湖北?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)

?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測敏感指標(biāo)一、兒科ICU序號1

指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型脫數(shù) 程標(biāo)

選擇對象科內(nèi)中所有置入氣管插的患兒

判斷和依據(jù)依據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

計算公式時發(fā)氣總數(shù)

改善標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)降等審：234

置關(guān)流染生率‰）吸相肺炎）率(％）紅率）

果標(biāo)果標(biāo)果標(biāo)

所有使用中心靜脈置的者所有使用呼吸機(jī)的患者有院生兒

中心靜脈置管相關(guān)血流感染是指感染前48小時內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管.留置中心靜脈導(dǎo)管患者的細(xì)菌血（）和至有1次具床和或)低血等無明染。等審：吸肺:感染前48小時內(nèi)吸染及道,有癥據(jù)。新兒臀:尿糞洗及

靜者流染數(shù)/患用心靜脈置管的總床日數(shù)×100‰ＩＣＵ所有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)/ＩＣＵ所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)0％新生兒發(fā)生臀紅的例數(shù)/住總×1%

標(biāo)降標(biāo)降標(biāo)降擦皮紅至表。567

吸率（%）份項不全楚發(fā)生率(）兒、發(fā)（）

果標(biāo) 有院生兒果標(biāo) 有院生兒果標(biāo) 有院生兒

吸、或從氣.息紺誤常表現(xiàn)喘鳴、咳嗽及呼吸急促.依據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)兒，溫皮

新生兒發(fā)生誤吸的例數(shù)/住總×10％新生兒身份識別項目不全/不清楚的例數(shù)/住院新生兒的總×10％燙數(shù)/住院新生×%

標(biāo)降標(biāo)降標(biāo)降紅生出克等.89

鵝口發(fā)率%）床率）

果標(biāo) 有院生兒果標(biāo) 有院生兒

口:，兒疾表好腭白易擦掉在感染輕現(xiàn),顯食重會躁口不佳、、，有熱等審：國疾分(CD對倒分，①個2醫(yī)

新生兒發(fā)生鵝口瘡例數(shù)/住總×10％公式/床次數(shù)×0％公式/

標(biāo)降標(biāo)降學(xué)診斷ICD—10W99（倒）、 墜床次/評屬ICD-10.R。0）. 風(fēng)患例數(shù)0

傷率（%）

指持果標(biāo) 有院生兒 氣程傷紫，至黑。

期壓生人次人×1%

標(biāo)降二、兒科AB區(qū)序號12

指標(biāo)名稱患兒身份識別項目不齊全/不清發(fā)生例數(shù)用藥錯誤發(fā)生率(‰）

指標(biāo)類型程標(biāo)果標(biāo)

選擇對象住兒有口服靜藥及外用所者

判斷和依據(jù)依據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士未遵循醫(yī)囑及或《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》給藥原則。藥物使用過程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥物錯誤使用的事件，包括：調(diào)配錯誤、發(fā)藥錯誤、給藥錯誤（給藥時間、給藥途徑、給藥方法、滴速等）。

計算公式 改善標(biāo)準(zhǔn)不例數(shù)/住院患者總床日數(shù)× 標(biāo)降1%生數(shù)服靜外/ 標(biāo)降院床‰根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院內(nèi)跌倒/重：1級：不需要或只需要稍給治療與觀察可傷程,挫傷以及不需外科縫合處理的皮膚小裂傷.3 患倒墜床害率)

果標(biāo) 期倒床者2級：需要采用縫合、外固定等醫(yī)療措施的傷害程度，如關(guān)節(jié)扭傷、軟組織撕傷挫等。

住院期間跌倒或墜床造成123人指標(biāo)降數(shù)/住院期間跌倒或墜床人×1%3級:需要繼續(xù)住醫(yī)療措施的傷害程度，如骨、關(guān)節(jié)損傷、喪或態(tài)。三、兒科門診序號123

指標(biāo)名稱器藥品好率)分準(zhǔn)生％)急術(shù)不（）

指標(biāo)類型構(gòu)標(biāo)果標(biāo)果標(biāo)

選擇對象所有的設(shè)器或品接診護(hù)診的總例數(shù)急士

判斷和依據(jù)審準(zhǔn).的隸，時獲得恰的療.依據(jù)衛(wèi)生部《急病情指（見生和標(biāo)。核準(zhǔn)

計算公式格數(shù)/急救件×10％接診護(hù)士分診準(zhǔn)確的例數(shù)/急診護(hù)士接診分診的總數(shù)×10%技合/加核次1％

改善標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)升標(biāo)降標(biāo)降四、婦科序號

指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型 選擇對象 判斷和依據(jù) 計算公式 改善標(biāo)準(zhǔn)1.管道脫出是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷?

腔引管脫出率

果標(biāo)所腔的者

出2。依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》P461判分。

宮腔引流管道脫出患者總例者人

標(biāo)降2

理本檢及時率

果標(biāo) 診者

科新編、及檢

病理標(biāo)本未及時送檢數(shù)/病×10％

標(biāo)升3 道洗擦率 果標(biāo) 洗者護(hù)士未嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行操作

陰道擦洗漏擦患者人數(shù)所陰者洗1%

標(biāo)降五、消化A序號12

指標(biāo)名稱腸流外脫管（％）化鏡療后出血生率（）

指標(biāo)類型 選擇對象程標(biāo) 管者果標(biāo) 療者

判斷和依據(jù)意外脫管是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮?；作?/p>

計算公式 改善標(biāo)準(zhǔn)胃計拔管例次/胃管留置日指標(biāo)降數(shù)1000‰住院期間發(fā)生治療后出血（或穿孔）人次/住院患者指標(biāo)降人×1%六、皮膚科序號12

指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型救備材及藥完好率 構(gòu)標(biāo)（10％）患倒墜險率 程標(biāo)（1）

選擇對象所有的設(shè)器或品住者

判斷和依據(jù)審準(zhǔn)依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》P45，使用Morse跌倒風(fēng)險評表

計算公式急救物品合格件數(shù)/急救件×1%單位時間內(nèi)行跌倒/墜床風(fēng)險評估的患者例數(shù)/同期人×10％

改善標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)升標(biāo)升1?！杜R床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》P441壓瘡危3

院者瘡風(fēng)評（1％)

險因素評估表進(jìn)行評估;程標(biāo) 住者 2括Watow壓瘡危險因素評估表Brdn壓險

單位時間內(nèi)行壓瘡風(fēng)險評估的患者例數(shù)/同期住院患 標(biāo)升者人數(shù)10%因素評估表和Nortn壓瘡危險因素評估表。4

藥誤生率‰）

果標(biāo)

有口服靜藥及外用所者

護(hù)士未遵循醫(yī)囑及或《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》給藥原則。藥物使用過程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥物錯誤使用的事件，包括：調(diào)配錯誤、發(fā)藥錯誤、給藥錯誤（給藥時間、給藥途徑、給藥方法、滴速等)藥測.

用藥錯誤發(fā)生例數(shù)（口服藥、靜脈用藥、外用藥）/住院患者總床日數(shù)×100‰

標(biāo)降者食識正5 握率 程標(biāo) 住者 皮膚護(hù)規(guī)（95)

掌識例數(shù)/住人10%

標(biāo)升七、骨科序號1

指標(biāo)名稱急救設(shè)備器材及品好（)

指標(biāo)類型構(gòu)標(biāo)

選擇對象所有的設(shè)器或品

判斷和依據(jù)審準(zhǔn)

計算公式急救物品合格件數(shù)/急救件×10％

改善標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)升患倒墜 單位時間內(nèi)行跌倒/墜床風(fēng)2 險率 程標(biāo) 院者e風(fēng)表 險評估的患者例數(shù)/同期 標(biāo)升（％）住院患者總?cè)藬?shù)×%3456789

住院患者壓瘡風(fēng)評率％）住院患者跌倒/墜生‰)下肢無效牽引/牽引針移位/針眼感發(fā)率)肢術(shù)腓總經(jīng)壓發(fā)現(xiàn)率％)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率)椎傷后人吸梗阻生（）下肢深靜脈血栓（）

程標(biāo) 院者果標(biāo) 院者果標(biāo) 院者果標(biāo) 院者果標(biāo) 院者果標(biāo) 院者果標(biāo) 院者

Badn表按國疾分ID0跌類量準(zhǔn)量準(zhǔn)量準(zhǔn)量準(zhǔn)形（D)準(zhǔn)

單位時間內(nèi)行壓瘡風(fēng)險評估的患者例數(shù)/同期住院患者人數(shù)10%住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住數(shù)10%骨牽引針移位/針眼感染例數(shù)/單位時間內(nèi)牽引患者總?cè)藬?shù)10%腓總神經(jīng)受壓/損傷例數(shù)/同期住院手術(shù)患者總?cè)藬?shù)×10％髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位例數(shù)/單位時間內(nèi)髖關(guān)節(jié)置患總數(shù)10%頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻例數(shù)/同期手術(shù)患者總?cè)恕?0％骨科患者住院期間診斷為下肢深靜脈血栓的例數(shù)/骨總×10％

標(biāo)降標(biāo)降標(biāo)降標(biāo)降標(biāo)降標(biāo)降標(biāo)降八、呼吸科序號12

指標(biāo)名稱呼吸機(jī)相關(guān)性肺發(fā)率‰）吸氧患者規(guī)范氧執(zhí)（）

指標(biāo)類型果標(biāo)程標(biāo)

選擇對象所有使吸患者吸者

判斷和依據(jù)感染前48小時內(nèi)使用過呼機(jī)有呼吸呼有線室。氧分水含量,糾正,進(jìn)，的種療法。

計算公式發(fā)相炎的例數(shù)/呼機(jī)總數(shù)1％所有不規(guī)范吸氧的患者/有氧者1％

改善標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)降標(biāo)降九、內(nèi)分泌序號1234567

指標(biāo)名稱嚴(yán)重低血糖發(fā)生率(）低血糖正確處理率）胰島素皮下泵意脫率％）胰島素皮下泵堵發(fā)率％）糖尿病患者胰島素規(guī)范注射率（％）島注不正發(fā)率％）者尿知識掌握合格%）

指標(biāo)類型果標(biāo)果標(biāo)果標(biāo)果標(biāo)果標(biāo)果標(biāo)果標(biāo)

選擇對象所有住尿者所有發(fā)生低血糖的患者所有使用胰島素泵的患者所有使用胰島素泵的患者所有注射胰島素的患者所有注射胰島素的患者所有住尿者

判斷和依據(jù)檢驗科血糖值或患者臨床表現(xiàn)：饑餓、心抖昏迷應(yīng)案處程意外脫管是指留置管道的患者，未達(dá)到拔征拔管出堵管是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指外塞正。?？萍膊∽o(hù)理操作規(guī)程?？萍膊∽o(hù)理操作規(guī)程審準(zhǔn)

計算公式 改善標(biāo)準(zhǔn)住院患者發(fā)生低血糖的例數(shù)/住院糖尿病患者總數(shù)× 標(biāo)低10％住院低血糖正確處理的例數(shù)/住院低血糖發(fā)生處理的 標(biāo)升總數(shù)10％胰島素皮下泵脫管例數(shù)/胰島素皮下泵使用總數(shù)× 標(biāo)低1%胰島素皮下泵堵管例數(shù)/胰島素皮下泵使用總數(shù)× 標(biāo)低10％糖尿病患者胰島素規(guī)范注射例數(shù)/糖尿病患者胰島素 標(biāo)升注總數(shù)0%胰島素注射不正確例數(shù)/注射胰島素患者的總數(shù)× 標(biāo)低10％糖尿病知識已掌握患者的例數(shù)/所有住院糖尿病患者 標(biāo)升數(shù)0％護(hù)士對血急8處正結(jié)指標(biāo)數(shù)）甲亢眼突患者眼9部防護(hù)正確執(zhí)行結(jié)果標(biāo)率）

所報血”者使用甲眼者

審準(zhǔn)?？萍膊∽o(hù)理操作規(guī)程

告處理不正確發(fā)生例數(shù)/血糖“危急值"報告處理總例數(shù)×10%甲亢眼突患者眼部防護(hù)正確例數(shù)/所以甲亢突眼患者例×1%

標(biāo)低標(biāo)升十、疼痛科序號

指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型 選擇對象 判斷和依據(jù) 計算公式 改善標(biāo)準(zhǔn)①現(xiàn)場查看全院10有痛患者(包術(shù)前1 痛估合率 果標(biāo) 住者

痛，術(shù)后患者病直訪談此類疼包性工確性

確數(shù)者數(shù) 標(biāo)升×10%十一、消化B序號

指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型 選擇對象 判斷和依據(jù) 計算公式 改善標(biāo)準(zhǔn)123

PICC意外率CC置感發(fā)率痛者意度

果標(biāo) 置者程標(biāo) 置者果標(biāo) 院者

置管患者住院期間發(fā)生脫管例數(shù)/住院置管患者總?cè)藬?shù)0％PICC置管局部/維總?cè)藬?shù)疼痛患者不滿意例數(shù)/疼痛患數(shù)

標(biāo)降標(biāo)降標(biāo)降4

患倒墜發(fā)率‰）

按國疾分（ICD0對的類包括以兩類從一個面至一個平的果標(biāo)患者跌落；②同一平面的跌倒.2.醫(yī)學(xué)診斷ICD10.19.9跌D—10R960倒。

公式:/墜床次數(shù)×10%公式/墜床次/評屬風(fēng)患例數(shù)

標(biāo)降公式瘡的者人數(shù)/總5

院者瘡發(fā)生（％）

果標(biāo)

住院期生患者

國詢（NPA27與期

人數(shù)×10%公式:瘡

標(biāo)降的者人數(shù)/估高者0%療物脈輸6 滲率 果標(biāo)（‰）

所有化脈治的者

理技術(shù)操（24過圍。

化療靜脈輸液外滲患者總例次/化療靜脈輸液治療患者人次0‰

或下降十二、整形外科序號12

指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型燒傷 果標(biāo)肢植 果標(biāo)

選擇對象所有整科患者所有整科患者

判斷和依據(jù)燒傷的嚴(yán)重程度與面積大小、傷勢深淺有關(guān)并攏后的一手掌積的特?zé)e9Ⅲ燒傷：占人體積50%體總面積31%～％.肢循⑴肢體分①體分任肢（指在過中必須將這部份組織切斷再植。②不完全斷離.斷離的遠(yuǎn)端肢(指體有量皮與軟組織與端連但斷塞只合使肢。

計算公式 改善標(biāo)準(zhǔn)整形外科患者住院期間診斷為燒傷的例數(shù)/整形外科 標(biāo)降院患者×0％整形外科患者住院期間診斷斷肢再植的例數(shù)/整形外 標(biāo)降院者數(shù)10%3 肺栓塞 果標(biāo)

所有整科患者

血性靜及等發(fā)空氣栓的可能性,常有久病臥后然離活腹等。

外院診斷肺栓數(shù)院 標(biāo)降患總數(shù)0％1、患肢小腿淺靜脈逐漸出現(xiàn)隆起、擴(kuò)張,時成立高。2初起可明顯狀,有患者45

下靜脈曲栓塞脈管炎

果標(biāo)果標(biāo)

所有整科患者所有整科患者

?；贾?、脹痛易疲勞,休息后可緩解3膚可發(fā)出，形成瘍.血栓閉塞性脈管炎是一種少見的慢性復(fù)發(fā)節(jié)，性表者。

外院診曲數(shù)外院者數(shù)1％外院診栓管例數(shù)/×10％

標(biāo)降標(biāo)降6 瓣植 果標(biāo)

科院者

植血膚附皮形與轉(zhuǎn)移過中體皮瓣區(qū)）相連部,以液移一由部運應(yīng)養(yǎng)等皮后完皮的,故但移。

外院皮瓣移植數(shù)院指標(biāo)降患總數(shù)0％十三、腫瘤血液序號

指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型 選擇對象 判斷和依據(jù) 計算公式 改善標(biāo)準(zhǔn)公式瘡的者人數(shù)/總1

住院患者壓瘡發(fā)生率％)

果標(biāo)期者

國詢會(NUA7與期

×0％標(biāo)降公式瘡的者人數(shù)/估23

患倒墜發(fā)率‰）療物滲發(fā)生率）

果標(biāo)果標(biāo)

期倒患者的者

按國疾分(CD0跌的類包括以下兩:的跌落2學(xué)斷ICD—10.19跌D—R29.00（倒傾)。理術(shù)作范21)》:外滲：靜脈輸液過程中進(jìn)靜脈管腔以外的周圍組織

高者％公式/墜床次數(shù)×0％公式/墜床次/評屬風(fēng)患例數(shù)療者/化患總次10‰

標(biāo)降標(biāo)降456

藥誤生率‰）CC置感發(fā)率)CC患脫管率）

果標(biāo)果標(biāo)果標(biāo)

有口服藥、靜脈用藥及有者所有置PICC管人所有置PICC管人

臨》給原則致物用,發(fā)藥、給藥方法速誤。等審：PICC置管相關(guān)血流感前48小時內(nèi)過PICC靜脈導(dǎo)管。置PIC導(dǎo)管患者的真癥至有1周養(yǎng)的表［、(除明。1達(dá)指管意;261判斷危險度分.

錯數(shù)服靜外/住院床×1000‰C染數(shù)/患用PICC置的床數(shù)10‰C意外脫管人有PICC置×%

標(biāo)降標(biāo)降標(biāo)降十四、產(chǎn)科序號12345

指標(biāo)名稱后血生率后房痛發(fā)生率道娩潴留生率生疾篩查采率生預(yù)接種誤率

指標(biāo)類型果標(biāo)果標(biāo)果標(biāo)程標(biāo)程標(biāo)

選擇對象產(chǎn)過h超過h的產(chǎn)婦有婦所有陰娩婦所有本生生兒所有符防條件新生兒

判斷和依據(jù)出及區(qū)程乳房臨現(xiàn)的念心兒相求心兒相求

計算公式后過2h過h婦產(chǎn)婦×100%同期發(fā)生乳房脹痛的產(chǎn)婦/期有婦10%同期陰道分娩發(fā)生尿潴留的產(chǎn)婦/同期所有陰道分娩的產(chǎn)婦10％同期發(fā)生疾病篩查漏采的新生兒/同期所有本院出生的生×0％同期發(fā)生預(yù)防接種失誤的新生兒/同期所有符合預(yù)防接生×10％

改善標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)降標(biāo)降標(biāo)降標(biāo)降標(biāo)降十五、產(chǎn)房序號12345

指標(biāo)名稱孕至房時不確生率房道娩產(chǎn)血率道娩生兒骨發(fā)生率道發(fā)率生臂神經(jīng)損發(fā)生率

指標(biāo)類型程標(biāo)果標(biāo)果標(biāo)果標(biāo)果標(biāo)

選擇對象所有送房的婦產(chǎn)房所陰娩的產(chǎn)婦所有經(jīng)分新兒所有經(jīng)分足新兒所有經(jīng)分新兒

判斷和依據(jù)初產(chǎn)大3cm送入產(chǎn)房口開大