有活性。水腫綜合癥（血管水腫、液體潴留綜合征）是其獨(dú)特副反應(yīng)。

RothAD等單藥使用多烯紫杉醇的Ⅱ期臨床研究顯：作為晚期胃癌一線治療的有效率為17%-24%，總生存期7.5-8個(gè)月，作為二線治療的有效率為20%-24%，可見多烯紫杉醇在胃癌治療的挽救中顯示了無與倫比的優(yōu)勢(shì)。21編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療1.

單藥化療伊立替康

伊立替康是一種半合成水溶性喜樹堿衍生物，為特異性DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑,與拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ結(jié)合后抑制DNA復(fù)制及RNA的合成，系一廣譜抗腫瘤藥物，近年來廣泛用于多種常見腫瘤的治療，特別是對(duì)胃腸道癌和肺癌有較好的抗腫瘤作用，患者耐受性好。伊立替康單藥有效率為18%-23%。對(duì)ADM、VLB耐藥者仍有細(xì)胞毒作用。22編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療2.

聯(lián)合化療

胃癌的化療多為聯(lián)合化療，單藥應(yīng)用在臨床中不受推薦。

因?yàn)橛行实?，完全緩解率更低，且不能延長(zhǎng)生存期。臨床常見的聯(lián)合化療方案有很多種。但迄今尚未治療胃癌的“標(biāo)準(zhǔn)方案”。一些傳統(tǒng)的方案如FAM、FAB、EAP、ELF、FAMTX等，或療效不肯定，或有難以克服的不良反應(yīng)，在胃癌的全身化療方案中有被取代的趨勢(shì)，目前較為常用及臨床受到廣泛推薦的方案如下：23編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療

2.聯(lián)合化療

（1）

FP方案藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔 順鉑80-100mg/m2

靜滴第1天每4周氟尿嘧啶500mg/m2

靜滴第1-5天重復(fù)1次

該方案是近年來在日本等國(guó)常用的方案，其有效率為40-50%，不良反應(yīng)主要為胃腸道毒性，但不良反應(yīng)較輕。24編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療2.聯(lián)合化療

（2）ELF方案藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔 依托泊苷120mg/m2

靜滴第1-3天每3-4周亞葉酸鈣500mg/m2

靜滴第1-5天重復(fù)1次氟尿嘧啶500mg/m2

靜滴或靜注第1-5天 每3-4周為一周期，3周期為一療程，有效率23%-53%，其優(yōu)點(diǎn)是副作用少，主要表現(xiàn)為骨髓抑制，尤其適用于老年、心臟疾患和晚期體弱患者。25編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療

2.聯(lián)合化療

（3）EAP方案藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔 阿霉素20mg/m2

靜滴第1、7天連續(xù)應(yīng)用順鉑40mg/m2

靜滴第2、8天8周治療依托泊苷120mg/m2

靜滴第4-6天結(jié)束 該方案治療晚期胃癌有效率可達(dá)37%-64%，CR可達(dá)11%-15%，但其毒性大，64%患者出現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制，12%發(fā)生嚴(yán)重感染，部分患者因治療而死亡，此方案不適合年齡較大者及PS狀態(tài)較差的病人。26編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療2.聯(lián)合化療

（4）ECF方案藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔 表阿霉素35mg/m2

靜注每周1次連續(xù)應(yīng)用順鉑40mg/m2

靜滴每周1次8周治療氟尿嘧啶425mg/m2

靜滴每周1次結(jié)束這一方案有效率約50%-60%，副作用少，患者易接受。27編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療2.聯(lián)合化療

（5）LFEP方案藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔 亞葉酸鈣200mg/m2

靜滴2小時(shí)第1-3天每3周氟尿嘧啶600mg/m2

持續(xù)靜滴24小時(shí)第1-3天重復(fù)1次表阿霉素50mg/m2

靜注第1天順鉑20mg/m2

靜滴4小時(shí)第1-3天該方案以亞葉酸鈣和小劑量DDP作為5-Fu后生化調(diào)節(jié)劑，加用蒽環(huán)類表阿霉素，有效率40%以上，副作用少，是目前使用較廣泛的一種方案。28編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療2.聯(lián)合化療

（6）FLP方案藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔 亞葉酸鈣200mg/m2靜滴2小時(shí)第1-5天每4周氟尿嘧啶400mg/m2持續(xù)靜滴24小時(shí)第1-5天重復(fù)1次順鉑100mg/m2靜滴4小時(shí)第2天這一方案有效率約43%-51.8%，副作用少，如老年患者可將DDP減少到35mg/m2。29編輯ppt（三）晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的化療

2.聯(lián)合化療

其他：PFC方案(紫杉醇、氟尿嘧啶、順鉑）

DCF方案(多西紫杉醇、順鉑、氟尿嘧啶）TC方案(多西紫杉醇、順鉑）PF方案(紫杉醇、氟尿嘧啶）30編輯ppt（四）靶向治療

生物靶向藥物治療實(shí)體瘤已經(jīng)成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)，目前已有多種靶向藥物應(yīng)用于實(shí)體瘤的治療，也為胃癌患者提供了新的治療方向，與傳統(tǒng)化學(xué)治療藥物不同的是，其對(duì)腫瘤細(xì)胞具有較高的選擇性，對(duì)正常細(xì)胞影響較小，因而具有療效高、毒性低的特點(diǎn)。其中研究最多的是一下兩類：31編輯ppt（四）靶向治療1、作用于受體胞外區(qū)的單克隆抗體（Mab）：通過阻滯配體與EGFR（表皮生長(zhǎng)因子受體）的結(jié)合，抑制生長(zhǎng)因子激活細(xì)胞有絲分裂信號(hào)的下傳，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增生。代表藥物：西妥昔單抗、貝伐單抗、曲妥珠單抗2、作用于受體胞內(nèi)區(qū)的小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）：代表藥物：吉非替尼、埃羅替尼、伊馬替尼32編輯ppt（四）靶向治療Mab：西妥昔單抗

人鼠嵌合型IgG1單克隆抗體，作為EGFR抑制劑，西妥昔單抗是該系列抗體中最先進(jìn)入臨床應(yīng)用階段的，既可以與伊立替康聯(lián)合使用，也可以單獨(dú)使用。Pinto等采用西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案治療38例進(jìn)展期胃癌及胃食管交界癌患者，西妥昔單抗劑量首劑400mg/m2，然后每周250mg/m2，采用CT或PET-CT來評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果顯示：治療總反應(yīng)率為44.1%，疾病中位進(jìn)展時(shí)間為8個(gè)月。表明西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案治療進(jìn)展期胃癌及胃食管交界癌有效，其主要不良反應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)損害。33編輯ppt（四）靶向治療Mab：貝伐單抗

為基因工程重組人源化抗VFGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）單克隆抗體，主要通過抑制VEGF發(fā)揮作用。2004年在美國(guó)獲準(zhǔn)上市，是第一種采用“餓死腫瘤”技術(shù)的抗癌新藥。對(duì)人胃癌裸鼠原位移植的研究發(fā)現(xiàn)，本品通過抑制新生血管形成阻斷腫瘤血供，進(jìn)而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，這樣的治療效果更加符合細(xì)胞的生理性死亡過程，有助于減少傳統(tǒng)化療藥物的不良反應(yīng)。貝伐單抗與順鉑、伊立替康、聯(lián)合治療47例已發(fā)生轉(zhuǎn)移或未經(jīng)手術(shù)治療的晚期胃癌的Ⅱ期臨床研究結(jié)果表明：34例可評(píng)估患者治療的總反應(yīng)率為65%，中位生存期為12.3個(gè)月，組織學(xué)依據(jù)顯示總緩解率可達(dá)75%，并未增加化療相關(guān)的不良反應(yīng)，其用于胃癌或胃食管交界癌患者的治療是有效并且安全的。34編輯ppt（四）靶向治療TKI：吉非替尼

吉非替尼為口服選擇性EGFR細(xì)胞內(nèi)區(qū)TKI，通過抑制磷酸化反應(yīng)阻斷向下游的增值信號(hào)，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增生。Park等的研究表明吉非替尼能抑制人胃癌細(xì)胞生成，其對(duì)結(jié)腸癌和胃癌等細(xì)胞的生長(zhǎng)抑制作用具有劑量和時(shí)間依賴性，并在發(fā)揮作用的同時(shí)伴隨VEGF、fFGF(堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子）等其他生長(zhǎng)因子的降低。最常見的不良反應(yīng)是腹瀉。吉非替尼還能抑制所有SN-38觸發(fā)的信號(hào)通路活化，此信號(hào)通路的活化也是部分胃癌患者對(duì)細(xì)胞毒性藥物產(chǎn)生耐藥的機(jī)制之一，因此，吉非替尼還有增強(qiáng)細(xì)胞毒性藥物的抗腫瘤活性作用。35編輯ppt（四）靶向治療TKI：埃羅替尼埃羅替尼也屬于酪氨酸激酶抑制劑，2002年FDA批準(zhǔn)本品用于標(biāo)準(zhǔn)方案無效的晚期非小細(xì)胞肺癌的二線或三線治療。Dragovich等進(jìn)行的Ⅱ期臨床研究將有組織學(xué)依據(jù)的患者分為胃癌和胃食管交界癌兩組，均給予口服埃羅替尼一日150mg，結(jié)果顯示胃交界癌腫，CR1例，PR3例。兩組患者中位生存期分別為6.7個(gè)月和3.5個(gè)月。該項(xiàng)研究所見的主要不良反應(yīng)是皮疹、乏力和肝臟功能損害。36編輯ppt五、胃癌化療的問題與展望

胃癌有效的化療藥物和聯(lián)合方案不少，但因研究過于分散，各項(xiàng)研究的例數(shù)不多，與結(jié)直腸癌化療研究比較進(jìn)展緩慢，成效很差。到目前為止，無論是晚期病變化療抑或根治手術(shù)后的輔助化療，和術(shù)前新輔助化療比較，均缺乏國(guó)際上廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。臨床上應(yīng)用和進(jìn)行研究時(shí)需注意以下幾點(diǎn):37編輯ppt五、胃癌化療的問題與展望

1.東西方的差異。西方國(guó)家胃癌病人多發(fā)生于胃近端、食管下段連接部(GEJ)，而東方(中國(guó)、日本、韓國(guó)等)多見于胃遠(yuǎn)端(竇部、體部)，術(shù)后局部放療損傷較大，難以接受。此外手術(shù)方式，尤其是淋巴結(jié)的清掃范圍，也是東、西方有別。