每季醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容電子教案

品檔每季醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容13癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。（季）2、規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（季）3、遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范（季）4、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用（季）5的監(jiān)測原因分析反饋整改和控制體系。（季）6臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。臨床科室對病理科的滿意度高。（季）7、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。（季）8有緊急搶救非同型輸注和管理流程。明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)及執(zhí)行部門的職責(zé)。有緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓(xùn)和記錄，職能部門按照制度和品檔品檔流程落實(shí)監(jiān)督檢查缺陷追蹤評價(jià)有改進(jìn)成效（季）9有醫(yī)院感染管理組織醫(yī)院感染控制活動符《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。（季）10、有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育，落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。（季）11、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施?？剖衣鋵?shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。（季）12、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。（季）品檔品檔13、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。（季）14、、有完善突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行，開展處方點(diǎn)評、藥物臨床應(yīng)用評價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析。結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。（季）15、有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。主管部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警，有干預(yù)措施。（季）16、圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?？剖乙獙β鋵?shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。主管部門與藥事管理組織，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，有整改。（季）品檔品檔17、根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對消毒與隔離工作存反饋，對存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改。（季）18、有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。（季）19、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告。消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測報(bào)告。主管部門對落實(shí)情況有監(jiān)管、評價(jià)，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。（季）20介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求。主管部門對開展項(xiàng)目及質(zhì)量有監(jiān)管，對存在問題與缺陷有總結(jié)，有改進(jìn)措施。有滿足介入診療需求的導(dǎo)管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員。有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。主管部門對大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)情況有監(jiān)管與評價(jià)，對存在問題有改進(jìn)措施。有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師，能力評價(jià)有記錄。主管部門對執(zhí)行情況有檢查，對品檔品檔存在問題有改進(jìn)措施。（季）21、