胃腸間質(zhì)瘤指南學(xué)習(xí)課件

胃腸間質(zhì)瘤指南學(xué)習(xí)幽默來(lái)自智慧，惡語(yǔ)來(lái)自無(wú)能胃腸間質(zhì)瘤指南學(xué)習(xí)胃腸間質(zhì)瘤指南學(xué)習(xí)幽默來(lái)自智慧，惡語(yǔ)來(lái)自無(wú)能胃腸問(wèn)質(zhì)瘤(GISTS最新指南學(xué)習(xí)陳開(kāi)波2020.3.25A目錄胃腸間質(zhì)瘤概述●胃腸間質(zhì)瘤的診斷●胃腸間質(zhì)瘤的手術(shù)●胃腸間質(zhì)瘤的靶向治療隨訪素質(zhì)教育是當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的主流，要全面推行素質(zhì)教育，必須從中小學(xué)生的身體素質(zhì)教育做起。近年來(lái)，中小學(xué)生的身體素質(zhì)在逐步下降，筆者將結(jié)合農(nóng)村中小學(xué)生身體素質(zhì)狀況，對(duì)其下降原因進(jìn)行分析，從而提出相應(yīng)的解決策略。一、對(duì)核心概念進(jìn)行界定國(guó)家體育課程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)素質(zhì)是這樣定義的：素質(zhì)是指人與生俱來(lái)的以及后天通過(guò)培養(yǎng)、塑造、鍛煉而獲得的身體上和人格上的性質(zhì)特點(diǎn)。而身體素質(zhì)通常是指人體在肌肉活動(dòng)中所表現(xiàn)出來(lái)的各種能力，一般包括力量、速度、耐力、靈敏和柔韌等。就小學(xué)生目前的成長(zhǎng)狀況而言，學(xué)生多處在身體素質(zhì)發(fā)展敏感期，所謂的身體素質(zhì)發(fā)展敏感期，是指身體素質(zhì)自然增長(zhǎng)最快速的年齡階段。在不同年齡階段，各項(xiàng)身體素質(zhì)增長(zhǎng)的速度不同，在這個(gè)階段，學(xué)生的可塑性最大，如果進(jìn)行科學(xué)的訓(xùn)練，會(huì)獲得明顯的效果。二、農(nóng)村中小學(xué)生身體素質(zhì)下降原因的調(diào)查及分析據(jù)2012年國(guó)家學(xué)生體質(zhì)健康測(cè)試數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，反映學(xué)生身體質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)，如耐力、速度、爆發(fā)力、力量素質(zhì)均呈下降趨勢(shì)。筆者通過(guò)多種方式進(jìn)行了調(diào)研分析，查閱歷史文獻(xiàn)資料，對(duì)中小學(xué)生、學(xué)生家長(zhǎng)和體育老師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，召開(kāi)訪談會(huì)，并對(duì)中小學(xué)生身體素質(zhì)測(cè)試的數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)農(nóng)村中小學(xué)生身體素質(zhì)下降的原因做了如下探討。1.對(duì)體育課的態(tài)度不端正中小學(xué)生對(duì)體育課的認(rèn)識(shí)不到位，態(tài)度不端正，對(duì)體育課的價(jià)值不能做到準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，對(duì)體育活動(dòng)缺乏興趣，不能培養(yǎng)對(duì)體育的興趣愛(ài)好。學(xué)生在上體育課時(shí)害怕吃苦、跑步，對(duì)體育課不感興趣。教學(xué)內(nèi)容比較單一，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，性別差異，教師自身因素，安全意識(shí)較差等因素都限制了學(xué)生對(duì)體育課學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。2.體育鍛煉硬件設(shè)施缺乏在教學(xué)過(guò)程中資金限制是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。學(xué)校資金缺乏，教學(xué)場(chǎng)地簡(jiǎn)陋，設(shè)備、器材有限，集體活動(dòng)較少，課堂教學(xué)缺乏趣味性，鍛煉身體的項(xiàng)目相對(duì)單一，加上學(xué)生的個(gè)體差異，教學(xué)的組織發(fā)展很不均衡。因此，需要從硬件設(shè)備入手，不能讓硬件設(shè)施成為制約中小學(xué)生身體素質(zhì)的因素。3.缺乏健康觀念現(xiàn)階段，有些中小學(xué)生缺乏健康觀念，認(rèn)為改善飲食狀況就可以增強(qiáng)身體素質(zhì)。很多學(xué)生喝大量的營(yíng)養(yǎng)品，這種行為一方面反映了學(xué)生對(duì)營(yíng)養(yǎng)品的認(rèn)識(shí)不到位，另一方面，反映了認(rèn)為花錢(qián)就可以買(mǎi)來(lái)健康的錯(cuò)誤觀念的盛行。針對(duì)這種現(xiàn)象，教師有必要對(duì)學(xué)生進(jìn)行保健品教育，讓學(xué)生明白營(yíng)養(yǎng)品的作用是有限的。三、提升中小學(xué)生身體素質(zhì)的方法和途徑1.充分落實(shí)“每天鍛煉一小時(shí)”溫家寶總理曾在政府工作報(bào)告中提出：保證中小學(xué)每天一小時(shí)校園體育活動(dòng)。如何把落實(shí)中小學(xué)生“每天鍛煉一小時(shí)”從國(guó)家意志轉(zhuǎn)化為全民行動(dòng)，需要通過(guò)更新學(xué)生的觀念來(lái)解決。通過(guò)開(kāi)展每天鍛煉一小時(shí)的教學(xué)活動(dòng)，進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)身體素質(zhì)的認(rèn)識(shí)。通過(guò)采取多種手段，使學(xué)生意識(shí)到體育鍛煉的重要作用。制定提高中小學(xué)生身體素質(zhì)的計(jì)劃，設(shè)定合理的運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)難度系數(shù)，使學(xué)生養(yǎng)成自覺(jué)進(jìn)行體育鍛煉的習(xí)慣。2.加強(qiáng)陽(yáng)光體育運(yùn)動(dòng)，提高鍛煉品質(zhì)學(xué)校應(yīng)該通過(guò)教師加強(qiáng)學(xué)生的陽(yáng)光體育運(yùn)動(dòng)，提高每天一小時(shí)體育鍛煉的品質(zhì)，豐富學(xué)校的教學(xué)內(nèi)容，采取多種教學(xué)形式有效地解決這個(gè)問(wèn)題。發(fā)揮學(xué)生、教師在課堂的主動(dòng)性、能動(dòng)性是改善課堂教學(xué)質(zhì)量、提高學(xué)生身體素質(zhì)的關(guān)鍵。改變教學(xué)形式，提高教學(xué)質(zhì)量，在體育教學(xué)中融入文化教學(xué)的成分，體現(xiàn)人文性的教育，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。教師利用教學(xué)器材開(kāi)展陽(yáng)光體育活動(dòng)，最大限度地發(fā)揮學(xué)生的潛力。四、分析提高中小學(xué)生身體素質(zhì)的可行性中小學(xué)生處在身體素質(zhì)成長(zhǎng)的關(guān)鍵期，這一階段的學(xué)生可塑性較強(qiáng)，接受新事物較快，教師可以很好地發(fā)揮引導(dǎo)和鼓勵(lì)作用。通過(guò)對(duì)學(xué)生進(jìn)行“每天鍛煉一小時(shí)”的引導(dǎo)和鼓勵(lì)，學(xué)生可以很快地把此種觀念運(yùn)用到實(shí)際生活中，對(duì)提高中小學(xué)生的身體素質(zhì)有很大幫助。中小學(xué)生的健康成長(zhǎng)關(guān)系到國(guó)家的未來(lái)、民族的希望，其中提高中小學(xué)生的身體素質(zhì)是關(guān)鍵所在。分析中小學(xué)生身體素質(zhì)下降的原因，尋找有效的應(yīng)對(duì)策略，政府、學(xué)校、家長(zhǎng)、學(xué)生自身都要給予高度關(guān)注。它需要全社會(huì)共同努力，以實(shí)際行動(dòng)共同解決這個(gè)問(wèn)題。一、農(nóng)村初中建設(shè)校園紅色文化的迫切性隨著信息化時(shí)代的到來(lái)，各種媒體信息充斥著社會(huì)的每個(gè)角落，內(nèi)容極富誘惑力。青少年思想活躍，對(duì)新生事物充滿興趣，分辨能力卻很薄弱，最容易受到網(wǎng)絡(luò)不健康信息的影響。與之相對(duì)應(yīng)的是校園生活單調(diào)乏味，傳統(tǒng)的德育方式蒼白無(wú)力，班會(huì)課常常是老生常談，學(xué)校教育所提倡的“主流文化”“主流價(jià)值”正日益式微。加之，農(nóng)村留守兒童較多，家庭監(jiān)管無(wú)力，于是農(nóng)村學(xué)校出現(xiàn)越來(lái)越多的“問(wèn)題生”。這種危機(jī)愈演愈烈，令家長(zhǎng)、老師都感到頭痛。加強(qiáng)校園文化特別是紅色文化的建設(shè)，提升正能量已經(jīng)變得刻不容緩。二、農(nóng)村初中建設(shè)校園紅色文化的誤區(qū)在農(nóng)村，教育者們普遍對(duì)校園紅色文化內(nèi)涵缺少系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：簡(jiǎn)單化傾向，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注最多的是校園墻壁文化的布置，但忽視了對(duì)校園紅色文化的活動(dòng)過(guò)程建設(shè)。短期化傾向，主要表現(xiàn)為“三分鐘的熱度”，興致勃勃地嘗試了幾周之后，由于看不到明顯的效果而慢慢放棄了校園紅色文化建設(shè)的努力。形式化傾向，表現(xiàn)為形式主義、做樣子，為了評(píng)比的進(jìn)行而展開(kāi)，評(píng)比結(jié)束后立刻“回歸自然”。三、農(nóng)村初中建設(shè)校園紅色文化的幾點(diǎn)建議1.提升意識(shí)，強(qiáng)化育人觀念黨的“十八大”提出了“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需要廣大青年能夠以國(guó)家富強(qiáng)、人民幸福為己任，胸懷理想、志存高遠(yuǎn)，積極投身中國(guó)特色社會(huì)主義偉大實(shí)踐。加強(qiáng)紅色文化的教育，可以幫助學(xué)生成為走在時(shí)代前列的奮進(jìn)者、開(kāi)拓者、奉獻(xiàn)者，以執(zhí)著的信念、優(yōu)良的品德、豐富的知識(shí)、過(guò)硬的本領(lǐng)，擔(dān)負(fù)起一代人的歷史重任。這告訴我們，作為教育者務(wù)必以《中學(xué)德育大綱》為指南，保證人才培養(yǎng)的正確政治方向，以培養(yǎng)有理想、有道德、有文化、有紀(jì)律的中國(guó)特色社會(huì)主義事業(yè)的建設(shè)者和接班人為根本目標(biāo)。2.與時(shí)俱進(jìn)，提高信息素養(yǎng)信息素養(yǎng)包括兩個(gè)層面：一是對(duì)信息、信息社會(huì)、教育信息化的認(rèn)識(shí)和態(tài)度；二是信息能力，即對(duì)信息的獲取、理解、分析、處理、傳遞的理解和應(yīng)用能力。在信息化時(shí)代，教育者只有熟悉了網(wǎng)絡(luò)特征，才能夠更好地接近學(xué)生、教育學(xué)生。3.積極創(chuàng)新，豐富活動(dòng)形式葉瀾教授認(rèn)為：“學(xué)生每天在校的校園生活就是與日?；顒?dòng)相關(guān)的。正是這些日常生活的方式，對(duì)每個(gè)學(xué)生在校園中的地位與心理健康，自我認(rèn)識(shí)與社會(huì)交往以及一系列的道德品質(zhì)的發(fā)展，具有不可忽視的、持久和深入的潛移默化的影響?！蔽覀兊慕逃龑?duì)象是初中生，校園活動(dòng)的內(nèi)容與形式要盡可能符合他們的年齡特征和心理特點(diǎn)。在信息化時(shí)代，網(wǎng)絡(luò)完全可以成為一種豐富校園活動(dòng)內(nèi)容及其表現(xiàn)形式的重要手段，如我們可帶領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)一些傳播正能量的網(wǎng)站，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)參觀一些紅色教育基地，觀看紅色影視，了解國(guó)際發(fā)展形勢(shì)，感受中國(guó)力量，學(xué)習(xí)黨的重要思想理論，等等。行為方式是在一定價(jià)值觀和態(tài)度的指導(dǎo)下形成的，也是一定價(jià)值觀和態(tài)度的支持力量，但是行為方式中所體現(xiàn)的價(jià)值觀和態(tài)度往往只能在行動(dòng)中才能得到體會(huì)。因此行動(dòng)可以改變?nèi)说膬r(jià)值觀和態(tài)度。面對(duì)時(shí)代的大潮和農(nóng)村教育的現(xiàn)狀，教育者必須站在現(xiàn)代化潮流的浪尖上，深切認(rèn)識(shí)文化育人的作用，敢于革新，善于利用現(xiàn)代教育手段，勇于探索校園紅色文化建設(shè)的途徑，為培養(yǎng)國(guó)家需要的現(xiàn)代化人才作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。胃腸間質(zhì)瘤指南學(xué)習(xí)幽默來(lái)自智慧，惡語(yǔ)來(lái)自無(wú)能胃腸間質(zhì)瘤指南學(xué)1胃腸問(wèn)質(zhì)瘤(GISTS最新指南學(xué)習(xí)陳開(kāi)波2020.3.25A胃腸問(wèn)質(zhì)瘤2目錄胃腸間質(zhì)瘤概述●胃腸間質(zhì)瘤的診斷●胃腸間質(zhì)瘤的手術(shù)●胃腸間質(zhì)瘤的靶向治療隨訪目錄3概述胃腸間質(zhì)瘤(GastrointestinalStromalTumors/GISTs)是消化道最常見(jiàn)的軟組織肉瘤,最常起因于KT及PDGFRA突變。GSTs可起源于胃腸道的任何部位,但是胃(60%)及小腸(30%)是最常見(jiàn)的原發(fā)部位。十二指腸(4%5%)和直腸(4%)原發(fā)Gs較少見(jiàn),很小的部分起源于食管(<1%)和闌尾(1‰2%)癥狀:包括早飽、腹痛或腹脹等腹部不適、腹腔內(nèi)岀血、消化道岀血及貧血相關(guān)的疲乏。有部分患者表現(xiàn)為急腹癥(由于腫瘤破裂、消化道梗阻或闌尾炎樣的疼痛肝轉(zhuǎn)移和腹腔種植播散是臨床上最常見(jiàn)的惡性表現(xiàn)小GST和微小GT:直徑2cm的GST統(tǒng)稱(chēng)為小GsT,直徑1cm的GT定義為微小GsT(micro-GIST),其中的大多數(shù)病例為偶然發(fā)現(xiàn)。概述4STigFigure3.A56-year-oldwomanwithasmallintestinalgastrointestinalstromaltumor.AnaxialnonenhancedCTimage(A)revealsthenecrosisinthetumor(whitearrow)Anaxialcontrast-enhancedctandatheareainctimSTig5病理:梭形細(xì)胞型(70%)、上皮樣細(xì)胞診斷型(20%)及梭形細(xì)胞·上皮樣細(xì)胞混合型(10%)CD117(90兔疫組化記(98%),andCD34(70%)arehemostusetCD117+,IXilCD17-,DG1+CD117-,IX1CD117-,DOG]需除外其Ki!!形態(tài)二仁筐11-的種突變檢排除GsT如黑色素瘤野生型GISTIGISTSH標(biāo)記際!、BF、RR等基園突變烷劐圖1GSI病理注:ST:腎顆司隋者熏珀玩氫酶病理:梭形細(xì)胞型(70%)、上皮樣細(xì)胞6診斷原發(fā)灶的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)優(yōu)于經(jīng)皮穿刺活檢3:近0的5在氨清受體偷圖基因燈存在著突變:絲大表達(dá)KT(cD17,5%至10%在另外一個(gè)酪氨酸激酶受體相關(guān)編碼基因PDGFRA存在著突變。大約10%至15%的GT無(wú)法檢測(cè)出KT及PDGFRA的突:變(野生型GsT)。其他一些高表達(dá)的標(biāo)記物包括CD34(70%)、SMA(25%)及desmin(少于5%)大多數(shù)的KT突變位于跨膜區(qū)域外顯子11,還有一些位于胞漿區(qū)域外顯子9。CramiarhainogarEnMre此外,還有一些比較罕見(jiàn)的突變位于酪氨酸激酶區(qū)域(外顯子13和外顯子17)。PDGFRA的突變絕大部分位于酪氨酸激酶區(qū)域2外顯子18,還有很少一部分位于外顯子12(跨膜區(qū))及外顯子14(酪氨酸激酶區(qū)1)050計(jì)因亞單位的丟失功突或免組化染色D的蛋表達(dá)失可鑒別無(wú)KT及PDGFRA突變的野生型GSI。這些結(jié)果產(chǎn)生了一個(gè)新名詞-SDH缺診斷7手術(shù)總恩:額燬手術(shù)1.同限性GsT原則上可直接進(jìn)行手術(shù)切除;不能切除的局跟性GST,或接近可切除但切除風(fēng)險(xiǎn)較大或可能?chē)?yán)重影響臟器功能者,宜先行術(shù)前分子靶向藥牣治療,待腫瘤縮小后再行手術(shù),位于胃的最大徑線≤2cm的無(wú)癥狀擬診GsT,應(yīng)桭據(jù)其超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)確定風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲及異質(zhì)性。如合并不良因素,應(yīng)考慮切除;如無(wú)不良因素可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡,時(shí)間間隔通常為6~12個(gè)月2.不可切除GST經(jīng)術(shù)前伊馬替尼治療后明顯緩解的病灶,如達(dá)到可切賒標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)盡快切除。3.對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GsT,分為下列幾種情況①末經(jīng)分子靶向藥物治療,但估計(jì)能夠完全切除且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大者,可以考慮手術(shù)切除并聯(lián)合藥物治療②分子靶向藥物治療有效,且腫瘤維持穩(wěn)定的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GST,估計(jì)所有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶均可切除的情況下,建議考手術(shù)切除全部灶灶,完成較滿意的堿瘤手術(shù)④分子靶向藥物治療過(guò)程中仍然廣泛性進(jìn)展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GsT,原則上不考慮手術(shù)治療,⑤姑息減瘤手術(shù)僅限于患者能夠酌暨手術(shù)并預(yù)計(jì)手術(shù)能改善患者生活質(zhì)量的情況。手術(shù)8手術(shù)原則原發(fā)(可切除)GsT:外科手術(shù)切除應(yīng)追求完整切除腫瘤并切緣組織學(xué)陰性因腫瘤很少出現(xiàn)肌浸潤(rùn),所以擴(kuò)大切除術(shù)(如全胃切除術(shù))很少使用。部分或者局部切除而獲得陰性切緣經(jīng)常適用于臨床。淋巴結(jié)清掃通常不是必須的,因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率低。γ因GsT腫瘤質(zhì)地易碎,因此手術(shù)中因盡量避免破壞腫瘤的假包膜對(duì)于術(shù)后病理切緣鏡下陽(yáng)性的患者,再次手術(shù)切除并無(wú)指征。手術(shù)原則9手術(shù)不考慮術(shù)癘理結(jié)果初始治療前,所有的戀者應(yīng)由專(zhuān)業(yè)且見(jiàn)G6一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估稗管局限性或·對(duì)于m的胃部小GSIs除病灶b廢氰/盆眇增強(qiáng)CI,和/或iRI考慮胸部照片考忠術(shù)前內(nèi)鏡士超聲,在有指征的患者伊馬替尼粒測(cè)KT及PDGFRA突變,強(qiáng)烈推·野生型GIST無(wú)KIT和PDGFRA突變)者應(yīng)考慮檢割毛酸脫氫病酵基因SDH突變手術(shù)10手術(shù)手術(shù)結(jié)果術(shù)后治療隨訪轉(zhuǎn)移性疾病無(wú)病灶大體腫瘤殘留R切除L|繼續(xù)伊馬替居治療病史及體格檢查視進(jìn)展而術(shù)前伊馬屁治療后廠考唐再次手術(shù)2伊馬普尼盆腔CI每36個(gè)見(jiàn)晚期疾病治