排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)

心臟移植術(shù)后并發(fā)癥之

—排斥反應(yīng)移植病房熊月菊

2014-5-28

目錄一、概念二、分類(lèi)與臨床表現(xiàn)三、臨床診斷四、預(yù)防和治療五、護(hù)理六、個(gè)案分享一、概念心臟移植是晚期心力衰竭患者獲得長(zhǎng)期存活的的唯一治療方式。移植術(shù)后抗排異治療的效果是影響生活質(zhì)量和存活時(shí)間的關(guān)鍵影響因素。受者免疫系統(tǒng)對(duì)同種異體、異種組織和器官移植物所產(chǎn)生的特異性免疫

應(yīng)答，導(dǎo)致移植物發(fā)生炎癥、

損傷和損毀的現(xiàn)象。二、分類(lèi)與臨床表現(xiàn)分類(lèi)：超急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)二、分類(lèi)與臨床表現(xiàn)1、超急性排斥反應(yīng)：是指供心和受者血管接通開(kāi)放主動(dòng)脈后數(shù)分鐘至2天內(nèi)發(fā)生的排斥反應(yīng)，主要由體液免疫參與所致。

表現(xiàn)：供心復(fù)跳困難；心臟收縮壓微弱，不能維持正常血壓；供心表面呈現(xiàn)紫紺花斑；免疫抑制劑和正性肌力藥物的使用也無(wú)濟(jì)于事。

二、分類(lèi)與臨床表現(xiàn)2、急性排斥反應(yīng)：最常見(jiàn)。一般發(fā)生于移植后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，80%發(fā)生于移植后一個(gè)月內(nèi)。細(xì)胞免疫應(yīng)答發(fā)揮主要作用。表現(xiàn)：出現(xiàn)周身不適，食欲不振，活動(dòng)后心悸、氣短、發(fā)熱、體重增加等。二、分類(lèi)與臨床表現(xiàn)3、慢性排斥反應(yīng)：是影響移植物長(zhǎng)期存活和導(dǎo)致移植物慢性失功的首要原因，發(fā)生于移植后數(shù)月至數(shù)年，表現(xiàn)為移植器官功能的進(jìn)行性減退，并有特征性的組織學(xué)和影像學(xué)變化。

表現(xiàn)：臨床多無(wú)明顯癥狀。三、臨床診斷1、臨床癥狀及體征（1）一般情況變化：包括體溫升高、乏力、周身不適、精神萎糜、食欲不振、活動(dòng)后心悸、氣短等；（2）移植心臟的功能減退，受者出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短、腹脹、水腫等；（3）除了臨床上心衰癥狀外，尚有腎功能減退，甚至腎衰竭；或者肝功能異常等。（4）體格檢查發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，奔馬律，嬰幼兒受者出現(xiàn)體重過(guò)分增長(zhǎng)、肝大等。三、臨床診斷2、一般檢查（1）白細(xì)胞數(shù)目的改變，血沉升高；（2）生化和免疫血清學(xué)檢查包括尿素氮、肌酐值升高，半乳糖激酶、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶，免疫球蛋白值的改變；（3）心電圖：各種心律不齊，QRS波電壓明顯降低和消失；（4）放射線(xiàn)X胸片顯示心胸比增大。三、臨床診斷3、常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查（1）M型超聲心動(dòng)圖檢查：對(duì)于左室室壁厚度和內(nèi)徑明顯增大的病例，診斷急性排斥反應(yīng)的準(zhǔn)確率還是很高的；（2）二維超聲：多普勒超聲定量分析發(fā)現(xiàn)移植心發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)往往伴有左室舒張?jiān)缙诠δ艿母淖?。三、臨床診斷4、特殊檢查（1）血藥濃度：正常服藥時(shí)間為9：00及21：00，采血時(shí)間為8：30，即空腹血藥濃度。目前的目標(biāo)濃度在全國(guó)和各中心之間有所不同。主要有以下幾方面的原因：①輔助的免疫抑制藥物；②公認(rèn)的危險(xiǎn)因素的存在（HLA型不匹配、PRA狀態(tài)、再次移植等）；③耐受性降低的危險(xiǎn)；④腎毒性的相對(duì)危險(xiǎn)；⑤移植后的時(shí)間。三、臨床診斷4、特殊檢查（2）BNP：很多研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在急性排斥反應(yīng)發(fā)生的24小時(shí)內(nèi)的BNP水平要明顯高于無(wú)排斥反應(yīng)發(fā)生組。（3）CTnI和CTnT：有研究者對(duì)CTnI和CTnT在診斷心臟移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生中的作用也進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)在排斥反應(yīng)級(jí)數(shù)≥3級(jí)時(shí)，

cTnT明顯升高，認(rèn)為cTnI診斷AR的靈敏度較低，但特異性較強(qiáng)。三、臨床診斷4、特殊檢查（4）心肌內(nèi)心電圖：通過(guò)測(cè)量心肌阻抗的變化，預(yù)測(cè)排斥的發(fā)生，其機(jī)制目前尚不完全清楚，有解釋為排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，某些蛋白使細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，離子通道的開(kāi)放，一氧化氮和自由基的流動(dòng)使細(xì)胞膜動(dòng)作電位發(fā)生發(fā)生改變。三、臨床診斷5、心內(nèi)膜心肌活檢技術(shù)診斷心臟移植術(shù)后排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)。檢查方法一：在DSA（數(shù)字減影血管造影）室X線(xiàn)透視下進(jìn)行，經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，送入心肌活檢鉗，咬取右心室室間隔、游離壁或心尖部的心肌組織送檢；三、臨床診斷檢查方法二：

經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。與X線(xiàn)下心肌活檢相比，受者和活檢人員均避免了暴露于X線(xiàn)照射，而且超聲聲像能夠清晰的呈現(xiàn)出心臟腔室和瓣膜等心肌組織結(jié)構(gòu)，直觀地顯示出活檢鉗頭端周?chē)呐徑Y(jié)構(gòu)，能夠很好的引導(dǎo)操作者將活檢鉗送入右心室。最重要的是，在咬取心肌組織時(shí)，引導(dǎo)操作者避開(kāi)重要的腱索、乳頭肌或心室壁的薄弱區(qū)域，最大程度的降低醫(yī)源性三尖瓣損傷和心臟穿孔的可能。三、臨床診斷5、心內(nèi)膜心肌活檢技術(shù)

1990年，國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)（ISHLT）重新制定了心臟急性排斥反應(yīng)的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞的類(lèi)型和范圍、心肌細(xì)胞是否壞死和壞死的程度將排斥反應(yīng)分成0—Ⅳ級(jí)，并于2004年又進(jìn)行了修正。

（1）排斥反應(yīng)分級(jí)，見(jiàn)下表

分類(lèi)組織活檢所見(jiàn)零度（無(wú)排斥反應(yīng)）活檢組織內(nèi)心肌細(xì)胞正常，無(wú)排斥反應(yīng)證據(jù)Ⅰ度A（輕度排斥反應(yīng)）活檢組織內(nèi)一處或多處發(fā)現(xiàn)局限性心肌血管周?chē)蜷g質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌細(xì)胞尚無(wú)損害Ⅰ度B彌漫性心肌血管周?chē)蜷g質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，或兩者均有，但心肌細(xì)胞仍無(wú)損害Ⅱ度（中度排斥反應(yīng)）僅局限于單個(gè)病灶呈現(xiàn)炎癥性浸潤(rùn)，聚集多數(shù)浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞伴有或不伴有嗜酸性細(xì)胞。病灶中同時(shí)還存在心肌細(xì)胞構(gòu)型變形并有心肌細(xì)胞損害Ⅲ度A（重度排斥反應(yīng)）多個(gè)病灶發(fā)現(xiàn)炎癥性浸潤(rùn)，病灶中有更多的浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞伴有嗜酸性粒細(xì)胞。這種炎癥性浸潤(rùn)可在活檢組織的一個(gè)區(qū)域發(fā)現(xiàn)也可出現(xiàn)在多個(gè)區(qū)域內(nèi)Ⅲ度B在活檢組織更多的區(qū)域中發(fā)現(xiàn)這種彌漫性的炎癥性浸潤(rùn)過(guò)程。心肌細(xì)胞也損害同樣有較多的浸潤(rùn)性細(xì)胞伴有嗜酸性粒細(xì)胞也可伴有中性粒細(xì)胞，但此型中尚未出現(xiàn)心肌間質(zhì)出血Ⅳ度（嚴(yán)重排斥反應(yīng)）彌漫性多型性炎癥性浸潤(rùn)，浸潤(rùn)中有淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞。在整個(gè)活檢組織中處處可見(jiàn)心肌細(xì)胞壞死，損害，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)心肌間質(zhì)水腫、出血和血管炎三、臨床診斷5、心內(nèi)膜心肌活檢技術(shù)（2）心內(nèi)膜活檢的建議檢查頻率術(shù)后一個(gè)月，六個(gè)月，一年檢查一次，以后可每1~2年檢查一次。（3）心內(nèi)膜活檢的并發(fā)癥如心律失常、心室壁穿孔、栓塞、穿刺部位出血、感染等。1、預(yù)防：臨床免疫藥物學(xué)的發(fā)展大大地提高了心臟移植后長(zhǎng)期生存率，免疫抑制劑在器官移植中的藥理作用主要是抑制淋巴細(xì)胞的增殖和分化，使受者對(duì)移植物帶來(lái)的外來(lái)抗原失去正常的免疫應(yīng)答反應(yīng)，也即失去了排斥反應(yīng)。四、預(yù)防和治療四、預(yù)防和治療2023/9/142、移植術(shù)前必查項(xiàng)目：★淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)受體的血清與供體的淋巴細(xì)胞之間的配合試驗(yàn)，淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)<10%或?yàn)殛幮圆拍苁┬幸浦彩中g(shù)?！锶祟?lèi)白細(xì)胞抗原HLA

供受者之間相容度越高，急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率就越低?！锟谷后w反應(yīng)性抗體PRA是各種組織器官移植術(shù)前篩選致敏受者的重要指標(biāo)，與移植排斥反應(yīng)和存活率密切相關(guān)。PRA≤10%為陽(yáng)性；10%≤PRA<50%低致敏；PRA≥50%