病區(qū)護(hù)理查房201379課件

兒童1型糖尿病合并酮癥酸中毒

護(hù)理查房

內(nèi)分泌科

2013年7月兒童1型糖尿病合并酮癥酸中毒

護(hù)理查房

內(nèi)分泌科

2011查房目標(biāo)熟悉1型糖尿病的特點(diǎn)掌握1型糖尿病合并酮癥酸中毒的診治注意事項(xiàng)掌握兒童糖尿病的健康管理掌握患者的主要護(hù)理問題及護(hù)理措施了解1型糖尿病治療新進(jìn)展查房目標(biāo)熟悉1型糖尿病的特點(diǎn)2病史介紹15-39床，駱一蕊，女，10歲，住院號0400456患兒因“咽痛10天，口干、多飲、多尿、消瘦1周”入院。入院診斷：1型糖尿病，糖尿病性酮癥酸中毒，急性上呼吸道感染?；純?0天前在家中無誘因下出現(xiàn)咽痛、咽癢不適，無咳嗽、咳痰，予“胖大海含片”對癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)。1周前無明顯誘因下出現(xiàn)多尿、多飲、口干、消瘦，體重下降5-6千克，胃納較前減退，伴乏力明顯，未重視。1天前患兒出現(xiàn)中上腹隱痛不適，無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐及畏寒、發(fā)熱，予“午時(shí)茶”口服，腹痛無明顯好轉(zhuǎn)。病史介紹15-39床，駱一蕊，女，10歲，住院號3病史介紹遂就診于遂昌縣人民醫(yī)院，查血糖62.35mmol/L，尿常規(guī)：尿酮體2+，尿糖3+；血?dú)夥治觯篜H7.20，HCO3-6.8mmol/L，剩余堿-19mmol/L。診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”，予胰島素降血糖，補(bǔ)液糾酸消酮等治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)。于2013-06-15轉(zhuǎn)我院急診，查血糖20.3mmol/L；尿常規(guī)：尿糖3+，尿酮體+；血?dú)夥治觯篜H7.268，HCO3-11mmol/L，剩余堿-14.3mmol/L；血電解質(zhì)：鉀4.2mmol/L，鈉140mmol/L，氯102mmol/L；血常規(guī)：WBC6.3×109/L，中性粒細(xì)胞56.4％；CRP0.55mg/L；為進(jìn)一步診治，急診擬“糖尿病酮癥酸中毒”于2013-06-1515:14收住我科。病史介紹遂就診于遂昌縣人民醫(yī)院，查血糖62.35mmo4病史介紹入院查體：體溫37.4℃，脈搏107次/分，呼吸16次/分，血壓99/56mmHg。入院時(shí)意識清，精神軟，面色蒼白，雙瞳孔等大等圓0.25cm，對光反應(yīng)靈，咽充血，雙扁桃體II度腫大，無頭昏頭痛不適；呼吸深大、規(guī)則，無爛蘋果味呼出。兩肺未聞及干濕羅音，右下肺呼吸音偏低，時(shí)有咳嗽，無明顯咳痰及胸悶、氣閉；床邊心電監(jiān)護(hù)示：心律齊。自覺口干明顯，胃納差，無惡心、嘔吐；腹軟，中上腹有輕壓痛，無反跳痛，全身皮膚彈性稍差，肢端溫暖，雙下肢無水腫、無麻木及針刺樣疼痛，雙足背動脈搏動正常，四肢肌力V級。

皮膚完整，Braden評分15分，跌倒評分5分?？鞙y血糖18.7mmol/L，快測血酮>8.0mmol/L。病史介紹入院查體：體溫37.4℃，脈搏107次/分，呼5病區(qū)護(hù)理查房201379課件6病區(qū)護(hù)理查房201379課件7現(xiàn)一般狀況經(jīng)積極的診治和護(hù)理，患兒精神神狀況明顯好轉(zhuǎn)，無口干、多尿、多飲現(xiàn)象；呼吸規(guī)則，無咳嗽、咳痰及胸悶、氣促不適。聽診心律齊。無惡心、嘔吐及腹脹、腹痛現(xiàn)象。肢端溫暖，皮膚彈性好。大、小便正常，夜間睡眠好，能配合按糖尿病飲食進(jìn)餐。06-1708:30停鼻塞吸氧，停床邊心電監(jiān)護(hù)，醫(yī)囑改Ⅱ級護(hù)理。06-2110:00遵醫(yī)囑予拔胰島素泵（諾和銳筆芯），改優(yōu)泌林R筆芯、諾和靈N筆芯降糖治療。血糖控制平穩(wěn)，于06-2615:00出院。

病史介紹現(xiàn)一般狀況經(jīng)積極的診治和護(hù)理，患兒精神神狀況明顯好轉(zhuǎn)，無口干8既往史：既往體健，無藥物、食物過敏史。奶奶及外公患“糖尿病”

心理和社會支持系統(tǒng)：患兒學(xué)歷小學(xué)4年級，成績優(yōu)秀,性格活潑；住院期間能配合治療，但對長期胰島素治療，顧慮較多，情緒波動較大。期間一直由媽媽及外婆陪伴，家人非常重視病情并關(guān)心孩子，都積極學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識，積極配合治療。病史介紹既往史：心理和社會支持系統(tǒng)：病史介紹9胰島素泵操作示范胰島素泵操作示范10問：1型糖尿病的發(fā)病因素有哪些？

問：1型糖尿病的發(fā)病因素有哪些？111型糖尿病環(huán)境因素免疫異常遺傳胰島β細(xì)胞破壞臨床糖尿?。葝u素分泌減少胰島素絕對缺乏1型糖尿病環(huán)境因素免疫異常遺傳胰島β細(xì)胞破壞臨床糖尿?。?2問：兒童糖尿病如何診斷？

問：兒童糖尿病如何診斷？13兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)有明顯三多一少癥狀，加空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L無癥狀者需重復(fù)一次血糖監(jiān)測2010中國糖尿病防治指南兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)有明顯三多一少癥狀，加無癥狀者需重復(fù)一次血14問：1、2型糖尿病有哪些區(qū)別？

問：1、2型糖尿病有哪些區(qū)別？151、2型糖尿病的區(qū)別1、2型糖尿病的區(qū)別16問：兒童糖尿病酮癥酸中毒的誘因？有哪些臨床表現(xiàn)？問：兒童糖尿病酮癥酸中毒的誘因？有哪些臨床表現(xiàn)？17兒童糖尿病酮癥酸中毒誘因感染：呼吸道、消化道、泌尿系感染。突然中斷胰島素。激烈活動、創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷過食。診斷延誤。問題家庭的患兒。胰島素泵使用不當(dāng)者。兒童糖尿病酮癥酸中毒誘因感染：呼吸道、消化道、泌尿系感染。18DKA臨床表現(xiàn)(1)多尿、多飲、多食、消瘦、脫水；(2)深大或嘆氣樣呼吸；呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；(4)進(jìn)行性意識障礙或喪失；(5)合并感染時(shí)可發(fā)熱。DKA臨床表現(xiàn)(1)多尿、多飲、多食、消瘦、脫水；19實(shí)驗(yàn)室檢查血糖>11．1mmol／L靜脈血：pH<7．3或血HCO3一<15mmoL／L酮血癥和酮尿癥WBC增多或核左移；血清淀粉酶非特異性增高

兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組實(shí)驗(yàn)室檢查血糖>11．1mmol／L兒童偶爾可見20ＤＫＡ特點(diǎn)寬ＡＧ酸中毒補(bǔ)堿抵抗有機(jī)酸大量帶走堿根，致較普通代酸堿丟失?。校戎禈O端現(xiàn)象多，救治與預(yù)后異于普通代酸雖然休克肢端紅潤暖和ＤＫＡ特點(diǎn)寬ＡＧ酸中毒21問：兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療原則？

問：兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療原則？22治療原則補(bǔ)液小劑量胰島素維持糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)防再發(fā)2011中國2型糖尿病防治指南修訂版治療原則補(bǔ)液2011中國2型糖尿病防治指南修訂版23問：兒童糖尿病酮癥酸中毒如何評估脫水程度？如何補(bǔ)液？問：兒童糖尿病酮癥酸中毒如何評估脫水程度？如何補(bǔ)液？24脫水程度評估表脫水程度評估表25如何補(bǔ)液計(jì)算補(bǔ)液量：總量包括累積丟失量和維持量。含靜脈和口服途徑給予的所有液體量累積丟失量(ml)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)(％)x體重(kg)x1000(ml)維持量的計(jì)算：體重法：維持量(ml)=體重x每kg體重mI數(shù)(<10kg，80ml／kg10～20kg，70ml／kg;～30kg，60ml／kg;～50kg，50ml／kg;>50kg，35ml／kg。)如何補(bǔ)液計(jì)算補(bǔ)液量：總量包括累積丟失量和維持量。含靜脈和口服26如何補(bǔ)液快速補(bǔ)液：對于中、重度脫水的患兒，尤其休克者，最先給予生理鹽水10～20ml／kg，30～60min以內(nèi)快速輸注擴(kuò)容，據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過30ml／kg。擴(kuò)容首選晶體液快速輸入，偶爾使用膠體液或其他擴(kuò)容劑。對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段如何補(bǔ)液快速補(bǔ)液：對于中、重度脫水的患兒，尤其休克者，最先給27如何補(bǔ)液序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。一般為半張含鉀鹽水，總液體張力為1/2～2／3張。如何補(bǔ)液序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液28問：兒童糖尿病酮癥酸中毒如何使用胰島素？

問：兒童糖尿病酮癥酸中毒如何使用胰島素？29關(guān)于胰島素使用量及方法小劑量靜脈胰島素是標(biāo)準(zhǔn)治療方法，胰島素一般在補(bǔ)液后1h開始應(yīng)用，特別是對有休克的患兒，只有當(dāng)休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開始后，胰島素才可應(yīng)用。劑量為0.1u/kg/h。血糖下降速度宜控制在2-5mmol/h。小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7．3，血糖下降至12mmol／L下）。關(guān)于胰島素使用量及方法小劑量靜脈胰島素是標(biāo)準(zhǔn)治療方法，胰島素30問：兒童糖尿病酮癥酸中毒如何糾正電解質(zhì)紊亂？如何糾酸？問：兒童糖尿病酮癥酸中毒如何糾正電解質(zhì)紊亂？如何糾酸？31糾正電解質(zhì)紊亂DKA患兒存在機(jī)體鉀缺乏。而胰島素治療可導(dǎo)致鉀急劇降低。因而，對于低鉀患兒，在擴(kuò)容后，開始胰島素治療前應(yīng)補(bǔ)鉀，而高鉀患兒，則應(yīng)在排尿后補(bǔ)鉀。開始補(bǔ)鉀濃度為40mmol/l，最好以磷酸鉀和氯化鉀同時(shí)補(bǔ)充（20mmol/l磷酸鉀＋20mmol/l氯化鉀）；最快補(bǔ)鉀速度為0.5mmol/h。靜脈補(bǔ)鉀停止后改為氯化鉀1～3g／d口服1周。DKA患兒存在機(jī)體磷缺乏。而治療可導(dǎo)致磷缺乏加??；應(yīng)早期補(bǔ)磷，磷酸鉀是一個(gè)安全選擇，但出現(xiàn)低鈣時(shí)應(yīng)停止補(bǔ)磷。糾正電解質(zhì)紊亂DKA患兒存在機(jī)體鉀缺乏。而胰島素治療可導(dǎo)致鉀32關(guān)于糾酸碳酸氫鈉糾酸僅在嚴(yán)重酸中毒（PH＜6.9）或危及生命高鉀血癥，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時(shí)可以考慮使用。通常用5％NaHC031～2ml／kg稀釋后在1h以上時(shí)間內(nèi)緩慢輸入，必要時(shí)可以重復(fù)。(美國糖尿病協(xié)會關(guān)于小兒糖尿病酮癥酸中毒的治療建議)方案。關(guān)于糾酸碳酸氫鈉糾酸僅在嚴(yán)重酸中毒（PH＜6.9）或危及生命33問：患兒在補(bǔ)液過程中從意識清醒轉(zhuǎn)為煩躁不安，伴頭痛、頻繁嘔吐，球結(jié)膜水腫明顯。血壓140/92mmHg，心率65次/分，血氧飽和度88%。你是當(dāng)班護(hù)士應(yīng)如何處理？問：患兒在補(bǔ)液過程中從意識清醒轉(zhuǎn)為煩躁不安，伴頭痛、頻繁嘔吐34

評估：煩躁不安，伴頭痛、頻繁嘔吐球結(jié)膜水腫明顯血壓升高和心率減慢氧飽和度下降立即通知醫(yī)生評估：35緊急處理：抬高床頭15-30°保持呼吸道通暢，必要時(shí)呼吸支持保留靜脈通路，減慢輸液速度吸氧心電監(jiān)護(hù)血氧監(jiān)測心理安慰。腦水腫的救護(hù)緊急處理：腦水腫的救護(hù)36腦水腫的救護(hù)確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行甘露醇0.25—1.0g／kg，20min輸入，如治療無反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù)。甘露醇無效且血鈉低者可予3％NaCI5～10ml／kg，30min輸入。同時(shí)液體輸入速度降低1／3。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。監(jiān)測：意識、瞳孔、生命體征液體出入量血?dú)夥治?，電解質(zhì)皮膚狀況腦水腫的救護(hù)確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行37問：兒童糖尿病的血糖控制目標(biāo)？

問：兒童糖尿病的血糖控制目標(biāo)？381型糖尿病治療目標(biāo)餐前血糖（mmol/L）睡前/夜間（mmol/L）HbAlc嬰幼兒和學(xué)齡前兒童（<6歲）5.6-10.06.1-11.1

7.5-8.5學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.0

5.0-10.0

<8青少年（13-19歲）

5.0-7.2

5.0-8.3

<7.51型糖尿病治療目標(biāo)餐前血糖（mmol/L）睡前/夜間（mmo39問：低血糖有哪些臨床表現(xiàn)，如何處理？

問：低血糖有哪些臨床表現(xiàn)，如何處理？40低血糖臨床表現(xiàn)心慌、饑餓感、出汗、手抖、面色蒼白頭暈、嗜睡、視物模糊、抽搐、昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查血糖＜3.9mmol/L（ADA2005）低血糖臨床表現(xiàn)心慌、饑餓感、出汗、手抖、面色蒼白41低血糖治療與監(jiān)測當(dāng)出現(xiàn)顫抖、疲勞、出汗等低血糖癥狀時(shí)，立即監(jiān)測血糖，如果血糖低于3.9mol/L,確認(rèn)為低血糖立即服用相當(dāng)于15克葡萄糖的食物：如15克葡萄糖，或125毫升果汁，或3-4塊糖塊，或2湯匙蜂蜜或白砂糖，或4塊餅干等等待15分鐘，然后監(jiān)測血糖血糖偏低，再服用一次相當(dāng)于15克葡萄糖食物，并重復(fù)上述過程。血糖在3.9mol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物。低血糖治療與監(jiān)測當(dāng)出現(xiàn)顫抖、疲勞、出汗等低血糖癥狀時(shí)，立即監(jiān)42嚴(yán)重低血糖的處理重度低血糖：意識模糊、抽搐、“中風(fēng)樣”癥狀（肢體無力或不能講話、進(jìn)食）靜脈推注50%葡萄糖25g15分鐘復(fù)查血糖血糖仍≤3.9mmol/L，再給以50%葡萄糖靜脈推注25g必要時(shí)胰高糖素1mgIM或IV，繼續(xù)予葡萄糖維持嚴(yán)重低血糖的處理重度低血糖：意識模糊、抽搐、“中風(fēng)樣”癥狀（43問：兒童糖尿病的飲食治療原則有哪些？如何進(jìn)行飲食控制？問：兒童糖尿病的飲食治療原則有哪些？如何進(jìn)行飲食控制？44兒童糖尿病的飲食治療原則1、合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重，促進(jìn)生長發(fā)育為宜。2、多飲水。3、堅(jiān)持少食多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐4、應(yīng)做到主食：粗細(xì)糧搭配,副食：葷素食搭配,勿挑食,勿偏食,每日應(yīng)吃以下四大類食品：谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類和油脂類。5、科學(xué)選擇水果。6、合理安排餐次。兒童糖尿病的飲食治療原則1、合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到45飲食控制

——三步曲

第一步確立每日飲食總熱量食物總熱量（kcal）=1000+年齡×系數(shù)=1000+10×80=1800kcal系數(shù)：與年齡、胖瘦、活動量、飲食習(xí)慣有關(guān)；3歲以下95~100，4~6歲85~95，7~10歲80~85，10歲以上70~80飲食控制

——三步曲

第一步確立每日飲食總熱量46飲食控制

——三步曲營養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生的熱量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質(zhì)0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g第二步：每日所需的各營養(yǎng)要素的比例飲食控制

——三步曲營養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生47第三步：合理分配餐次

三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3主食：6兩肉蛋類：3.5兩乳類：250ml油脂類：2勺（20g）蔬菜：1-1.5斤飲食控制

——三步曲第三步：合理分配餐次飲食控制

——三步曲48問：患兒住院期間有哪些護(hù)理問題及護(hù)理措施？問：患兒住院期間有哪些護(hù)理問題及護(hù)理措施？49護(hù)理問題PC

電解質(zhì)酸堿平衡紊亂PC

低血糖P2感染P3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量P4自理能力下降P5焦慮P6知識缺乏護(hù)理問題PC電解質(zhì)酸堿平衡紊亂50護(hù)理措施

1、按內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)。2、體位與活動：急性期臥床休息，保持病室安靜，注意保暖，床欄、氣墊床使用，家屬24h陪護(hù)。待病情好轉(zhuǎn)，酮癥消失可進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動。3、嚴(yán)密觀察病情：（1）心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察生命體征變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄血壓、心率等變化，觀察肺部及腹部體征，皮膚彈性。準(zhǔn)確記錄24h出入量。（2）予吸氧，聽診兩肺呼吸音，監(jiān)測血氧飽和度，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，注意呼吸有無酮味，鼓勵(lì)患者深呼吸，咳嗽，翻身扣背，預(yù)防肺部感染。護(hù)理措施1、按內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)。51護(hù)理措施（3）做好并發(fā)癥的觀察：

a腦水腫：表現(xiàn)為煩躁不安，伴頭痛、頻繁嘔吐，球結(jié)膜水腫明顯，血壓升高和心率減慢，血氧飽和度下降。

b低血糖：表現(xiàn)為心慌、饑餓感、出汗、手抖、面色蒼白；頭暈、嗜睡、視物模糊、抽搐、昏迷。（4）監(jiān)測：血糖、血酮、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、尿酮，血常?guī)等。4、治療護(hù)理：按醫(yī)囑正確補(bǔ)液，小劑量胰島素使用，糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。并觀察藥物的療效及副作用。護(hù)理措施（3）做好并發(fā)癥的觀察：52護(hù)理措施5、胰島素泵的護(hù)理：妥善固定胰島素泵，保持輸注通暢，觀察穿刺處局部皮膚情況，有無滲血滲液、紅腫、疼痛。6、飲食指導(dǎo)：合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重、促進(jìn)生長發(fā)育為宜；多飲水，堅(jiān)持少食多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐；科學(xué)選擇水果。7、足部護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成每天檢查足部習(xí)慣。洗腳用溫水（不超過37℃），不要泡腳。用中性香皂洗凈足部。干燥的皮膚應(yīng)使用潤滑乳液或營養(yǎng)霜。修剪趾甲應(yīng)選在洗腳后，要學(xué)會正確剪趾甲的方法。選擇合適的鞋襪。護(hù)理措施5、胰島素泵的護(hù)理：妥善固定胰島素泵，保持輸注通暢，53護(hù)理措施8、基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理每日2次，會陰護(hù)理每日2次，協(xié)助取舒適臥位，應(yīng)用氣墊床，做好安全護(hù)理，采取安全防范措施。9、心理護(hù)理：多與患兒交流、關(guān)心體貼患兒，及時(shí)掌握心理狀態(tài)予以疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患兒在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下正確治療，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。10、健康教育護(hù)理措施8、基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理每日2次，會陰護(hù)理每日2次54教育管理家庭參與仍然是童年至青少年期間糖尿病最佳醫(yī)護(hù)的重要組成部分，因此，對于兒童和青少年，醫(yī)務(wù)工作者必須具有對行為、情感和心理等干擾因素評估的能力，與患者及其家庭一道解決問題和或適當(dāng)調(diào)整治療目標(biāo)。由于兒童和青少年大部分時(shí)間在