食管裂孔疝的內(nèi)科診斷標(biāo)準(zhǔn)

精品文檔-下載后可編輯食管裂孔疝的內(nèi)科診斷標(biāo)準(zhǔn)【摘要】食管裂孔疝(hiatushernia)是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。目的：討論食管裂孔疝的內(nèi)科診斷標(biāo)準(zhǔn)。方法：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。結(jié)論：食管裂孔疝主要依據(jù)臨床癥狀、x線和內(nèi)鏡檢查進(jìn)行診斷。鑒別診斷：食管裂孔疝應(yīng)與心肌梗死、心絞痛、食管下端賁門癌、消化性潰瘍以及膽管疾病進(jìn)行鑒別。

【關(guān)鍵詞】食管裂孔疝診斷

食管裂孔疝(hiatushernia)是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。本病發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，40歲以下發(fā)病率約為9%，60歲以上發(fā)病率約為69%，男女之比為(1～2)：3，西方國家食管裂孔疝的發(fā)病率明顯高于亞洲國家。

1.病因

(1)裂孔周圍組織和膈食管膜彈性組織萎縮：使食管裂孔松弛增寬，并且膈食管膜和(或)食管周圍韌帶松弛失去其固定食管下段和賁門于正常后置的作用。如年齡增長退行性變所致、慢性疾病所致和先天性橫膈角發(fā)育不良等。

(2)腹內(nèi)壓力升高和胃內(nèi)壓力升高：使胃的上部易被推入食管裂孔而發(fā)病。如肥胖、妊娠、習(xí)慣性便秘、負(fù)重、彎腰、慢性咳嗽、腹水、劇烈嘔吐、暴飲暴食和頻繁呃逆等。

(3)其他：如胸腹部創(chuàng)傷、手術(shù)等，牽引裂孔周圍組織，致裂孔擴(kuò)大而發(fā)病。食管潰瘍纖維化并進(jìn)一步瘢痕形成、食管下段腫瘤均可導(dǎo)致后天性食管縮短，引起短食管型食管裂孔疝。

2.病理生理食管裂孔疝是在食管裂孔松弛增寬的基礎(chǔ)上形成的。不同類型的食管裂孔疝發(fā)生的原因也各有不同：滑動型裂孔疝的主要原因是膈食管松弛和食管周圍韌帶松弛、膈食管裂孔彈簧夾作用的減弱和各種病因所致的食管縮短。食管旁疝的主要病因?yàn)槭彻芰芽讛U(kuò)大和腹腔內(nèi)壓力增大。

食管裂孔疝(主要指滑動型)時，由于①食管胃連接部疝入胸腔，而使食管與胃的夾角(his角)變鈍，賁門口失去活瓣抗反流屏障作用；②食管下括約肌(les)移入胸腔，喪失了針對腹內(nèi)壓力增加而產(chǎn)生的適應(yīng)性增高反射；③腹段食管變短，整段食管腔內(nèi)壓力降低；④膈食管裂孔的彈簧夾作用減弱，減弱抗反流機(jī)制作用，并發(fā)食管裂孔疝。裂孔疝本身常無癥狀或稍有疝囊較大壓迫胸腔內(nèi)臨近臟器時而產(chǎn)生的不適感覺。食管裂孔疝所致的胃食管反流最終可導(dǎo)致反流性食管炎發(fā)生，而食管炎的發(fā)生發(fā)展又可致食管縱行肌收縮，引起牽引性食管裂孔疝，而加重以上病變。所以食管裂孔疝和反流性食管炎兩者互為因果，互相促進(jìn)。

3.檢查

(1)x線鋇餐檢查：x線鋇餐檢查是診斷食管裂孔疝的重要手段。其主要x線征象為：

1)滑動型裂孔疝

①膈上疝囊征：胸透時在膈上、心臟左后方可見一圓形或橢圓形束狀影，直徑約≥5cm，含氣；若囊內(nèi)不含氣體則表現(xiàn)為左側(cè)心膈角消失或模糊；吞鋇時可見囊內(nèi)有鋇劑充盈，并可見胃黏膜征象。

②食管下括約肌環(huán)(a環(huán))升高和收縮：a環(huán)表現(xiàn)為疝囊上方一寬約10cm的環(huán)狀收縮。a環(huán)在正常情況時不顯示，出現(xiàn)裂孔疝后可呈收縮征象，構(gòu)成疝囊的上端。

③膈上疝囊內(nèi)可見胃黏膜皺襞征象，并經(jīng)增寬的膈食管裂孔延續(xù)至膈下胃底部。

④食管胃環(huán)(b環(huán)，schatski環(huán))出現(xiàn)：b環(huán)是滑動型裂孔疝的特征性征象，表現(xiàn)為疝囊壁上出現(xiàn)深淺不一的對稱性切跡。b環(huán)的形成是食管胃連接部暫時性收縮而成，此環(huán)的出現(xiàn)表示食管胃連接部移至膈上。正常人此環(huán)位于膈下，鋇餐檢查時不易顯示。

⑤間接征象：膈食管裂孔增寬2cm；鋇劑反流至膈上；食管胃角(his角)變鈍；胃食管前庭部呈尖幕狀。

2)滑動型裂孔疝：滑動型裂孔疝并非固定存在，所以在檢查時應(yīng)重復(fù)多次，應(yīng)在胃充盈下連續(xù)服用鋇劑，并應(yīng)采取特殊(如仰臥頭低足高位并增加腹壓；俯臥位，上腹部墊高；胃充滿后立即彎腰)，這樣可以提高檢出陽性率。

3)食管旁疝：食管旁疝發(fā)生時胃泡影像一部分進(jìn)入膈上，位于食管的左前方，在食管下端左前方形成較大壓跡；而賁門仍然位于膈下。

4)混合型裂孔疝：混合型裂孔疝可見以上兩種征象。

(2)內(nèi)鏡檢查：此項檢查一般不能直接觀察到裂孔疝，故不作為常規(guī)的診斷方法。主要表現(xiàn)有：①食管腔內(nèi)有潴留液；②齒狀線上移，距門齒常38cm；③賁門口松弛或擴(kuò)大；④his角變鈍；⑤胃底變淺；⑥膈食管裂孔壓跡被覆充血、潮紅或糜爛、潰瘍的黏膜；⑦伴反流性食管炎所見。

(3)食管動力檢查：食管裂孔疝時食管壓力測定可發(fā)現(xiàn)壓力雙峰，les上移，胃食管連接處壓力隨疝的滑動而波動，測壓管經(jīng)疝囊時高壓力升高。通過食管測壓還可排除賁門失弛緩癥、食管彌漫性痙攣和硬皮病等。

4.臨床表現(xiàn)食管裂孔疝癥狀的輕重與食管炎的程度和疝囊大小并非完全一致?；瑒有土芽尊藁颊叱o癥狀，常在x線鋇餐造影時發(fā)現(xiàn)疝囊，有癥狀則以胃食管反流癥狀為主；食管旁疝的癥狀主要是以機(jī)械性壓迫為主；混合型疝則具有前兩型裂孔疝的癥狀。

(1)胃食管反流癥狀：主要表現(xiàn)為劍突下、胸骨后疼痛，疼痛可向頸、耳、上胸、背部、肩部放射，疼痛可輕可重；同時可伴有燒心、泛酸、反胃、上腹部飽脹和噯氣；平臥、彎腰、飲酒、咳嗽，飽食或進(jìn)食酸性食物后癥狀加重；站立位時癥狀可減輕。

(2)疝囊壓迫癥狀：疝囊較大時壓迫心、肺、縱隔，可產(chǎn)生胸悶、氣急、心悸、咳嗽等癥狀，甚至可產(chǎn)生暈厥癥狀；疝囊壓迫食管時可有進(jìn)食停滯感或吞咽困難。

(3)并發(fā)癥癥狀

1)出血：主要是由于合并食管炎和疝囊炎所致。多為慢性滲血，表現(xiàn)為黑便，重者可發(fā)生貧血；合并重度食管炎和食管、胃潰瘍時可發(fā)生劇烈嘔血，量大時可致循環(huán)衰竭。

2)穿孔：主要是疝囊內(nèi)潰瘍穿孔，表現(xiàn)為劇烈胸痛、氣急，發(fā)生率為7%。

3)食管梗阻：多是由于食管炎并發(fā)的食管痙攣、潰瘍、瘢痕狹窄所致，主要表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽疼痛和食后嘔吐。

4)疝囊扭轉(zhuǎn)嵌頓：罕見。較大的食管旁疝因胃底、胃體疝入胸腔，而賁門部仍在膈下，而發(fā)生的疝囊扭轉(zhuǎn)或嵌頓。表現(xiàn)為突然劇烈上腹部疼痛伴嘔吐，大量嘔血而不能吞咽，重癥者可致休克甚至死亡，一旦發(fā)生疝囊扭轉(zhuǎn)或嵌頓應(yīng)急診手術(shù)治療。

5)食管冠狀動脈綜合征：本綜合征的發(fā)生是由于食管疼痛刺激迷走神經(jīng)，反射性引起冠狀動脈供血不足。患者可出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)壓迫感等表現(xiàn)，心電圖可表現(xiàn)為心肌缺血改變。

食管裂孔疝患者常無特殊體征。當(dāng)存在有巨大疝囊時可在胸部叩診時發(fā)現(xiàn)鼓音區(qū)和濁音區(qū)。飲水后或震動時可在胸部聽到腸鳴音和濺水聲。部分患者可有胸骨壓痛和劍突下壓痛。

5.診斷本病主要依據(jù)臨床癥狀、x線和內(nèi)鏡檢查進(jìn)行診斷。

6.鑒別診斷應(yīng)與心肌梗死、心絞痛、食管下端賁門癌、消化性潰瘍以及膽管疾病進(jìn)行鑒別。

參考文獻(xiàn)

[1]齊玲俊;周全;陳金城;伴有脊柱后突的不可復(fù)性食管