《中醫(yī)診斷學(xué)》規(guī)劃教材中戴陽證的辨析

《中醫(yī)診斷學(xué)》規(guī)劃教材中戴陽證的辨析

《中醫(yī)診斷與治療》（以下簡稱《中期診斷》）對《中期診斷》的第五版教材進(jìn)行了重大修訂和補(bǔ)充，豐富了內(nèi)容，并將其與臨床相結(jié)合。但有幾個(gè)具體問題尚值得進(jìn)一步探討,筆者不揣淺陋,現(xiàn)提出來以供同道參考。1陰盛格陽病機(jī)對于戴陽證的臨床表現(xiàn),《中診》規(guī)劃教材和五版教材的描述基本是一致的,即“久病重病患者面色蒼白,卻時(shí)而泛紅如妝,嫩紅帶白,游移不定”。但對其產(chǎn)生的機(jī)理,兩本教材論述卻截然相反。規(guī)劃教材認(rèn)為是“久病臟腑精氣衰竭,陰不斂陽,虛陽上越所致?！倍灏娼滩膭t認(rèn)為是“虛陽浮越”,“屬真寒假熱之危重證候”。真寒假熱,為陰盛格陽,決非陰不斂陽,故此兩說值得探討?？肌按麝枴币辉~,始見于《傷寒論》?！秱摗返?65條曰:“下利,脈沉而遲,其人面少赤,身有微熱,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴陽,下虛故也?！贝颂幹按麝枴笔顷柼摾锖嬗休p微表邪所致。下利清谷,脈沉而遲是陽虛里寒;身有微熱,面少赤,是兼有輕微的表邪,陽氣怫郁在表欲驅(qū)邪外出所致。本證雖陽虛里寒,但陽氣仍有驅(qū)邪外出作汗的趨勢,但作汗已很吃力,故必出現(xiàn)郁冒而手足微微厥冷,此為陽氣先集于肌表驅(qū)邪的臨時(shí)現(xiàn)象,待汗出之后,則戴陽與郁冒隨之而解,此時(shí)即可再治陽虛之里寒。除此之外,《傷寒論》中317條亦論述了陰盛格陽之面赤“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或千嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之?！焙笫泪t(yī)家根據(jù)上述條文的論述而把陽虛里寒、陰盛格陽所致的面色潮紅稱之為戴陽。而《中診》規(guī)劃教材認(rèn)為,戴陽證的病機(jī)是“久病臟腑精氣衰竭,陰不斂陽,虛陽上越”。從而否定了陰盛格陽是戴陽證的病機(jī),而“臟腑精氣衰竭,陰不斂陽,虛陽上越”所致的兩顴泛紅如妝是假神的表現(xiàn)之一,而假神是死亡的預(yù)兆,在臨床上是不能治愈的。陰盛格陽證則不然,是可以治愈的。這樣一改,疾病預(yù)后截然不同,也似乎缺乏文獻(xiàn)理論依據(jù)。2常見臨床意義“重證熱擾麻黃”《中診》規(guī)劃教材第21頁說:“若一側(cè)瞳孔逐漸散大,可見于中風(fēng)或顱腦外傷病人,亦屬危候。此外,亦可見于五風(fēng)內(nèi)障(青光眼)病人。”在第54頁論述嘔吐時(shí)說:“重證熱擾神明,嘔吐呈噴射狀。”瞳孔不等大,有兩大類,一類是內(nèi)、外傷所致,如教材所言,中風(fēng)、腦瘤及顱腦外傷等,多由顱內(nèi)出血或腦占位性病變導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高使然:一類是外感熱病,如流腦、乙腦及中毒性腦病等,多由于炎性滲出而使顱內(nèi)壓增高所致。教材中既然提出了瞳孔不等大的臨床意義,就應(yīng)該將其說完全。否則,遇到外感熱病之瞳孔不等大,醫(yī)生將如何認(rèn)識,如何處置呢?同理,噴射性嘔吐亦有兩大類:一類是溫病,如流腦、乙腦等,即教材所言,溫病“重證熱擾神明”。另一類為內(nèi)傷,即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的腦占位性病變,如腦瘤或蛛網(wǎng)膜下腔出血等,多屬中醫(yī)積、瘀血等范疇。既然論及噴射性嘔吐,當(dāng)將其論述全面似妥。3肋軟骨溝—關(guān)于雞胸《中診》規(guī)劃教材第25頁說:“雞胸,即胸骨下部明顯前突,胸廓前后徑長而左右徑短,肋骨側(cè)壁凹陷,形似雞胸,多見于兒童?！惫P者認(rèn)為此段文字描述的不是雞胸,而是肋軟骨溝(即西醫(yī)所說的郝氏溝)的特征。雞胸與肋軟骨溝皆可見于佝僂病。雞胸是由于佝僂病患者肋骨骺部內(nèi)陷而使胸骨突起所致,其突起部分以胸骨柄與胸骨體交界處最為突出,是在胸骨的上部而非在“胸骨下部”。佝僂病患兒由于肋骨軟化,不耐膈肌收縮的牽拉,導(dǎo)致沿膈肌附著處發(fā)生內(nèi)陷而形成了肋軟骨溝。雖然雞胸與肋軟骨溝皆為佝僂病的常見體征,但二者的形態(tài)特點(diǎn)不應(yīng)混淆。4瘀血案,指證為瘀血,而不是瘀血《辨舌指南》說:“辨舌質(zhì),可訣五臟之虛實(shí)。視舌苔,可察六淫之淺深?！本团R床而言,辨臟腑的虛實(shí),氣血的盛衰及其運(yùn)行情況,皆是觀察舌質(zhì)的變化,而辨別外感六淫的淺深,病邪的性質(zhì)、痰飲、濕濁和宿食等則是觀其舌苔質(zhì)地與顏色的變化。《中診》規(guī)劃教材第45頁云霉醬苔“也可見于血瘀氣滯”,此說值得商榷。不論血瘀氣滯,還是氣滯血瘀,皆為瘀血。瘀血阻滯,血行不暢,舌體脈絡(luò)的血液運(yùn)行情況因之發(fā)生變化,從而導(dǎo)致舌質(zhì)的顏色發(fā)生相應(yīng)的改變,而出現(xiàn)青紫舌、紫暗舌或瘀斑舌等。舌苔主要是舌體表面黏膜的絲狀乳頭和脫落細(xì)胞等構(gòu)成,血液運(yùn)行的變化對其無明顯的影響。自80年代以來,我國中西醫(yī)工作者對血瘀證進(jìn)行了大量的臨床觀察和血液流變學(xué)等方面的研究,未見有血瘀證出現(xiàn)霉醬苔的報(bào)道。故筆者認(rèn)為,霉醬苔“也可見于血瘀氣滯”似無臨床依據(jù),于理亦難以講通?！吨性\》規(guī)劃教材第38頁云:“老年人精氣漸衰,臟腑功能減退,氣血運(yùn)行遲緩,舌黏膜的角化度增加,舌色較暗紅或紫暗色,但均無明顯的病變,故屬生理性變異。”此說似乎不妥。“舌色較暗紅或紫暗”既然是由于“臟腑功能減退,氣血運(yùn)行遲緩”所致,那就是血瘀的指征。就能夠提示體內(nèi)已存在瘀血——?dú)庋\(yùn)行遲緩,防患于未然就應(yīng)該活血化瘀進(jìn)行預(yù)防性治療了。至于現(xiàn)在無明顯病變不等于說患者機(jī)體無血瘀的病理變化,因此不能說舌紫暗是“生理性變異”的舌象。5中醫(yī)證象論治《中診》規(guī)劃教材論述的脈象和證候多有不相銜接之處,其中以數(shù)脈尤為明顯。教材中明確提出數(shù)脈主熱證和虛證。但是在論述氣血津液辨證和臟腑辨證的諸多虛證中竟沒有一個(gè)證候是數(shù)脈的(陰虛證除外)。貧血病人由于血紅蛋白的減少,攜氧量不足,不能滿足機(jī)體對氧的需求,從而反射性使心跳加快而脈數(shù)。從中醫(yī)辨證角度分析,貧血患者多出現(xiàn)氣虛證、血虛證、氣血兩虛證,甚至陽虛證,故這些證候皆可出現(xiàn)數(shù)脈。器質(zhì)性心臟病,如風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病等發(fā)生心衰時(shí),心悸胸悶氣短而脈數(shù)。這是由于心力衰竭,不能有效的射血,每次心搏出量不足,不能滿足機(jī)體的需要,腔靜脈壓力增高等原因?qū)е滦奶涌於}數(shù)。而上述疾病可出現(xiàn)心氣虛證、心陽虛怔、心肺氣虛證、心腎陽虛證等。故上述虛證以數(shù)脈為多見,而《中診》規(guī)劃教材均以虛、弱、細(xì)、遲、微描述之,明顯與臨床脫節(jié),不能說這不是一個(gè)缺憾。又如教材在相