全膀胱切除去結(jié)腸帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)

全膀胱切除去結(jié)腸帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)

2002年8月至2006年5月，對(duì)71例濕性膀胱癌進(jìn)行了完全切除和新的乙狀結(jié)腸膀胱切除術(shù)，術(shù)后6.51個(gè)月，平均32個(gè)月。這是報(bào)告。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1術(shù)后處理及并發(fā)癥本組71例,男62例,女9例。年齡34～81歲,平均55歲。均有反復(fù)無(wú)痛性血尿史,病程10天～3年,其中12例有2～5次(平均2.7次)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切史。術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡檢查、活檢,病理診斷為浸潤(rùn)性膀胱癌,無(wú)尿道轉(zhuǎn)移。CT或MR檢查,腫瘤直徑1.5～7cm,平均3cm,無(wú)膀胱外浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸道造影測(cè)得乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度﹥25cm。心肺功能正常,無(wú)手術(shù)禁忌證。7例伴糖尿病。術(shù)前3天起口服抗生素,腸道準(zhǔn)備。如術(shù)前證實(shí)患者有膀胱外腫瘤轉(zhuǎn)移,則不行原位新膀胱術(shù);如乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度<25cm,則不采用去帶乙狀結(jié)腸構(gòu)建儲(chǔ)尿囊。1.2方法1.2.1睪丸前壁切除全麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉。留置尿管,30°頭低腳高平臥位,臀部墊高略反張。臍上緣或下緣插入氣腹針建立人工氣腹后穿刺置入腹腔鏡,分別在左下腹、右下腹穿刺各放置2個(gè)trocar,形成U字弧形;其中臍和右側(cè)近臍部為10mmtrocar,其余為5mmtrocar。氣壓維持10～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。盆底腹膜部A字形切開(kāi)腹膜。首先行盆腔淋巴結(jié)清掃:剪開(kāi)兩側(cè)腹膜,游離髂外動(dòng)靜脈、髂內(nèi)血管及分支、閉孔神經(jīng)、輸尿管;離斷髂內(nèi)動(dòng)脈支配膀胱的分支血管,如膀胱上、下動(dòng)脈及臍動(dòng)脈等。將上述組織間的脂肪及淋巴結(jié)等全部剝離。男性于腹膜反折最低位稍前上方橫行切開(kāi)腹膜,分離輸精管及外側(cè)方的精囊腺,切開(kāi)荻氏筋膜,進(jìn)入前列腺直腸間隙,貼前列腺后壁向下分離達(dá)前列腺尖部尿道交界;然后轉(zhuǎn)到膀胱前壁,沿膀胱輪廓切開(kāi)腹前壁腹膜,分離膀胱腹壁間的組織,進(jìn)入恥骨后間隙。向兩側(cè)分離并離斷雙側(cè)輸尿管。離斷膀胱側(cè)韌帶時(shí),對(duì)術(shù)前勃起功能正常的患者,以3～4個(gè)Hem-o-lok分束夾閉膀胱側(cè)韌帶,冷刀離斷,保留性神經(jīng)。自兩側(cè)向下方分離、離斷前列腺血管蒂;切開(kāi)雙側(cè)盆內(nèi)筋膜在前列腺的反折部,暴露前列腺尖;分離恥骨后間隙,暴露前列腺前壁達(dá)尖部?？p扎血管筋膜復(fù)合體后貼著前列腺前壁剪斷,切斷前列腺尖部尿道,將膀胱、前列腺、精囊組織完全游離切除。女性首先在腹腔鏡下分離子宮并行次全切除,保留子宮頸。子宮頸和膀胱間隙分離膀胱達(dá)膀胱頸,轉(zhuǎn)而切開(kāi)下腹壁腹膜,分離膀胱前壁達(dá)恥骨后間隙,分離切斷膀胱側(cè)韌帶后于膀胱頸遠(yuǎn)端橫斷尿道,將膀胱完全切除。術(shù)中男性為保留性神經(jīng),除采用冷刀處理組織外,均只使用雙極等離子刀行分離止血,未使用鈦夾、超聲刀等其他設(shè)備。1.2.2新人類(lèi)尿前放流模式leadbeter抗反流法在臍和恥骨聯(lián)合間中部做5～7cm正中切口,取出切除的膀胱等組織。氟尿嘧啶沖洗術(shù)野。取乙狀結(jié)腸15～20cm,行直腸乙狀結(jié)腸吻合恢復(fù)消化道。于腸襻兩端各留下長(zhǎng)3～4cm、寬1cm結(jié)腸帶做輸尿管吻合,于腸段中點(diǎn)留下一直徑約1cm結(jié)腸帶,其中點(diǎn)做尿道內(nèi)口;剔除剩下的對(duì)系膜的兩條結(jié)腸帶以及帶間的肌層、漿膜層(圖1),形成儲(chǔ)尿囊(圖2)。留置新膀胱造瘺管并固定于新膀胱底,留置F22雙腔導(dǎo)尿管引出尿道外口。關(guān)閉新膀胱兩端開(kāi)口,游離輸尿管用Leadbetter抗反流法吻合于乙狀結(jié)腸預(yù)留的兩端部結(jié)腸帶,內(nèi)置F8輸尿管支架管各一條,支架管尾端以絲線與尿管固定。引流管及新膀胱造瘺管分別從trocar孔引出腹壁,固定。新膀胱與尿道斷端用5針?lè)ǘ硕宋呛?開(kāi)放手術(shù))或在腹腔鏡下用3-0可吸收線行一針連續(xù)吻合。2術(shù)后處理及尿流率71例手術(shù)均獲成功,無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間240～390min。其中腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)80～270min,平均180min;開(kāi)放手術(shù)時(shí)間160～240min,平均140min。手術(shù)出血量500～950ml,66例輸濃縮紅細(xì)胞1～4個(gè)單位,5例術(shù)中未輸血。術(shù)后4～8d恢復(fù)飲食,3～4周拔除輸尿管支架管,4周拔除尿管。術(shù)后病理報(bào)告移行細(xì)胞癌60例,腺癌3例,鱗癌4例,移行細(xì)胞癌伴鱗狀化生2例,移行細(xì)胞癌伴腺癌2例。其中浸潤(rùn)淺肌層25例,浸潤(rùn)深肌層34例,浸潤(rùn)膀胱全層12例。腫瘤切除緣及淋巴結(jié)無(wú)明顯腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后腸漏3例,均行結(jié)腸腹壁單口造瘺,3個(gè)月后重新行腸吻合成功。71例術(shù)后3個(gè)月平均儲(chǔ)尿囊壓力22.0cmH20(17～38cmH20,1cmH20=0.098kPa),平均儲(chǔ)尿囊容量340ml(200～410ml),殘余尿量<25ml(60例<10ml),平均最大尿流率12ml/s(7.5～22ml/s)。靜脈腎盂造影單側(cè)腎積水1例,儲(chǔ)尿囊尿道吻合口狹窄2例,輸尿管反流4例。白天可控68例,3例白天排尿不可控;15例夜間偶有尿失禁。未見(jiàn)輸尿管吻合口狹窄。39例術(shù)前勃起功能正常者中,20例術(shù)后恢復(fù)勃起功能。無(wú)代謝性酸中毒及黏液栓堵塞尿道。71例術(shù)后隨訪6～51個(gè)月,平均32個(gè)月,腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移11例,平均復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后22個(gè)月(18～32個(gè)月)。3尿流道路聯(lián)合手術(shù)Parra等于1992年10月報(bào)道首例經(jīng)腹腔鏡全膀胱切除術(shù)。術(shù)中膀胱經(jīng)擴(kuò)大的trocar通道取出。同年,Kozminski等報(bào)道首例借助腹腔鏡的通道式回腸膀胱術(shù),術(shù)中腸襻的游離、腸道連續(xù)性的恢復(fù)、輸尿管與腸管的吻合均在體外完成。1995年,SanchezdeBadajoz等首次用腹腔鏡對(duì)1例64歲的女性膀胱癌患者施行膀胱切除。Moinzadeh等總結(jié)在2003年美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)和世界腔內(nèi)泌尿外科大會(huì)(WCE)上世界范圍內(nèi)共156例腹腔鏡下膀胱根治性切除、尿路分流手術(shù)的報(bào)告,其中即有我科5例。近年來(lái),隨著daVinci系統(tǒng)的應(yīng)用,腹腔鏡下膀胱根治性切除、腸道原位膀胱術(shù)變得更加安全。目前,國(guó)外對(duì)腹腔鏡下的尿流改道手術(shù)主要分為兩種:①膀胱切除和尿流改道完全在腹腔鏡下完成;②腹腔鏡下完成全膀胱切除,然后通過(guò)腹壁造口開(kāi)放手術(shù)行尿流改道術(shù)。據(jù)不同中心總結(jié)的文獻(xiàn)資料以及本組治療的經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為腹腔鏡下根治性膀胱全切除術(shù)在術(shù)中出血量、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)、性神經(jīng)保留、住院時(shí)間等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)及操作技術(shù)的熟練,腹腔鏡手術(shù)耗時(shí)逐漸縮短,甚至短于開(kāi)放手術(shù),本組1例腹腔鏡下膀胱切除僅用80min。我們體會(huì):①手術(shù)需4個(gè)或5個(gè)操作通道,頭低腳高位,使腸道向頭側(cè)推移,保證良好的操作視野,當(dāng)病人較肥胖或腫瘤較大時(shí)手術(shù)野較難暴露;②術(shù)中先行雙側(cè)髂血管處的淋巴結(jié)清掃,并離斷膀胱上動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等血管,有利于減少術(shù)中出血;③分離前列腺直腸間隙時(shí),以輸精管及精囊腺為標(biāo)志,貼其表面分離較為安全;④應(yīng)用雙極電刀止血,單極電鉤(60～70W)進(jìn)行分離、縫扎筋膜復(fù)合體后再剪斷可加快手術(shù)速度;⑤以3～4個(gè)Hem-o-lok分束夾閉膀胱側(cè)韌帶,冷刀離斷,既徹底止血,又有效地保留了性神經(jīng);⑥除了少數(shù)有反復(fù)盆腔手術(shù)史、膀胱與周邊組織粘連緊密的患者外,適合開(kāi)放手術(shù)行根治性全膀胱切除的患者均可以通過(guò)腹腔鏡手術(shù)代替開(kāi)放手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)后trocar通道并發(fā)膀胱癌轉(zhuǎn)移盡管發(fā)生少但亦有報(bào)告。1993年,Alcini等報(bào)道節(jié)段性切斷盲腸、升結(jié)腸結(jié)腸帶與尿道吻合的可控性膀胱術(shù),用非去管化腸道建立大容量、低內(nèi)壓、高順應(yīng)性儲(chǔ)尿囊。我們?cè)趯?shí)際工作中體會(huì),采用乙狀結(jié)腸做儲(chǔ)尿囊,除留下與輸尿管及后尿道吻合所需結(jié)腸帶外,剔除剩下所有網(wǎng)膜帶和獨(dú)立帶并間隔一定距離橫斷環(huán)形肌,可建立更大容量、更低內(nèi)壓的儲(chǔ)尿囊,且簡(jiǎn)化了手術(shù)。乙狀結(jié)腸比回腸排尿有力,且毗鄰膀胱,神經(jīng)同源,其蠕動(dòng)節(jié)律和壓力近似,移植也便利。從解剖角度看,乙狀結(jié)腸距尿道膜部最近,最有利于正位可控性排尿。乙狀結(jié)腸主要的生理作用為儲(chǔ)存糞便,吸收能力有限。我們術(shù)中去帶前后長(zhǎng)度、容量、壓力測(cè)定顯示,去帶后乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度、容量增加約1倍,相同容量下內(nèi)壓降低一半以上。去帶前伴隨著乙狀結(jié)腸蠕動(dòng),往往有一個(gè)間斷出現(xiàn)的高壓收縮波;去帶后這種間斷出現(xiàn)的縱向收縮波消失,儲(chǔ)尿囊表面僅存的稀疏肌層出現(xiàn)不規(guī)則顫動(dòng)。我們認(rèn)為全去帶乙狀結(jié)腸儲(chǔ)尿囊所用腸段短,排空完全,