急救教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件

重癥監(jiān)護汕頭大學醫(yī)學院附二院ICU吳秀明重癥監(jiān)護汕頭大學醫(yī)學院附二院ICU重癥醫(yī)學與ICU重癥醫(yī)學（CriticalCareMedicine，CCM）研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。ICU（intensivecareunit）重癥加強治療病房深切治療部ICU？-----ISeeYou！重癥醫(yī)學與ICU重癥醫(yī)學（CriticalCareMed

ICU

集中具有各相關專業(yè)知識和技術的醫(yī)務人員，專門對危重病人進行生理功能監(jiān)測和救治的醫(yī)療單位ICU集中具有各相關專業(yè)知識和技術的醫(yī)務人員，專門ICU的特點■

疑難危重病人集中■

生命體征動態(tài)、監(jiān)測全面精細■

治療及時、針對性強■

專科醫(yī)生、護士協(xié)同治療■

具有先進的儀器設備和診療手段■

搶救成功率高ICU的特點■疑難危重病人集中麻醉后恢復室重大災害脊髓灰質炎暴發(fā)性流行戰(zhàn)爭麻醉醫(yī)生常參與各種搶救，在先前麻醉恢復室基礎上，發(fā)展成專門搶救危重病人的場所ICU的由來

1942年波士頓大火麻省總醫(yī)院同時涌入39名重傷員不得不組織專門搶救獲得成功經(jīng)驗

1940-1950年代，美國洛杉基和丹麥等地脊髓灰質炎暴發(fā)性流行，鐵肺(ironlung)應運而生兩次世界大戰(zhàn)、朝戰(zhàn)和越戰(zhàn)戰(zhàn)場救護經(jīng)驗的積累，促進了重癥醫(yī)學的發(fā)展，如休克及MOF的研究麻醉后恢復室重大災害脊髓灰質炎暴發(fā)性流行戰(zhàn)爭麻醉醫(yī)生常參現(xiàn)狀與發(fā)展發(fā)展：70年代美國90%的醫(yī)院都設立了ICU

我國從70年代開始建立專業(yè)性ICU現(xiàn)狀：90年代西方國家開始重新審視和調整

1994年衛(wèi)生部成立危重病學培訓基地

2005年成立中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會本院綜合ICU籌建于1999年現(xiàn)狀與發(fā)展發(fā)展：70年代美國90%的醫(yī)院都設立了ICU本院綜急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件現(xiàn)代ICU現(xiàn)代ICUICU的單間病房現(xiàn)代化ICUICU的單間病房現(xiàn)代化ICUICU的開放式病床現(xiàn)代化ICUICU的開放式病床現(xiàn)代化ICUICU的醫(yī)療工作站現(xiàn)代化ICUICU的醫(yī)療工作站現(xiàn)代化ICU

ICU的作用醫(yī)院整體實力的集中體現(xiàn)、醫(yī)療水平的“晴雨表”為病人提供最大限度的生命保障提高醫(yī)院設備的使用率減輕臨床各科的工作壓力為各科的技術創(chuàng)新提供有力保障醫(yī)護人員的重要培訓基地醫(yī)院的重要科研基地社會效益

ICU的作用醫(yī)院整體實力的集中體現(xiàn)、醫(yī)療水平的“晴雨表”ICU的收治范圍急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到康復的患者；存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴密監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者；在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。ICU的收治范圍急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU收治病種強大的臟器支持各種復雜大型手術后的危重病人ARDSMODS心肺腦復蘇后病人心功能不全或有嚴重心律紊亂者急性重癥胰腺炎各種嚴重的休克嚴重復合傷、多發(fā)傷急性藥物、毒物中毒蟲蛇咬傷者嚴重水、電解質、酸堿平衡紊亂淹溺、中暑、電擊傷者ICU收治病種強大的臟器支持各種復雜大型手術后的危重病人AR不屬于ICU收治的范圍腦死亡患者晚期腫瘤，或其它疾病終末期無治愈可能者特殊傳染性疾病者不屬于ICU收治的范圍

ICU的分類與功能ICU綜合性ICUCCU冠心病ICURICU呼吸ICUEICU急診ICUNICU神經(jīng)內科ICUPICU兒科ICUSICU外科?？艻CU動態(tài)監(jiān)測，減少并發(fā)癥，降低死亡率，降低醫(yī)療費用檢驗完善傳統(tǒng)理論和技術，發(fā)展創(chuàng)新的理論技術檢驗護理理論，完善護理心理學臨床醫(yī)學培訓及教學的優(yōu)良基地ICU的分類與功能ICU綜合性ICU《中國重癥加強治療病房建設與管理指南2006》ICU的規(guī)模與人員組成每ICU管理單元至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負責醫(yī)療工作病房與輔助空間之比每個ICU的管理單元綜合性醫(yī)院中占總床位數(shù)床位數(shù)與ICU醫(yī)生之比ICU?？谱o士與床位之比床位使用率2%-8%1:0.8-12.5-3:165%-75%8-12張床1:1.5可以根據(jù)需要配備適當?shù)尼t(yī)療輔助人員：麻醉師、呼吸治療師、化驗員和儀器維護人員《中國重癥加強治療病房建設與管理指南2006》ICU的規(guī)模與

ICU的建設及配備布局與設備：1.規(guī)模：開放式病床每床為：15-18M2

，單間為：18-25M2

2.位置：利于快速轉運，接近主要服務對象病區(qū)，例如手術室、臨床輔助科室影像學科、血庫、化驗室等3.布局：目的是減少干擾，利于感染的控制。4.設施：通風、采光、空氣凈化系統(tǒng)、溫度：24℃左右、5.設備《中國重癥加強治療病房建設與管理指南2006》ICU的建設及配備布局與設備：ICU的監(jiān)測設備基礎生命體征心電圖無創(chuàng)血壓監(jiān)測脈搏氧飽和度呼吸頻率體溫血流動力學指標中心靜脈壓有創(chuàng)動脈血壓PICCO監(jiān)測肺水及心排心輸出量呼吸功能指標潮氣量氣道壓力分鐘通氣量呼氣末CO2濃度(ETCO2)其他監(jiān)測項目腦頻指數(shù)監(jiān)測（BISS）顱內壓等ICU的監(jiān)測設備基礎生命體征心電圖ICU的輔助檢查設備血氣分析儀電解質測定儀血糖測定儀血、尿及大便常規(guī)檢查儀器肝腎功能檢查儀器床邊B超聲檢查床邊X線胸片ICU的輔助檢查設備ICU的搶救治療設備呼吸機心電起搏除顫器持續(xù)床旁血液凈化儀顱腦降溫儀或冰毯微量輸液泵(推注泵和滴注泵)氣管插管物品動靜脈穿刺物品簡易手術照明燈ICU的搶救治療設備呼吸機ICU的其他設備中心供氧設備中心負壓吸引設備活動可升降病床應急照明燈空氣消毒器備用電源ICU的其他設備中心供氧設備ICU的輔助用房基本輔助用房護士工作站醫(yī)師辦公室配藥室治療室潔凈室儀器室更衣室值班室盥洗室污物處理室其他輔助用房示教室醫(yī)護休息室家屬接待室實驗室營養(yǎng)準備室ICU的輔助用房基本輔助用房護士工作站醫(yī)師辦公室配藥室治療室急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件監(jiān)護中心床頭間隔區(qū)域監(jiān)護中心床頭間隔區(qū)域功能架上的電、氣插口功能架上的電、氣插口各種搶救技術在ICU中的應用各種搶救技術在ICU中的應用ICU“生命島”上的搶救ICU“生命島”上的搶救

醫(yī)護人員需要掌握的一般技術建立各種靜脈管道的技術（如中心靜脈和PICCO導管插入技術等）機械通氣的應用CRRT急救或搶救技術（窒息、惡性心律失常轉復、心、腦、肺復蘇技術等）急診心臟起搏器的安置和輔助循環(huán)技術鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜技術腸內腸外營養(yǎng)支持醫(yī)護人員需要掌握的一般技術建立各種靜脈管道的技術（如

ICU主要技術鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛營養(yǎng)支持血液凈化循環(huán)支持靶控輸注鎮(zhèn)靜技術（TCI）無痛治療技術亞低溫冬眠治療腸內和腸外營養(yǎng)治療連續(xù)血液凈化技術（CRRT）深靜脈置管、動脈置管血流動力學監(jiān)測技術無創(chuàng)心排血量監(jiān)測技術PICCO監(jiān)測呼吸支持氣管插管技術經(jīng)皮氣管切開技術呼吸機輔助通氣技術纖維支氣管鏡氣道維護技術呼吸力學及CO2監(jiān)測技術ICU主要技術鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛血液凈化循環(huán)支持靶控輸注鎮(zhèn)靜技術（T急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件正在接受治療的患者正在接受治療的患者Urgencyandsevsrity急危重癥急癥（urgency，緊急度）在有限的時間上規(guī)定的指標判斷對患者目前狀態(tài)采取緊急處理的必要性危重癥（severity，危重度）關乎患者生命預后或功能的指標衡量患者目前疾病嚴重程度的進展趨勢Urgencyandsevsrity急危重癥急癥判斷Urgencyandseverity

對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”！再“瞄準”！緊急危重判斷、但暫不診斷對癥、但不對因救命、但不治病Urgencyandseverity

對有生命危險的如何評估緊急度和危重度？

緊急度和危重度是從疾病狀態(tài)不同的方面進行的評估，臨床中對緊急度高的狀態(tài)進行早期干預處置至關重要。先評估緊急度，在緊急度的基礎上評估危重度，緊急度的評估主要是觀察生理學有無異常，生理學無異常者則在短時間內通過問診和診查評估危重度。如何評估緊急度和危重度？緊急度和危重度是從疾病狀態(tài)評估緊急度的方法意識氣道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）有無生理學異常MEWS、VIEWS，VIEWS-L，MEDSREMS，APACHE等評分方法評估緊急度的方法意識氣道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）有無生理學評估緊急度的方法超緊急狀態(tài)

<8分

P或U

GCS

AVPU

或評估意識評估緊急度的方法超緊急狀態(tài)<8分GCSAV評估緊急度的方法評估氣道無法發(fā)音吸氣費力（輔助呼吸肌參與）嚴重三凹征氣道阻塞的嚴重鼾音主訴劇烈咽痛、聲音嘶啞炎癥反復評估氣道阻塞超緊急狀態(tài)評估緊急度的方法評估氣道無法發(fā)音吸氣費力（輔助呼吸肌參與）嚴評估緊急度的方法評估呼吸呼吸模式和幅度是否正常胸廓兩側活動是否協(xié)調一致或否超緊急狀態(tài)經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測評估緊急度的方法評估呼吸呼吸模式和幅度是否正常胸廓兩側活動是評估緊急度的方法評估循環(huán)首選直接觸摸法毛細血管充盈時間有無延長超緊急狀態(tài)脈搏強弱頻率快慢皮溫循環(huán)狀態(tài)觸摸脈搏位置血壓水平橈動脈80mmHg肱動脈70mmHg股動脈60mmHg頸動脈50mmHg觸摸感知脈搏與血壓水平的關系評估緊急度的方法評估循環(huán)首選直接觸摸法毛細血管充盈時間有無延意識氣道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）評估緊急度的方法生理學有無異常立即采取應對措施威脅生命安全意識氣道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）評估緊急度的方法生理學有無危重癥評估

為臨床提供量化、綜合指標，用以評價疾病嚴重程度，指導治療、評估預后。非特異性病情嚴重程度評分APACHE‖TISS多臟器功能障礙病情評分MODSSOFALODS特定器官功能障礙評分Ranson,CPIS（臨床肺部感染評分）GCS(格拉斯昏迷評分）心力衰竭評分危重癥評估非特異性病情嚴重程度評分APACHE‖TISS多臟呼吸支持循環(huán)支持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

血液凈化ICU危重病人的管理營養(yǎng)支持呼吸支持循環(huán)支持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛血液凈化ICU危重病人的管理呼吸支持氧療

通過增加吸入氧濃度，提高動脈血氧含量及飽和度，改善組織缺氧，促進組織新陳代謝，維持活動的一種治療措施按濃度分為：按氧流量分:呼吸支持氧療通過增加吸入氧濃度，提高動脈血氧含量及飽和氣道管理

為保障氣道通暢、氣道有效引流、機械通氣，治療肺部疾病常見非確定性緊急人工氣道技術：手法開放氣道提頜和雙手抬頜法口咽和鼻咽通氣管面罩加簡易呼吸器喉罩氣道管理

常見確定性緊急人工氣道技術經(jīng)口氣管插管術經(jīng)鼻氣管插管術氣管切開環(huán)甲膜切開術經(jīng)皮氣管切開術常見確定性緊急人工氣道技術面罩、鼻罩氣管插管喉罩氣管切開面罩、鼻罩氣管插管喉罩氣管切開急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件插管插管插管鼻插管口插管插管鼻插管口插管氣管造口術氣管造口術機械通氣機械通氣是借助人工裝置----呼吸機的機械力量，產(chǎn)生或輔助患者的呼吸動作，達到增強和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。機械通氣合理應用，能糾正缺氧和二氧化碳潴留，不但能挽救患者生命，而且能為原發(fā)病治療贏得時間，是急危重癥醫(yī)學發(fā)展中不可缺少的治療手段和措施。機械通氣機械通氣是借助人工裝置----呼吸機的機械力量，產(chǎn)生機械通氣的基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機）支持目標：幫助恢復有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時間

一種臟器功能支持手段機械通氣的基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者機械通氣分類

按使用類型:

控制性（ControlledMechanicalVentilation

CMV）

輔助性（AssistMechanicalVentilation

AMV）CMV指在自主呼吸消失或減弱狀態(tài)下，完全由呼吸機產(chǎn)生、控制和調節(jié)患者呼吸的機械通氣；AMV指在自主呼吸存在的狀態(tài)下，由呼吸機輔助或增強患者的自主呼吸。

機械通氣分類按使用類型:機械通氣分類按吸、呼氣相切換方式：定壓、定容、定時型定壓型呼吸機受氣道壓力和阻力影響明顯，容量不恒定；定容型雖然容量能得到保證，但患者舒適程度不夠，不能隨意增減潮氣量；定時型吸呼氣時間恒定，但很少單獨存在，多與定壓和定容裝置同時存在。多功能型呼吸機（versatileventilator）機械通氣分類按吸、呼氣相切換方式：定壓、定容、定時型多功能型急救精品教學重癥醫(yī)學監(jiān)護2016課件循環(huán)支持動脈血壓的監(jiān)測橈動脈股動脈中心靜脈導管監(jiān)測CVP8-10mmHg肺動脈導管監(jiān)測Swan-Ganz導管脈波指示劑連續(xù)排血量測定PICCO是一種新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應用技術，監(jiān)測心排、肺水等血流動力學變化超聲多普勒技術評估前負荷及容量反應，評估心功能、外周血管及脫機困難原因循環(huán)功能障礙的監(jiān)測壓力參數(shù)（右心房、肺動脈嵌頓壓、肺動脈壓）、流量參數(shù)（心排）、氧代謝參數(shù)（混合靜脈氧飽和度）循環(huán)支持動脈血壓的監(jiān)測橈動脈股動脈中心靜脈導管監(jiān)測CVP8-循環(huán)支持一般治療氧療液體復蘇晶體液膠體液天然膠體：人血白蛋白；

人工膠體：羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐CVP:8-12mmHgMAP>65mmHg尿量>0.5ml/(kg.h）ScvO2或SvO2>70%6小時達到復蘇目標循環(huán)支持一般治療氧療液體復蘇晶體液天然膠體：人血白蛋白；CV藥物治療兒茶酚胺類去甲腎上腺素腎上腺素正性肌力藥物

多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑左西孟旦其他治療

IABPECMO藥物治療兒茶酚胺類去甲腎上腺素腎上腺素正性肌力藥物急性腎損傷AKI的診斷腎功能突然惡化（48h內）SCr升高大于26.4umol/L,或增加值》50%（基礎值的1.5倍）尿量減少，少于0.5ml/Kg/h至少6小時急性腎損傷AKI的診斷腎功能突然惡化（48h內）SCr升高大AKI的AKIN診斷標準I期Scr升高1.5倍或增加26.4umol/L尿量《0.5ml/Kg/h，大于6hII期Scr升高2倍尿量《0.5ml/Kg/h，大于12hIII期Scr升高3倍以上，或》354umol/L，伴有急性升高，或接受CRRT治療，尿量《0.3ml/Kg/h大于24h或無尿大于12hAKI的AKIN診斷標準I期Scr升高1.5倍或增加26.4AKI處理原則高風險123盡可能停用所有腎毒性藥物保證容量和灌注壓考慮功能性的血流動力學監(jiān)測監(jiān)測血清肌