第二節(jié)支氣管哮喘

第二節(jié)支氣管哮喘第1頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機理講授目的和要求第2頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

概述

病因和發(fā)病機制

病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

講授主要內(nèi)容第3頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827第4頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義第6頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)全球約有1.6億患者各國患病率1%～13％我國患病率0.5％～6％兒童發(fā)病率高于成人成人男女患病率大致相同第7頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的炎癥學(xué)說老觀念--痙攣學(xué)說

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作第8頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療第9頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因

遺傳

哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運動

病因和發(fā)病機制第10頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、發(fā)病機制

發(fā)病機制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)

第11頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月變態(tài)反應(yīng)T淋巴細(xì)胞抗原肥大細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞IgEIgE受體（FcεR1）IgE受體（FcεR1）IgEIgE釋放多種活性物質(zhì)平滑肌收縮粘液分泌增加血管通透性增高炎癥細(xì)胞浸潤第12頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道炎癥氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)表現(xiàn)為多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等在氣道的浸潤和聚集可分泌50多種炎癥介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子，關(guān)系十分復(fù)雜第13頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道高反應(yīng)（AHR)氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機制之一常有家族傾向，受遺傳因素的影響為哮喘患者的共同病理生理特征長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出現(xiàn)AHR第14頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)機制β腎上腺素受體功能低下迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)α腎上腺素神經(jīng)的反應(yīng)性增加非腎上腺素非膽堿能（NANC)神經(jīng)的作用第15頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJ第16頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)第17頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息

臨床表現(xiàn)第18頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、體征胸部呈過度通氣狀態(tài)廣泛哮鳴音寂靜胸（silentchest）嚴(yán)重哮喘：心率增快、奇脈、胸腹反常運動，發(fā)紺第19頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測實驗室和其它檢查第20頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗陽性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％第21頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān)2.可聞及哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)第22頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

(一)分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上第23頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

(二)病情嚴(yán)重程度分級

哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個部分

1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療見表1第24頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒用刻煊钟邪Y狀每天需用

2-激動劑發(fā)作時影響活動>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計值變異率>30%>80%預(yù)計值變異率20-30%>80%預(yù)計值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)第25頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級別表2治療期間（已用藥）

哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn)第26頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

第27頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小第28頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月一、左心衰引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）二、COPD三、上氣道阻塞：支氣管肺癌，氣管支氣管結(jié)核，RP四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷第29頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療

一、治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀

2．防止哮喘加重

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平

4．保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力

5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

第30頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無需因哮喘而急診

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動劑

5．沒有活動(包括運動)限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正?；蚪咏?/p>

8．最少或沒有藥物不良反應(yīng)

第31頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療原則

脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療哮喘的管理和教育第32頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

第33頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍第34頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1000mg／d）或甲潑尼龍（80～160mg／d）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量第35頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)β2受體激動劑

表表55吸入吸入ββ22受體激動劑的分類受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時間起效時間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療哮喘第36頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6～l0mg／kg

(三)茶堿

第38頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕第39頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴張支氣管的作用比β2受體激動劑弱起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好

第40頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑

半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少激素的劑量，提高激素療效

(五)白三烯調(diào)節(jié)劑

第41頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．色甘酸鈉2．抗組胺藥物3．可能減少口服激素劑量的藥物4.變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

(六)其他治療哮喘藥物第42頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

第43頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療

1.輕度

效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動劑控釋片吸入β2受體激動劑每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥第44頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.中度

規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服長效β2受體激動劑氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d第45頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.重度至危重度

靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機械通氣第46頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月表6哮喘患者長期治療方案的選擇

嚴(yán)重度每天控制治療藥物其它治療選擇**第１級

間歇發(fā)作***·不必第２級

輕度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當(dāng)劑量）·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或·白三烯調(diào)節(jié)劑第3級

中度