神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)指南

顱腦損傷康復(fù)指南【概述】1.概念：顱腦損傷是由于暴力作用于頭部所致的損傷,可導(dǎo)致意識(shí)喪失、記憶神經(jīng)功能障礙。具有發(fā)生率傷情復(fù)雜嚴(yán)導(dǎo)致的功能障礙多以生于青壯年的特點(diǎn)導(dǎo)致腦損傷的原括:交通事故、工傷、暴力打擊傷、火器傷等2.臨床分類：按損傷方式：開放性和閉合性按損傷機(jī)制及病分：原發(fā)性和繼發(fā)性。分別是：（）腦震蕩：一種很輕的原發(fā)損傷,表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失,而無明顯結(jié)構(gòu)上的變化意識(shí)喪失歷時(shí)數(shù)十分鐘,同時(shí)可伴清醒后上述表現(xiàn)消失,而出現(xiàn)頭痛、頭昏、眩暈、輕度惡心、嘔吐,并有逆行性遺,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。（）腦挫裂傷:是一種常見的原發(fā)性腦損傷,傷后立即發(fā)生意識(shí)障礙,昏迷時(shí)間可小時(shí)數(shù)日、數(shù)周月不等,同時(shí)伴有立即出現(xiàn)的陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征,如偏癱、失語、偏盲、去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)等。生命體征變化也與損傷程度有關(guān),輕者只有短暫的脈搏快弱呼吸淺慢、血壓偏低等,而重者可因出現(xiàn)呼吸衰吸驟停而死。（）腦干損傷:是一種極為嚴(yán)致命性損傷,一般是指包括中腦和延髓在內(nèi)的損傷。根據(jù)發(fā)生機(jī)同,分為原發(fā)和繼發(fā)性腦干損傷(多由腦疝造成)。1)原發(fā)性腦干損:是一種特殊部位的腦挫傷,重者多短期內(nèi)死亡,輕者保持相對穩(wěn)定為傷后立即陷入深度而持意識(shí)障礙,昏迷達(dá)數(shù)周或數(shù)月,并表現(xiàn)出嚴(yán)重的生命體征紊亂,也可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直發(fā)作。常伴有雙瞳孔對大或縮小或不等大,光反射消失或遲鈍,也可有眼外肌麻痹2)繼發(fā)性腦干損傷:常為腦疝所,腦疝有顳葉溝回疝和小腦扁桃體疝之分。顳回疝常為意識(shí)障礙逐漸惡化,并出現(xiàn)病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大,光反射遲鈍以至于消,對側(cè)肢體癱瘓加重如未加控制,將出現(xiàn)頻繁的去大腦強(qiáng)直發(fā)作,呼吸循環(huán)衰而死亡腦扇桃體疝直接壓迫延髓,常有劇烈的頭痛,以枕后或前額為顯,頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭,并有血壓升髙,脈搏徐緩而洪大,一般無意識(shí)障甚至有臨死前數(shù)分鐘內(nèi)神志清附錄三心肺復(fù)蘇診療規(guī)范 39不同而分為：狀和體征在傷后一逐漸出現(xiàn),呈進(jìn)行性發(fā)展依部位不同而分:1)硬膜外血腫:血腫位于顱骨內(nèi)板與硬膜之間,表現(xiàn)為傷后典型的中間清醒,即昏迷一清醒一。體征有患側(cè)瞳孔散大,對側(cè)肢體癱瘓。2)硬膜下血:血腫在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間,根據(jù)病情的連續(xù)又分為急性、亞性,而以前兩種常見。常伴發(fā)于腦挫裂傷,表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)昏迷,并且持續(xù)時(shí)間一般較長,隨著血腫的形成和擴(kuò)大,昏迷有進(jìn)行性加深,生命體征顯示顱內(nèi)壓增高的特征性變化3)血腫腫于腦實(shí)質(zhì)內(nèi),主要是腦挫裂傷所致由于對沖傷或直接撞擊傷造成額腦挫裂傷,血腫位于額顳葉內(nèi),與硬膜下血腫同時(shí)并存,若為凹陷性骨折致腦挫裂傷引血腫,不一定有硬膜下血腫。臨床表現(xiàn)基本同硬膜下血腫?！驹\斷要點(diǎn)】1.外傷史有明確的頭顱或全身復(fù)合傷病史昏迷患者應(yīng)注意詢問可靠證人。2.神經(jīng)學(xué)檢查(1)20min于lh,無神經(jīng)體征。腦挫裂傷昏迷20min以上，傷后遺忘大lh,有神經(jīng)體征，腦水腫，肉眼可見解剖性的破壞。腦血腫昏迷在20miri上，傷后遺忘大于lh,有神經(jīng)體腦水腫，顱內(nèi)壓升，腦穿刺液呈血性傷后先有短暫意識(shí)障礙清醒，繼之又出現(xiàn)昏迷多為外血腫，同顱內(nèi)壓升高，腦穿血性。數(shù)日或數(shù)月后出現(xiàn)昏多為硬膜下，有顱內(nèi)壓升腦部癥狀，瞳孔散大。（2）腦干反射角膜反射；睫脊反射（ciliospinalR）:刺激頸部皮膚，瞳孔放大；瞳孔對光反射；前庭眼反射：昏轉(zhuǎn)動(dòng)頭部眼睛始終向上凝視，表明腦干。（3）頸強(qiáng)直。（4）去腦僵直。（5）癱瘓：根據(jù)損傷的部位不同，患者可表現(xiàn)偏癱、四肢癱或交叉癱。3.鑒別診斷挫裂傷、腦干損傷和顱內(nèi)血腫的診斷見下表。斷目 傷 傷 腫度 以損傷程度而定多較深 多較淺瞳孔改變 無 大血腫側(cè)先散大去腦僵直 無頸項(xiàng)僵直 多有癱瘓 偏癱腦干反射 正常顱神經(jīng)損傷 ?Ⅳ多見征 定血壓 稍升高呼吸 正?；蛏钥烀}搏 稍快體溫 輕度升高腰椎穿刺壓力 輕度升高腰椎穿刺紅細(xì)胞 較多

早期可出現(xiàn)不定交叉性癱或四肢癱異常?見單側(cè)或雙側(cè)正?；蚱筒±砗粑嗉涌焐呋蚪档投酂o改變不定

腦疝晩期出現(xiàn)多無偏癱正常見單側(cè)明顯升高多深而慢多減慢無變化明顯升高較少4、輔助檢查（1T檢查：可鑒別硬膜外血腫、硬膜下血腫、血腫，還可了解腦挫裂傷、腦水腫脹、腦室、腦池系統(tǒng)的變化中線結(jié)構(gòu)有位等。（2MR1查慢性硬腦膜下血腫及中線部位的病變較CT有著明顯的優(yōu)如CT易，因此，性顱腦損傷的診值不如CT。（3X與。（4）腰椎穿刺：了解顱內(nèi)壓及腦脊液含血情況，是否并發(fā)感染。附錄三心肺復(fù)蘇診療規(guī)范 41（5）神經(jīng)電生理檢查：腦電圖檢對腦挫裂傷、腦水腫、血腫、硬腦膜下積液等有一定的診斷意義并可作為監(jiān)測了解腦的恢復(fù)況的參數(shù)視覺誘發(fā)電位聽覺誘發(fā)電位體感誘發(fā)電腦誘位適用于顱腦損的康復(fù)期?！究祻?fù)評定】1.腦外傷嚴(yán)重程度評定1）格拉斯哥昏迷量表wae，GC：是國際上普遍采用的評定方法該方法可用于判斷腦外傷重程度并對預(yù)測有一定的意義S總分15分臨床上根GCS分和昏迷時(shí)間長短將腦外嚴(yán)重程度分為：①輕度：135分，昏迷時(shí)20min以內(nèi)；②中度912分，傷后昏迷時(shí)20min至6h;③重度：<8分，傷后昏迷時(shí)間在6h以上，或在傷后24h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化并昏迷在6h以上?，F(xiàn)意識(shí)惡化昏迷在6h以上。重度腦損傷的患者中，大10%出現(xiàn)持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegtativesta，PVSPVS是大廣泛性缺血性而腦干功能仍保留的結(jié)果，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1）認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令眠-覺醒周期4言；5）能自動(dòng)睜眼或刺痛睜眼6）可有無目的性眼球跟蹤活動(dòng)；7）丘腦下部及腦功能基本正常。以上7個(gè)條件持續(xù)一個(gè)月以上。（2Gaveston定向力遺忘檢查主要檢傷后記憶喪失至記憶所需時(shí)間及情況作為受傷性的參考對結(jié)果作出重要的預(yù)測定外傷后遺忘PTA）的客觀可靠方法?；謴?fù)時(shí)間<60min為輕度124h中，1?7d為重度>1周為很重。根據(jù)回答10個(gè)問題的正確與否評分。75?100為正常6674為邊緣<66為異常。（3）殘疾分級(jí)量表：主要用于中度和重度殘顱腦外傷患者，目的評8前3反第46進(jìn)漱修飾方面的表現(xiàn)反映殘疾第7（功平和第8項(xiàng)(就業(yè)能力)反映殘障。該量表的最大特點(diǎn)是評定簡單，約5min即可完成。2.認(rèn)知功能檢查腦外傷后認(rèn)障礙包括意識(shí)改變、記憶障聽力理解異空間辨別障礙癥失認(rèn)癥忽略癥體象障礙皮層盲和智能障礙等RanchoLosAmigos認(rèn)知功能評定是描述腦損傷恢復(fù)中變化中常用的量表。從無反應(yīng)到有反應(yīng)分為8個(gè)等級(jí)：I級(jí)：沒有反應(yīng)患者處深睡眠，對何刺激完全無反應(yīng)；Ⅱ級(jí)：一般反應(yīng)患者對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不和無目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān)；Ⅲ級(jí)：局部反應(yīng)患者對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應(yīng)與出現(xiàn)的刺激以不協(xié)調(diào)延遲方如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單；IV級(jí)：煩反應(yīng)患者處于躁動(dòng)狀態(tài)，相Ⅴ級(jí)：錯(cuò)亂反應(yīng)患者能單命令取得當(dāng)一致的反但隨命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)反現(xiàn)無目隨機(jī)或零碎的對環(huán)境可現(xiàn)現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特能力，用詞常常不恰當(dāng)并且是閑談憶嚴(yán)重障礙常顯使用對象不當(dāng)可以完成以有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)如借助幫助理活動(dòng)在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食信息；Ⅵ適當(dāng)反應(yīng)患者表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，賴外界的傳入自應(yīng)患者在和家中表現(xiàn)，能自主地進(jìn)行日?；顒?dòng)，很少差構(gòu)能夠啟動(dòng)社樂性活動(dòng)，判斷力仍有障礙級(jí)：有目的反應(yīng)患者能夠回憶并且整合過去和最近的事件對環(huán)境有認(rèn)識(shí)和反應(yīng)能進(jìn)行新的習(xí)，一旦學(xué)動(dòng)展開不需要監(jiān)視但仍未恢復(fù)到發(fā)病能力如象思維，急的耐受性，對或不尋常情況的等。3.言語障礙失語癥：可失語癥檢查法、波士頓失語查法或西方癥檢查法評定構(gòu)音障一般采用弗朗蔡器官功能性檢查定。吞咽障礙：用臨床吞咽檢查法、透視錄咽檢查法以鏡下吞咽檢查法評定。4.運(yùn)動(dòng)障礙肌張力及痙攣：可采用臨床肌張力分級(jí)和改良Asworth痙攣量表評定。肌力：可采用徒手肌力檢查法,條件也可以作等速肌力測定。平衡：可采用平衡量表（Berg平衡量表Tirmetti力量表）評定，有條件可以用平衡測試儀檢測。步行能力通過臨床觀察患者態(tài)周期中不同時(shí)相的表現(xiàn)進(jìn)行，也可以用“站-走”計(jì)時(shí)測試6min或lOmin步行測試評定；有條件可以采用步態(tài)分析系統(tǒng)測試。附錄三心肺復(fù)蘇診療規(guī)范 43Brunnstrom肢體功能恢復(fù)分期FuglMeyer運(yùn)動(dòng)功能評定感知功能可根據(jù)患者的情況采用的評定方法評定如Alben劃杠測驗(yàn)、刪字測驗(yàn)（Dillr測驗(yàn)）等。5.日常生活活動(dòng)能力：常用巴氏指數(shù)（BarthelIndex）評定，有條件也可以采用功能獨(dú)立性測量HM。【康復(fù)治療】1.適應(yīng)證和禁忌證.適應(yīng)證：無特殊禁忌的所有顱者都是康復(fù)治療的對象。禁忌證：體>38C，癥狀繼續(xù)進(jìn)展的患者，可以延遲開始康復(fù)或暫?？祻?fù)治療。2.臨床處理主要為生命體征善腦循環(huán)、支持以及預(yù)防發(fā)癥。（115?30,保以鎮(zhèn)靜止痛藥高熱理降溫或藥物降溫昏或嘔吐補(bǔ)充液體能量。（2）減輕腦水腫1）脫水：通過滲透性藥物或利尿藥物進(jìn)行脫水治減輕腦水腫、呋。2皮質(zhì)激素常用地塞米可的松肌肉或靜予地塞米松、口服強(qiáng)的松均可預(yù)防和治療腦能增強(qiáng)機(jī)體對創(chuàng)傷的耐受能力。但應(yīng)嚴(yán)格掌，以防大量、長期應(yīng)用激素成多種副作用。3）低溫療法：應(yīng)用冬眠藥物結(jié)合頭部物理降溫，腦組織代謝，減少耗氧量，并能提高神經(jīng)細(xì)胞及身體其他重要臟器對缺氧的耐受能力，減輕腦對創(chuàng)傷的反應(yīng)，防止腦的發(fā)生、發(fā)展。4）早期應(yīng)用抗生素可以有效地預(yù)防感染。（3）改善腦功能1）神經(jīng)營養(yǎng)藥物。常用藥物有胞磷膽堿、甲氯芬拉西坦和都可喜等。2）高壓氧治療。（4）手術(shù)治療：嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、上療病情繼續(xù)惡化或有生腦疝的體征時(shí)，施行手術(shù)減壓。3.康復(fù)治療目的（1）姿勢控制：增加肌力，控制肌張力，維持正勢控制。（2）維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：維持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防節(jié)攣縮。（3）呼吸護(hù)理：保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染，增吸功能。（4）發(fā)揮身體殘留能力，提高日常生活獨(dú)立。（5）改善可能存在的言語、認(rèn)知、心理障礙。4.急性期康復(fù)此期為和無意識(shí)期康復(fù)主要為有恢意識(shí)潛力的患者排除恢識(shí)的障礙包括保持良好的體位過各種感覺刺激進(jìn)激等，同時(shí)宜不斷激形式，如改變聲音、燈光的強(qiáng)弱、節(jié)同時(shí)，防止攣縮、壓瘡、尿路感染、營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥的。5.急性期后康復(fù)（1）物理治療1括BnmnstromRood技術(shù)、Bobath技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體技術(shù)以及運(yùn)動(dòng)習(xí)技術(shù)2）電療法、光療法、磁療法、冷療法等：減輕患者的疼痛，促進(jìn)肌肉及運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防和控制。（2）輔助器具的應(yīng)用1）輪椅的使用：患者不能獨(dú)立步行時(shí)，學(xué)會(huì)輪椅的使用可以增加患者的活動(dòng)能力可提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的自信心學(xué)會(huì)輪椅過障礙物的技術(shù)等。2）其他輔助器具：如果患者的運(yùn)動(dòng)功能不同完全恢復(fù)，為了防止畸形和便于日常生活需采用如矯形（包括足踝、勺柄、提鞋輔助具等。（3）言語治療：采取綜合的治療手段，具體包括：視、聽覺的應(yīng)用；多途徑的言語方法；替式（手勢、交流板等；促進(jìn)言語理解、口語表達(dá)；恢復(fù)或改善構(gòu)音功能；提高言語的清晰度、流暢性等。（4）作業(yè)治療1）失認(rèn)癥的訓(xùn)練A、單側(cè)忽視：治療師不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)；站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練對忽略側(cè)提供、冰刺激覺刺激將患者所需物品放置在忽略側(cè)要求其用手附錄三心肺復(fù)蘇診療規(guī)范 45越過中線去拿??；鼓勵(lì)患側(cè)上下肢主動(dòng)參與翻身，必要時(shí)可用健手幫助患手向健側(cè)翻身在忽略側(cè)放置色彩鮮品或燈光提醒其對患側(cè)的注意閱讀文章時(shí)忽略側(cè)一端放上色彩鮮艷的，或讓患者用手摸邊緣，從邊緣處讀，避免漏讀。B、視覺空間失認(rèn)：①顏色失認(rèn)：用各種顏色的圖片和拼版，先讓患者進(jìn)行辨習(xí)，然后進(jìn)行顏色匹配和拼同顏色的圖案，把親人的照片幾張無關(guān)的照片中，讓患者出親人的照片。③讓患者自面、房屋，或在市區(qū)路線圖出回家路線等。如畫一張地圖讓患者用手指從某處出發(fā)到某處停止讓患者手放停止處其能原路找回出發(fā)點(diǎn)如此反復(fù)訓(xùn)練連續(xù)兩次誤可再增加難度讓患者按治療求用火柴拼版等構(gòu)成不同圖案如用彩色積圖治療患者演示拼積案然后要求患者按其序拼積木，如正加大難度進(jìn)行。CGerstmann合征右失認(rèn)反認(rèn)的左方或方，接著辨認(rèn)左方或右方的物體。左右辨認(rèn)訓(xùn)練可貫穿于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)中手指失認(rèn)患者手指以刺激，讓其呼出相指的名稱反復(fù)在不同的手指行③失讀讓予提示，讓患者理解其意義。④失寫：輔助患者書寫并告知寫出材料的意義，著重訓(xùn)練健手書寫。D覺和體像覺。實(shí)體覺訓(xùn)練方法與身體失認(rèn)訓(xùn)練相同。體像覺訓(xùn)練可采用人體圖形或患者學(xué)習(xí)人體各個(gè)部分及名稱再用人體拼圖版讓患者拼配；或可以刺激身體某一部分，讓其說出其名稱或治療者先說出患者身體某一部分的名稱讓其刺激自己身體的這一部分也可以看圖說明患者按要求體的各部分和呼出身體各部位名稱。2）失用癥的訓(xùn)練A先由治療師示范再讓患者模練開始訓(xùn)練時(shí)一步給予較多的暗示提醒有進(jìn)步后再逐步減少暗示醒并逐漸增加難。B示范給患者看示患者一步一步完成或手把手地者也可以將牙刷放在患者手中通過觸覺提示完成一系列刷牙動(dòng)作反復(fù)訓(xùn)練，改善后可減少暗示、提醒等，雜的動(dòng)作。C穿衣失用練穿治師可用提導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步地用言語指把手地教患者穿衣。最上下衣和衣服的左右作上明顯的記號(hào)以引起注意。D意念性失用當(dāng)患能按指令要求完列動(dòng)作茶后喝茶洗菜后切菜擺放餐具飯等動(dòng)作時(shí)過視覺暗示幫助患者如令其倒杯茶患常常會(huì)出現(xiàn)順序錯(cuò)誤即不知道先要打開杯子蓋子，再打開熱水塞然后倒水這一順序等，那么就必須把一個(gè)個(gè)動(dòng)作分解開來，演示給，然后分步進(jìn)行訓(xùn)練，上一個(gè)動(dòng)作要結(jié)束時(shí)，提醒下一個(gè)動(dòng)作，啟發(fā)患者有意識(shí)的活動(dòng)，或用手幫助患者下一個(gè)運(yùn)動(dòng)，直到有改基本正常為止。E、意念運(yùn)動(dòng)性失用：患者不能按訓(xùn)練者命令進(jìn)行有意識(shí)的運(yùn)動(dòng)，但過去曾學(xué)習(xí)過的無意識(shí)運(yùn)動(dòng)發(fā)地發(fā)生。治療時(shí)要設(shè)法觸動(dòng)其無意識(shí)的自發(fā)運(yùn)動(dòng)。如要讓患者刷牙，患者不能完成；讓患者假裝刷牙也不成；令其模仿刷牙也不一定能成，當(dāng)能完成這項(xiàng)動(dòng)作時(shí)，可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動(dòng)作如患者劃柴后不能它假模仿也不成但治療師把火柴和火柴盒放到患者手中或許能成把點(diǎn)燃的柴放到患者面前常能自動(dòng)吹滅。因啟發(fā)患者的無意識(shí)活動(dòng)以達(dá)到恢復(fù)功能。3注無誤后就改用不透明的杯子重復(fù)上述過程除作業(yè)在紙上寫幾個(gè)大寫的漢語拼音字母如KBLZBOY,讓患者指出指定的字母B成功之后改變字母的順序再刪除規(guī)定的字母成功之后將字母寫小些或改為三行更多的字母再進(jìn)行刪除③時(shí)間感給患者一只秒表口令啟表并于10s停；然后不讓患者看表啟動(dòng)秒表后10s停止后將時(shí)間由10逐漸延長到2min停止。4者讓患者指出報(bào)紙中的專欄業(yè)廣告等回答無誤后再訓(xùn)練患者尋找特殊的消息，可提球隊(duì)比賽的比分當(dāng)日的氣象預(yù)報(bào)等，回答無誤后再訓(xùn)練患者一些需要作出決定息，如患者想購物取出購物廣告的，讓患者上找出接近其想購物品條廣告，再問附錄三心肺復(fù)蘇診療規(guī)范 47其是否去購買②排列數(shù)字給患者三張卡患者將由低到髙順序排列好然后每次給患者一張數(shù)字卡讓其根數(shù)字的大進(jìn)已排好的三張卡間正確無誤后再給其幾個(gè)數(shù)字卡詢問患者其中有什么共同之有30項(xiàng)物品名稱的清單，并告知這30項(xiàng)物品都分別屬三如食品、字典、練進(jìn)求對上述清單中的某類物行更細(xì)的分類步分為食品后，再細(xì)分是植物、肉、奶品等；成功后另外給患者一張清單，列有成對的，有某些共同之處物品的名稱，如椅子一床、牛排一豬肉、書一報(bào)紙等，讓患者分別回答出每一對共同之處。答案允許多于一個(gè)，必須有共同之處。還可以進(jìn)行從一般到特殊的推理和作開支預(yù)算等思維