慢性腎功能衰竭合并心力衰竭的治療與護理

慢性腎衰合并心衰治療及護理

TreatmentandNursingofChronicRenalFailurewithHeartFailure

慢性心衰往往被腎功能不全復雜化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易產(chǎn)生地高辛中毒等急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復雜化，預后更差。沒有尿我們束手無策。隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病發(fā)生及發(fā)展機制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們越來越多的將目光聚焦在腎臟及心臟共患疾病上，即心腎綜合征。

我們的困惑

心腎綜合癥CardiorenalSyndromeCRS心腎綜合征(CRS)的定義：

指心臟或腎臟對另一器官的功能異常不能代償時，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加重心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539急性失代償心力衰竭時腎功能障礙的發(fā)生率

ADHERE登記資料，107920例急性失代償性心力衰竭，幾乎沒有腎功能正常者，Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更能顯示預后心力衰竭住院時伴腎功能障礙者，住院時間長，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率為40%PRIME-2研究。GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P<0.0001）。腎功能障礙與射血分數(shù)相比前者是預示死亡的更強因素PRAISE研究。心腎綜合征伴利尿劑拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者調(diào)整的危險比值（RR）分別為1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍達30%，住院日延長>10天增加3倍腎功能障礙預示預后不良Jask,JCardFailure2003;9:227臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。–KD)；約50%的CKD患者會發(fā)生心血管疾病ClinMed,2002,2:195-200美國腎臟病協(xié)會腎臟病生存質(zhì)量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風險>20%；慢性腎臟疾病應該被認為是冠心病的等危癥而進行管理

心衰合并腎衰——風險評估腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對判斷預后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進展相關腦利鈉肽是機體應對壓力負荷和容量負荷過大產(chǎn)生的心臟保護性激素；ADHF患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無法與此時過渡激活的神經(jīng)激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使ADHF患者血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強內(nèi)源性腦利鈉肽的心臟保護作用。腦利鈉肽可擴張ADHF患者的動脈和靜脈，降低心臟前后負荷，削弱縮血管神經(jīng)激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素的縮血管效應，改善患者腎臟血流動力學參數(shù)和腎小球濾過功能。

生物標記物——早期發(fā)現(xiàn)CRS

心衰合并腎衰——心腎綜合征心腎綜合征的分型(Ronco)：急性心腎綜合征（CRS1型）慢性心腎綜合征（CRS2型）急性腎心綜合征（CRS3型)慢性腎心綜合征（CRS4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS5型）

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539心腎綜合征

根據(jù)腎小球濾過率和腎臟疾病的嚴重程度將慢性腎臟疾病分為5期（K/DOQI)：分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷，GFR正?；蛟黾印?02腎損傷，GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR嚴重下降15～295腎衰竭＜15(或透析）心腎綜合征

慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和(或）不良心血管事件增加50％的5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病5期腎衰患者心梗后的2年死亡率高達50％，一般人群心梗后的10年死亡率為25％慢性腎衰患者較年齡/性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風險高10-20倍AmJKindeyDis1998;32:S112-9左心力衰竭的機制導致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)的急性肺水腫發(fā)生機制心力衰竭的誘因感染心律失常過重的體力勞動或情緒激動鈉鹽攝入過多妊娠分娩血容量增加急性左心衰的臨床表現(xiàn)

突發(fā)呼吸困難，尤其是夜間陣發(fā)性呼吸困難明顯，病人不能平臥，只能端坐呼吸。呼吸急促，頻繁，可達每分鐘30-40次。頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐懼，緊張，面色灰白，口唇發(fā)紺，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷等。體格檢查肺部濕性啰音心臟體征：第二心音亢進

CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑，主要擔心腎功能惡化和治療相關的毒副作用研究表明：對于血肌酐水平大于210μmol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，β受體阻滯劑可延長其生存時間，對eGFR<30～45ml/min的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護作用消失心衰合并腎衰治療策略

心衰合并腎衰治療策略ACEI/ARB:約15－30％的重度心衰患者應用ACEI/ARB后出現(xiàn)血肌酐水平顯著升高eGFR<60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用eGFR<30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌

心衰合并腎衰治療策略地高辛：eGFR<50ml/min的老年患者，地高辛慎用，檢查血藥濃度可能是一個重要的輔助手段醛固酮受體拮抗劑：可引起高鉀血癥，應與袢利尿劑合用，當eGFR<30ml/L時，應避免與ACEI或ARB合用

心衰合并腎衰治療策略血液濾過或血液透析：包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜－靜脈血液濾過，常用于藥物治療無效、對利尿劑無反應時單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復對利尿劑的反應緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕心臟前負荷，提高心肌收縮力注意維持血流動力學穩(wěn)定，預防低血壓、電解質(zhì)紊亂急救口訣急性左心衰發(fā)生后的急救口訣：坐位下垂降前荷，酒精高氧嗎啡靜，利尿擴管兩并用，強心解痙激素添。急救要點1體位；患者取坐位，雙腿下垂，15分鐘四肢輪扎止血帶（寬橡皮，肩以下10厘米，腹股溝下15厘米，每次結(jié)扎3個肢體，每肢體15-20分鐘，壓力稍低于收縮壓，應可捫及脈搏），以減少靜脈回心血量。2吸氧：高流量（6-8升/分）鼻導管給氧或面罩給氧，配合20%-30%酒精濕化氧氣吸入，以降低肺泡表面張力。急救要點迅速建立靜脈通道遵醫(yī)囑正確用藥：（1）鎮(zhèn)靜；嗎啡（5-10毫克靜脈緩注）（2）強心：西地蘭（20-40毫克稀釋后靜脈推注）（3）利尿：呋塞米（20-40毫克靜推2分鐘推注完）（4）擴血管：泵用硝普鈉或硝酸甘油（5）解痙：氨茶堿（泵用或靜脈滴注）（6）激素：地塞米松，甲潑尼龍急救要點4監(jiān)護：監(jiān)測血清電解質(zhì)，血細胞計數(shù)，血氣分析，維持氣道通暢，記錄尿量5觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)，量。協(xié)助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通暢。護理問題氣體交換受損：與急性肺水腫有關心博出量不足：與急性心功能不全有關恐懼：與窒息，呼吸困難有關潛在并發(fā)癥：心源性休克，猝死有關護理措施

一般護理：（1）Ⅰ度心衰不必過分限制活動（2）Ⅱ度心衰應避免劇烈工作及彎腰等活動縮短工作時間（3）Ⅲ度心衰應臥床休息，以減輕心臟負擔，避免勞累及情緒激動。（4）密切觀察病情變化15～30min巡視1次，協(xié)助患者生活護理。（5）準確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、24h出入量特別是尿量。（6）訓練患者床上解便，切忌下床排便以免加重心臟負擔導致病情惡化甚至猝死。（7）協(xié)助患者定時翻身預防褥瘡的發(fā)生，嚴格控制飲水量及輸液量。針對各種誘因的護理