術前肺功能評估

術前肺功能評估對患者預后的影響杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科劉長文術前肺功能臨床評價19世紀初,人們注意到減少大手術后并發(fā)癥,才能提高患者存活率.事先作好預防措施,可減少或不發(fā)生并發(fā)癥.20世紀初,對需手術患者行肺功能檢查.目前認識到,術后肺功能下降與肺并發(fā)癥產生密切相關.患者能否耐受大手術,除考慮肺功能外還需與臨床其它因素綜合考虙.術前肺功能評估的目的判斷患者呼吸系統(tǒng)的基本狀態(tài)。預測術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生的可能性。制訂圍術期改善呼吸功能的治療計劃。潛在的可以增加PPCs的因素手術部位:胸腔或靠近膈肌手術時機: 急診手術或限期手術

手術時間: >3小時

年齡: >70歲心臟情況:近期內心梗、慢性心衰等

肺部情況: 有阻塞性或限制性肺病

吸煙史:長期吸煙或戒煙時間<8周術前肺功能檢查的適應證年齡>70歲肥胖病人胸部手術上腹部手術吸煙史任何肺部疾病史肺功能測定內容肺通氣功能肺換氣功能（彌散功能）心肺運動試驗肺容量定義功能殘氣量(FRC):平靜呼氣未殘留在肺內的氣體量。RVVtFRC殘氣量(RV):最大呼氣后殘留在肺內的氣體量。VC肺活量(VC):一次最大吸氣后完全呼出氣量。潮氣量(Vt)

一次呼吸的吸入氣體量或呼出量。肺活量(VC)臨床意義正常值:男性約3500ml,女性2500ml,肺活量百分比=肺活量實測值/肺活量預測值X100%判斷:肺活量百分比>80%正常肺活量百分比65~79%輕度降低肺活量百分比50~64%中度降低肺活量百分比35~49%重度降低肺活量百分比<35%極嚴重降低殘氣量(RV)與肺總量(TLC)的關糸肺總量正常值:男性5000ml,女性3500ml.殘/總比(RV/TCL%)正常值<25%判斷:殘/總比<25%正常殘/總比26~35%輕度肺氣腫殘/總比36~45%中度肺氣腫殘/總比46~55%重度肺氣腫殘/總比>55%極重度肺氣腫肺的通氣功能最大通氣量(maximalvoluntaryventilationMVV)

最大的速度與幅度呼吸15秒鐘，呼出的總氣量乘以4，即為每分鐘最大通氣量。我國成年人正常男性約100升，女性約80升.MVV%=(MVV實測值/MVV預測值)X100%判斷:MVV%>80%通氣功能正常MVV%>60~79%通氣功能輕度降低MVV%>40~59%通氣功能中度降低MVV%<39%通氣功能重度降低肺的通氣功能用力肺活量(FVC):最大吸氣后以最快速度呼出的最大氣量,1秒用力呼氣容積(FEV1):指最大吸氣后以最快速度1s用力呼出的氣量,目前認為FEV1/FVC是反映氣道阻塞的敏感指標:輕度氣道阻塞:FEV1/FVC<70%,FEV1≥80%中度氣道阻塞:FEV1/FVC<70%,30%<FEV1<80%重度氣道阻塞:FEV1/FVC<70%,30%<FEV1呼吸動力學參數與手術的結局相關的呼吸動力學參數

FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數通常以占預計值的百分數表示預計值則以年齡、性別、身高校正后得出一氧化碳彌散率(DLCO)衡量氣體交換量的最有效指標與肺泡-毛細血管間的總有效面積相關

無創(chuàng)，測試簡單，多數肺功能試驗室用Spirometry和Plethysmography可測出.降低：肺組織廣泛損害，肺水腫，肺纖維化等。

心肺綜合功能的評估

患者按自身的步幅行進，但不能停頓.能登三層以上樓梯，術后并發(fā)癥率及病死率顯著降低;登樓不足兩層則被認為是一個高危因素;通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸登車或平板運動試驗心率、S-T段變化;呼吸頻率、代謝指標:氧耗量（VO2）二氧化碳產生量（VCO2）、通氣/氧耗（VE/VO2）、通氣/二氧化碳(VE/VCO2）;動脈血乳酸測定、無氧閾測定等。

術后肺并發(fā)癥高度危險的患者患者進行胸科肺切除術a冠狀動脈搭橋手術b上腹部手術b頭頸部外科手術b患者患有吸煙史肺疾病史計劃手術過程延長a:所有患者均需肺功能檢查b:至少在病史或初始物理檢查對懷疑有手術危險者,有指征進行一般手術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險性

低中高PaCO2(mmHg)

45~5050~55>55PaO2(mmHg)60~7050~60<50MVV%預計值50~7533~50<33FEV1/FVC%>7050~70<50FEV1(L)

1.0~1.50.5~1.0<0.5VC(L)1.5~2.01.0~1.5<1.0進行上腹部或開胸手術并發(fā)癥的危險性較大.肺部手術危險性更大對實施肺部手術患者進行評估

檢查項目對手術的估價常規(guī)肺功能試驗指示外科手術總的危險性.平均肺動脈壓平均壓>32mmHg,肺切除會有危險.運動時脈動脈壓“好”肺的壓力>35mmHg,禁忌對壞肺切除.運動時漂浮導管襄阻塞PaO2<45mmHg,肺切除高度危險性.彌散功能DL<50%預計值,肺切除高度危險性.RV/TLC比值RV/TLC比值>50%,肺切除存在高度危險.MVV%預計值MVV%預計值<50%,肺切除存在高度危險肺功能檢測在肺手術中的應用和地位術前肺功能檢查,是預測患者術后生存率及并發(fā)癥的敏感指標VC%<50%,MVV%<50%開胸手術的風險頗大FEV1%<50%

MVV%作為通氣障礙的指標來判斷手術的危險性簡單可靠.MVV%>70%無手術禁忌,MVV%69~50%慎重考慮.MVV%49~30%保守或避免手術,對肺切除手術危險性的術前評價

項目安全危險

非常危險

FEV1(L)>1.51.0-1.5<1.0FEV1%>50%40%-50%<40%MVV%>50%35%-50%<35%FEV1ppo(L)>1.00.8-1.0<0.8DLCO%>60%50%-60%<50%PaO2(mmHg)>6050-60<50PaCO2(mmHg)<4040-45>45預測開胸手術后并發(fā)癥最有意義

的單項指標術后預計FEV1%（ppoFEV1%）;計算公式如下：ppoFEV1%=術前FEV1%

（1-切除的功能性肺組織所占的百分數）.要求PPO-FEV1%至少大于預計值的33%.食管、賁門癌手術前肺功能評估與術后

ARDS相關性探討術前重度肺功能受損的26例患者中，術后隨即入ICU15例．發(fā)生ARDS1例(6.67％)。余11例末入ICU病房，發(fā)生ARD4例(36.3％)。MVV%預計值<60%,FEV1<1.0.FEV1/FVC%<50

重度肺功能受損的患者，術后應進行早期監(jiān)護治療.Tando.SetalPeri-ope