循證醫(yī)學薈萃 課件

CAMELOT試驗TheComparisonofAmlodipinevsEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis(CAMELOT)study氨氯地平和依那普利抑制血栓形成的對比研究

CAMELOT試驗TheComparisonofAmlCAMELOT試驗簡介多中心隨機雙盲的臨床試驗1,991例舒張壓＜100mmHg的冠心病患者（診斷標準為造影顯示至少１支冠狀動脈狹窄＞20％）隨機分入氨氯地平（10mg/d）、依那普利（20mg/d）或安慰劑等三個治療組觀察最長時間2年NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT試驗簡介多中心隨機雙盲的臨床試驗Nissen入選標準無論是否經(jīng)過治療，舒張壓低于100mmHgACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和鈣通道阻斷劑要停用2-6周允許使用β受體阻滯劑、α1受體阻滯劑和利尿劑血管造影入選條件：至少有1處造影中可見>20%的原位冠狀動脈內(nèi)狹窄損害NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.入選標準無論是否經(jīng)過治療，舒張壓低于100mmHgNisse排除標準左主干阻塞超過50%左室射血分數(shù)（EF）<40%具有中、重度充血性心力衰竭的患者NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.排除標準左主干阻塞超過50%NissenSE,etalCAMELOT試驗主要終點事件

一級終點心血管源性死亡非致死性心肌梗死冠狀血管重建由于心絞痛而入院治療充血性心衰入院致死或非致死性卒中血管病變的癥狀出現(xiàn)

二級終點心血管源性死亡非致死性心肌梗死冠狀血管重建由于心絞痛而入院治療充血性心衰入院致死或非致死性卒中血管病變的癥狀出現(xiàn)曾行PCI的患者再次行冠脈重建總死亡率NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT試驗主要終點事件一級終點氨氯地平與依那普利的降壓療效1321301281261241221201180136912151821248078767472013691215182124安慰劑氨氯地平依那普利隨機化后的時間（月）舒張壓

mmHg坐位舒張壓坐位收縮壓收縮壓

mmHg隨機化后的時間（月）安慰劑氨氯地平依那普利NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.氨氯地平與依那普利的降壓療效1321301281261241CAMELOT試驗主要結果結果氨氯地平VS安慰劑氨氯地平VS依那普利依那普利VS安慰劑風險比(95%CI）P值風險比(95%CI）P值風險比(95%CI）P值一級終點不良心血管事件0.69(0.54-0.88)0.0030.81(0.63-1.04)0.10

0.85(0.67-1.07)0.16二級終點

0.49(0.31-0.78)0.0020.66(0.40-1.06)0.090.75(0.50-1.13)0.17

全因死亡率1.14(0.38-3.40)0.820.92(0.33-2.53)0.871.26(0.44-3.65)0.67NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.心血管事件發(fā)生例數(shù)

數(shù)字（%）

氨氯地平

安慰劑

依那普利

110(16.6)151(23.1)136(20.2)基線狀態(tài)曾行PCI的患者行血管再通術27(4.1)52(7.9)42(6.2)7(1.1)6(0.9)8(1.2)CAMELOT試驗主要結果結果氨氯地平VS安慰劑氨氯地平VSCAMELOT試驗單獨終點冠脈血運重建0.73(0.54-0.98)0.030.84(0.62-1.13)0.240.86(0.65-1.14)0.3心絞痛入院治療0.58(0.41-0.82)0.0020.59(0.42-0.84)0.0030.98(0.72-1.32)0.87非致死性MI0.73(0.37-1.46)0.371.32(0.60-2.90)0.490.55(0.26-1.15)0.11卒中或TIA0.50(0.19-1.32)0.150.76(0.26-2.20)0.610.66(0.27-1.62)0.36心血管原因死亡2.46(0.48-12.7)0.271.07(0.31-3.70)0.912.33(0.45-12.1)0.3CHF入院治療0.59(0.14-2.47)0.460.78(0.17-3.47)0.740.78(0.21-2.90)0.71心臟驟停復蘇NA0.04NA0.310.24(0.03-2.15)0.17新發(fā)周圍血管疾病2.6(0.50-13.4)0.240.63(0.21-1.93)0.413.91(0.83-18.4)0.06結果氨氯地平VS安慰劑氨氯地平VS依那普利依那普利VS安慰劑風險率(95%CI）P值風險率(95%CI）P值風險率(95%CI）P值NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT試驗單獨終點冠脈血運重建0.73(0.54-00612182400.050.100.150.200.25655673663588608623558572599525553574488529535(月)安慰劑氨氯地平依那普利安慰劑氨氯地平依那普利累積事件比率NO.atRiskNissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.累積終點發(fā)生率0612182400.050.100.150.200.256結論血壓正常的冠心病患者服用CCB（氨氯地平）可以降低不良心血管事件的發(fā)生率血管內(nèi)超聲顯示CCB（氨氯地平）具有延緩動脈粥樣斑塊進展的作用NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.結論血壓正常的冠心病患者服用CCB（氨氯地平）可以降低不良心ACTION和CAMELOT試驗帶來的啟示

在目前的冠心病強化治療的基礎上，長期服用長效CCB，能夠進一步取得諸如減少冠脈重建、心絞痛發(fā)作等臨床益處ACTION和CAMELOT試驗帶來的啟示在目前的冠心ACTION和CAMELOT試驗中都未能取得“硬終點”改善的原因分析ACTION試驗和CAMELOT試驗中，阿司匹林、β阻滯劑和他汀類調(diào)脂藥物，使用率遠遠高于以往在冠心病患者中進行的同類臨床試驗如HOPE和EUROPA試驗在這樣一種危險程度幾乎與普通人群相同的低危冠心病患者中，加用現(xiàn)有藥物來進一步顯著降低總死亡率或主要心血管病事件的目標可能難以實現(xiàn)

ACTION和CAMELOT試驗中都未能取得“硬終點”改善對近期臨床試驗的思考ACTION試驗：減少冠脈重建需要減少冠心病患者新發(fā)心衰的發(fā)生率減少合并高血壓患者一級終點事件CAMELOT試驗：減少冠脈重建需要減少因心絞痛住院PEACE試驗：未能顯示出ACE抑制劑能夠進一步減少臨床事件的作用對近期臨床試驗的思考ACTION試驗：RENAAL試驗(氯沙坦腎臟保護研究)病人：1513例，II型糖尿病腎病患者時間：3.5年用藥：氯沙坦(科素亞)

在常規(guī)治療的基礎上與安慰劑對照常規(guī)治療是指CCB、利尿劑、

－阻滯劑、

－阻滯劑結論：1.科素亞的腎臟保護作用是不依賴于血壓控制作用的

2.ESRD的危險性下降28％，ESRD或死亡的危險性下降20％

循證醫(yī)學RENAAL試驗(氯沙坦腎臟保護研究)LIIFE研究（氯沙坦高血壓生存研究）試驗設計：隨機、雙盲、阿替洛爾對照、多中心，9193名患者入選病人：合并左心室肥厚的高血壓病人結論：減少心血管患病和死亡*（危險性降低13%）減少中風（危險性降低25%）*心血管死亡和心梗的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異(在所有終點中只有中風有差異)LIIFE研究（氯沙坦高血壓生存研究）(在所有終點中只有中風VALUE研究（纈沙坦抗高血壓生存研究）試驗設計：隨機、雙盲、氨氯地平對照、多中心，15245名患者入選病人：心血管高危的高血壓患者終點：

主要終點:致死和非致死性心臟事件次要終點:心梗、需住院的充血性心衰、卒中和所有原因死亡結論:主要終點沒有統(tǒng)計學差異,并且氨氯地平組的心梗發(fā)生率低于纈沙坦組,這個研究對代文打擊很大,對我們也很有利,可以充分利用下面的結論VALUE研究（纈沙坦抗高血壓生存研究）結論:

降壓,而不是血管緊張素Ⅱ的拮抗作用,是預防心血管事件的關鍵盡早降壓和早期(6個月)血壓控制是心血管預后的最重要的決定因素,盡快獲得血壓控制的人群以后發(fā)生事件的危險性降低結論:降壓,而不是血管緊張素Ⅱ的拮抗作用,是預

一是控制血壓越早越好。二是血壓達標非常重要。北京協(xié)和醫(yī)院方圻這是方圻對VALUE結果的總結.一是控制血壓越早越好。鈣通道阻滯劑循證醫(yī)學:HOT(HypertensionOptimalStudy)病例:18790例時間:5年用藥:波依定目的:前瞻性地分析主要心血管事件與目標血壓值之間的關系結論:當DBP達到83mmHg.SBP達到139mmHg時，主要心血管疾病的風險降到最低

HOT研究是波依定大力推廣的研究,但其實此研究的目的只是用波依定來降壓從而找到最佳的血壓值,其實不是評價波依定本身能帶來多少效益鈣通道阻滯劑循證醫(yī)學:HOT(HypertensionOpALLHAT研究

(抗高血壓和降脂治療預防心肌梗死試驗)

試驗藥物:氯噻酮氨氯地平賴諾普利試驗目的：對比不同類型抗高血壓藥物對預后終點的影響入選病人：42418例至少伴有一項心血管危險因素的病人ALLHAT研究

(抗高血壓和降脂ALLHAT研究主要終點：冠心病死亡和非致死性心肌梗死發(fā)生率的總和結果:三組無顯著差異氯噻酮組11.5%氨氯地平組11.3%賴諾普利組11.4%ALLHAT研究主要終點：ALLHAT研究結論:充分證明了嚴格控制血壓的重要性收縮壓較舒張壓難以控制2/3的患者需要2種或2種以上的藥物來控制收縮壓糖尿病患者則需要更多藥物進行聯(lián)合治療ACEI對老年人降壓效果不如年輕人此結論可以打擊ARB,結合VALUE的結論,說明降壓是最重要的.ALLHAT研究結論:此結論可以打AVALON研究試驗設計：隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照的短期臨床試驗試驗目的：觀察絡活喜和立普妥的聯(lián)合治療時高血壓合并血脂異常患者血壓和血脂達標情況AVALON研究試驗設計：AVALON研究入選病例：847例隨機分為四組：絡活喜組：5mg立普妥組：10mg聯(lián)合用藥組：5mg+10mg安慰劑組AVALON研究入選病例：847例AVALON研究患者在8周治療后LDL-C和血壓的達標率達標患者（%）LDL-C血壓LDL-C+血壓聯(lián)合用藥組82.151.045.5絡活喜組12.454.08.3立普妥組78.232.328.6安慰劑組6.629.73.5AVALON研究患者在8周治療后LDL-C和血壓的達標率達標AVALON研究結論：對于高血壓合并血脂異?；颊?，聯(lián)合治療有益于同時有效控制血壓和LDL-CCADUET已通過FDA批準用于合并高血壓與高血脂患者治療AVALON研究結論：對于高血壓合并血脂異?；颊?，聯(lián)合治療有蒙諾ESPIRAL（西班牙原發(fā)腎病患者降壓與腎功能不全進展研究）試驗研究設計：多中心、前瞻性、隨機研究入選對象：原發(fā)性腎?。I小球腎炎、腎小球硬化和多囊腎）輕中度腎功能損害，Scr1.5-5mg/dl，腎功能進行性惡化（入選前2年Scr升高

>25%或>0.5mg/dl)

合并高血壓（>140/90mmHg，或已使用降壓藥）蒙諾ESPIRAL（西班牙原發(fā)腎病患者降壓與腎功能不全進展研蒙諾ESPIRAL研究主要終點：肌酐增倍或需透析血壓控制目標：〈140/90mmHg試驗用藥：蒙諾和拜新同蒙諾

10-30mg/天或拜新同30-60mg/天可逐步加用呋塞米、阿替洛爾、和多沙唑嗪蒙諾ESPIRAL研究主要終點：肌酐增倍或需透析蒙諾ESPIRAL研究結果：達到主要終點患者拜新同組36%，蒙諾組21%，蒙諾組降低44%腎性生存率蒙諾顯著優(yōu)于拜新同組改善蛋白尿顯著優(yōu)于拜新同組血肌酐升高顯著低于拜新同組降低收縮壓優(yōu)于拜新同組聯(lián)用降壓藥物的數(shù)目少于拜新同組蒙諾ESPIRAL研究結果：蒙諾ESPIRAL研究“治療原發(fā)行腎病所致的慢性進行性腎衰患者蒙諾優(yōu)于拜新同的原因”：更出色的控制血壓蒙諾：擴張出球小動脈為主，降低腎小球囊內(nèi)壓，改善“三高現(xiàn)象”（高濾過、高壓力、高流量）拜新同：擴張入球小動脈為主，升高腎小球囊內(nèi)壓，可能加重“三高”蒙諾ESPIRAL研究“治療原發(fā)行腎病所致的慢性進行性腎衰患蒙諾ESPIRAL研究“治療原發(fā)行腎病所致的慢性進行性腎衰患者蒙諾優(yōu)于拜新同的原因”：更顯著的降低蛋白尿蒙諾：具有獨立于降壓以外的作用機制拜新同：嚴格依賴系統(tǒng)血壓的下降蒙諾ESPIRAL研究“治療原發(fā)行腎病所致的慢性進行性腎衰患蒙諾PHYLLIS研究研究方法：前瞻性多中心隨機雙盲隨訪36個月測量IMT以評估頸動脈粥樣硬化進展狀況蒙諾PHYLLIS研究研究方法：蒙諾PHYLLIS研究入選患者：n=508,年齡45-70歲，IMT>=1.3mm高膽固醇血癥（LDL160-200mg/dl）輕中度高血壓（SBP/DBP為150-210/95-115mmHg）

蒙諾PHYLLIS研究入選患者：蒙諾PHYLLIS研究患者分組：隨機分為四組：雙氫克尿噻組蒙諾組雙氫克尿噻+普拉固組蒙諾+普拉固組蒙諾PHYLLIS研究患者分組：隨機分為四組：蒙諾PHYLLIS研究血壓控制：140/90mmHg,如未達標則加用拜新同主要終點：治療前后頸總動脈及頸動脈分叉處8個位置IMT的平均值變化（CBMmax）蒙諾PHYLLIS研究血壓控制：140/90mmHg,如未蒙諾PHYLLIS研究IMT作為心腦血管疾病危險預測的替代指標越來越受到重視腦卒中的預測指標：頸總動脈IMT(IMTcca)心肌梗死的預測指標：頸內(nèi)動脈IMT(IMTica)頸動脈分叉部位IMT(IMTbif)在PHYLLIS研究中四組對于頸總動脈IMT均無變化，因此不能證明蒙諾對于腦卒中的發(fā)生具有預防意義

蒙諾PHYLLIS研究IMT作為心腦血管疾病危險預測的替代指蒙諾PHYLLIS研究結論：蒙諾具有獨立于降壓效果以外的降脂效應——蒙諾組LDL降低10mg/dl,與雙氫克尿噻組相比具有顯著統(tǒng)計學意義蒙諾具有顯著的抗動脈粥樣硬化效應——蒙諾治療組的CBMmax每年降低