一例腦梗死患者的教學(xué)查房

一例腦梗死患者的教學(xué)查房時(shí)間：2020-10-26地點(diǎn)：示教室主講人：張**參加人員：全體護(hù)理人員教學(xué)查房的目的①掌握腦梗死的定義。②熟悉腦梗死患者急性期的治療要點(diǎn)。③了解相關(guān)部位血栓形成與臨床表現(xiàn)。病例匯報(bào)護(hù)理診斷及措施相關(guān)知識鏈接目錄21116呂**男74歲2020年10月**日住院號：20200*****診斷：腦梗死病例匯報(bào)現(xiàn)病史：患者因“左側(cè)肢體麻木，乏力6小時(shí)余”，至我院門診就診，查頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦腔隙灶，無言語不清，無吞咽困難，無大小便失禁，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無暈厥，無意識障礙，

病例匯報(bào)

無視物旋轉(zhuǎn)，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹及腹瀉，食納、睡眠可，大小便自解，近期體重?zé)o明顯變化。

病例匯報(bào)

.既往史：無家族史：否認(rèn)家族傳染病及遺傳性疾病史過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史其他:

否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。病例匯報(bào)五方面飲食低鹽低脂軟食睡眠睡眠佳自理能力生活部分自理嗜好吸煙：10支/天飲酒：白酒半斤/天排泄大小便正常精神可心理一般家屬24小時(shí)陪伴對疾病不了解有農(nóng)保經(jīng)濟(jì)條件可六心理

病例匯報(bào)

體格檢查T：36.5℃P:63次/分R:20次/分BP:175/101mmhg身高/體重：臥床患者神志清，精神可，呼吸不促，平車推入病房，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射敏。雙側(cè)鼻唇溝對稱，口唇不紺，口角不歪，咽部無充血，扁桃體不腫大。氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流陰性，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率63次/分，心率齊，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。腹平、軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音4-5次/分。雙下肢水腫，四肢肌力5級。雙側(cè)腱反射（+），雙側(cè)深淺感覺及共計(jì)正常，雙側(cè)巴比斯基征陰性，布魯金斯基征、克匿格征陰性。風(fēng)險(xiǎn)評估

10-11跌倒墜床：2分（高危）壓瘡：23分營養(yǎng)：2分Caprin:7分（高危）自理能力：90分(輕度依賴)肌力：5級洼田飲水試驗(yàn)：Ⅰ級10-12跌倒墜床：2分（高危）壓瘡：20分營養(yǎng)：2分Caprin:7分（高危）自理能力：50分（中度依賴）肌力：左上肢2級，左下肢5級，右側(cè)肌力5級洼田飲水試驗(yàn)：Ⅰ級治療入院后予Ⅰ級護(hù)理，指導(dǎo)低鹽低脂飲食，醫(yī)囑予病重、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征、吸氧，控制血壓，調(diào)脂，疏通循環(huán)，波立維負(fù)荷劑量等治療，完善相關(guān)檢查。10-13停病重，左上肢肌力2級，加用阿加曲班治療；10-16停心電監(jiān)護(hù)改測血壓q6h，加用丁苯酞膠囊0.2g口服tid；10-14康復(fù)科會診予偏癱肢體綜合訓(xùn)練qd，中頻脈沖電治療qd、牽引qd、手功能訓(xùn)練qd、針灸qod；10-20好轉(zhuǎn)出院。輔助檢查日期陽性檢查結(jié)果10.111.ECG：正常心電圖。2.頭胸腹CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦腔隙灶右肺中葉及雙肺下葉局限性炎癥③肝臟小囊性灶，肝臟略低密度影。10.111.生化示：總蛋白54.3g/l↓白蛋白34.2g/l↓高密度脂蛋白膽固醇2.08mmol/l↑新型冠狀病毒核酸檢測:未檢出。2.尿液分析：正常。3.大便：正常。10.11心臟B超：左室舒張功能減退。下肢B超：雙下肢、腘動靜脈未見明顯異常。頸動脈B超：雙側(cè)側(cè)頸動脈斑塊形成。MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁急性腦梗死；雙側(cè)額葉側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；右側(cè)頸內(nèi)動脈交通段小結(jié)節(jié)狀突起；左側(cè)椎動脈較右細(xì)窄約30%。10.13肝膽B(tài)超：肝囊腫。護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：腦梗加重的危險(xiǎn)與腦梗致腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.腦組織灌注異常與腦梗致局部組織缺血缺氧有關(guān)3.軀體移動障礙:與腦梗致右上肢癱瘓有關(guān)4.焦慮：與癱瘓，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)5.知識缺乏：缺乏疾病保健相關(guān)知識。6.潛在并發(fā)癥：有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與患者長期臥床等高危因素有關(guān)

潛在并發(fā)癥：腦梗加重的危險(xiǎn)與腦梗死致腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生腦梗加重，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到處理。護(hù)理措施：

1、保持病室舒適安靜，抬高床頭30°，取舒適臥位。

2、遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、神志、瞳孔、肌力等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗加重先兆并處理。3、保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑予氧氣3L/min吸入。4、遵醫(yī)囑予抑制血小板聚集，調(diào)脂，加用阿加曲班等治療，并注意監(jiān)測用藥后反應(yīng)。10-13護(hù)理評價(jià)：患者腦梗較前加重但已得到處理，生命體征平穩(wěn)。

腦組織灌注異常與腦梗致局部組織缺血缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)。護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2.臥床休息，予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為3L/分，增加腦部供氧。3.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用脫水劑、觀察出入量等。4.保持大便通暢，避免引起顱內(nèi)高壓的因素。10-20效果評價(jià)：患者目前生命體征平穩(wěn)。軀體移動障礙與腦梗死致肢體偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能配合進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動能力逐漸加強(qiáng)。護(hù)理措施：1、向患者及家屬講解早請康復(fù)鍛煉的重要性。2、定時(shí)翻身、拍背，患者左上肢體處于功能位。3、配合康復(fù)科進(jìn)行床旁訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練由少到多，由易到難，循序漸進(jìn)。4、心理護(hù)理：予腦梗及康復(fù)鍛煉知識宣教，為患者及家屬提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。10-20護(hù)理評價(jià)：患者及家屬能配合進(jìn)行肢體功能鍛煉。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，配合治療。護(hù)理措施:①評估患者焦慮的原因，緩解患者焦慮情緒。②介紹疾病相關(guān)知識，告知患者配合治療及護(hù)理的必要性。③給予心理支持，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，以減輕焦慮情緒。④合理安排治療及護(hù)理操作的時(shí)間，護(hù)理操作“四輕”。⑤保持病室安靜，限制人員探視，保證患者足夠休息時(shí)間。護(hù)理評價(jià):10-13患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

知識缺乏：缺乏疾病保健相關(guān)知識

護(hù)理目標(biāo)：患者對有關(guān)疾病飲食、活動等知識有所了解。護(hù)理措施：1.評估患者的文化水平，了解其對疾病的了解程度。2.講解腦梗預(yù)防的相關(guān)知識，如FAST初步預(yù)測腦卒中。3.及時(shí)評估患者對疾病飲食及活動了解情況。4.告知出院后遵醫(yī)囑用藥的重要性及注意事項(xiàng)。10-20護(hù)理評價(jià)：患者對飲食及活動有所了解，能自訴飲食及藥物相關(guān)知識。

潛在并發(fā)癥：有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)

與患者長期臥床等高危因素有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生下肢深靜脈血栓。護(hù)理措施：

1、協(xié)助患者行踝泵運(yùn)動，被動活動左上肢各關(guān)節(jié)。

2、避免在下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。

3、觀察是否有下肢疼痛、腫脹，皮膚溫度升高、感覺異常等。10-20護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓。一知識鏈接腦梗死的定義及病因定義:指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死及分水嶺梗死。病因:①腦動脈粥樣硬化（最常見、最基本）┄（高血壓、糖尿病和高脂血癥）②腦動脈炎③其他血小板增多癥真性紅細(xì)胞增多癥DIC發(fā)病機(jī)制脂質(zhì)板塊破裂、血栓形成血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達(dá)腦部小動脈堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足、腦組織壞死臨床特點(diǎn)及類型特點(diǎn)：①多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者；②安靜或靜息狀態(tài)發(fā)病，部分患者發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作；③起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或1-2天達(dá)高峰；④以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主；⑤部分患者可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。類型：完全型?6小時(shí)進(jìn)展型?48小時(shí)緩慢進(jìn)展型?2周可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失?大于24小時(shí)?1-3周恢復(fù)，不留后遺癥實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：血常規(guī)、凝血、血流變等。影像學(xué)檢查：①頭顱CT?24小時(shí)后梗死區(qū)呈低密度影。②MRI?與CT相比，可發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。③血管造影：DSA（腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)）和MRA?血管狹窄、閉塞及其他血管病變。經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）?評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或側(cè)支循環(huán)建立。腦梗死急性期治療要點(diǎn)早期溶栓

阿替普酶（0.9mg/kg,10%在最初1分鐘推注，其余在1小時(shí)內(nèi)滴注完）/尿激酶（100-150萬IU溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜滴30分鐘）。調(diào)整血壓急性期維持血壓較高水平，除非血壓（收縮壓＞220mmhg或舒張壓＞120mmhg及平均動脈壓＞130mmhg）。防治腦水腫

3-5天達(dá)高峰，顱高壓征象時(shí)，20%甘露醇靜滴、呋塞米20-40mg靜推、白蛋白靜滴，甘油果糖氯化鈉靜滴等?？刂蒲?/p>

血糖≥11.1mmol/l，立即予胰島素治療，控制血糖余8.3mmol/l以下；當(dāng)血糖＜2.8mmol/l予10%-20%葡萄糖口服或靜滴。抗血小板聚集未溶栓治療患者48小時(shí)內(nèi)予100-300mg阿司匹林腸溶片或300mg氯吡格雷,急性期過后予預(yù)防劑量100-300mg/d或75mg氯吡格雷?？鼓委煹头肿痈嗡兀毙云诓煌扑]，長期臥床，合并有深靜脈血栓形成和肺栓塞趨勢者）和華法林（房顫）。

腦梗死急性期治療要點(diǎn)

腦保護(hù)治療

胞磷膽堿、鈣通道阻滯劑尼莫地平、自由基清除劑依達(dá)拉奉等和頭部或全身亞低溫治療高壓氧艙治療

促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，改善病變部位腦血液灌注，增強(qiáng)腦代謝。中醫(yī)中藥治療

丹參、三七、銀杏葉等降低血液粘稠度、抗凝，抑制血小板聚集，改善腦循環(huán)。外科或介入治療

大腦半球大面積腦梗死者，開顱降壓和部分腦組織切除術(shù)，伴有腦積水者予腦室引流；頸動脈狹窄＞70%可行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管形成術(shù)或血管內(nèi)支架置入術(shù)。早期康復(fù)治療

良肢位擺放，加強(qiáng)呼吸道管理和皮膚管理，肢體主動被動運(yùn)動等。相關(guān)部位血栓形成與臨床表現(xiàn)大腦半球大面積腦梗死?血壓和體溫增高、脈搏和呼吸減弱等生命體征異常。椎基底動脈系統(tǒng)梗死或大腦半球大面積梗死?短時(shí)間出現(xiàn)意識障礙優(yōu)勢半球病變?不同程度的失語大腦后動脈血栓形成?對側(cè)同向偏盲椎基底動脈血栓形成?眩暈、眼球震顫、眼肌麻痹、復(fù)視、發(fā)音不準(zhǔn)、吞咽困難等。大腦前動脈血栓形成?對側(cè)下肢癱瘓頸動脈系統(tǒng)血栓形成?病變對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙大腦中動脈血栓形成?面部和上肢癱瘓和感覺障礙后循環(huán)血栓形成?小腦功能障礙健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽低脂、低熱量清淡飲食，多食新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，保持能量供需平衡，戒煙、限酒；遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，控制血壓、血糖和抗血小板聚集；每天鍛煉30分鐘