病人與呼吸機的協(xié)調(diào)性

病人與呼吸機的協(xié)調(diào)性人機協(xié)調(diào)性指的是呼吸機設(shè)置對病人呼吸作功、病人舒適程度和輔助呼吸時的同步性的影響。主要受下列因素影響：呼吸支持水平、人工氣道、吸氣流速、觸發(fā)靈敏度、濕化系統(tǒng)、按需閥功能、流量觸發(fā)功能、PEEP閥功能和內(nèi)源性PEEP的存在。1呼吸支持水平或模式呼吸支持模式和水平是影響人機協(xié)調(diào)性的主要因素。過多的支持可引起呼吸肌虛弱甚至萎縮，支持過少可導致呼吸肌衰竭。支持水平模式要根據(jù)病人各異，基本原則是調(diào)節(jié)全足夠的呼吸機作功防止呼吸衰竭，同時允許病人自己呼吸作功而防止肌力萎縮。所以在呼吸支持下病人穩(wěn)定后就要嘗試讓病人自主呼吸，進行部分呼吸支持，如SIMV用或不用PSV、低水平PSV、BIPAP或APRV。但上述部分支持模式往往難于真正象我們想象的那樣解除病人呼吸作功，如呼吸困難病人難于在流速限制、容量切換SIMV模式時得到機器的足夠支持。相反的，通常我們說在輔助呼吸時，只要病人觸發(fā)呼吸，機器即接替呼吸作功。但是事實上病人呼吸作功不會因機器觸發(fā)而停止，而是共同完成這次呼吸，而且對于這次呼吸，病人作功越多，呼吸機作功就越小。在部分呼吸支持時，病人要進行一部分作功來完成呼吸，我們要盡量避免給病人增加無謂的負擔。人工氣道和其他一些機械因素會增加病人作功。保持病人舒適，同時使呼吸頻率小于20Bpm，可以通過一下途徑來完成：①提供足夠的呼吸支持次數(shù)以避免呼吸急促。②呼吸支持時提供足夠的呼氣流量③使用壓力支持以幫助維持VT。2人工氣道除支持水平和支持模式外，人工氣道是影響機械通氣病人呼吸作功的主要因素。人工氣道尤其是鼻插管是整個呼吸環(huán)路上氣道阻力最大的部位，而且人工氣道越小，每分通氣量越大時，呼吸作功越多；人工氣道彎曲、被咬、分泌物粘堵內(nèi)管都可增加氣流阻力。人工氣道還可增加Auto-PEEP的影響，從而增加呼吸作功，并影響人機同步。所以原則上根據(jù)病人選用最大的人工氣道。通常女tt^7.5mm，男性N8.0mm，否則則可用呼吸機PSV功能低水平支持以克服因人工氣道過小而增加的呼吸作功。3吸氣流量與時間如前所述，吸氣流量與觸發(fā)水平共同影響病人呼吸作功。機械通氣過程中，要嚴密觀察流量是否足夠并及時調(diào)整。評估流量是否足夠可通過觀察氣道壓力波形來決定。如在容量切換呼吸支持時，由于設(shè)置流速過低會使吸氣時間延長，病人可能在呼吸機吸氣相結(jié)束前就進行呼氣；在壓力限制時間切換時，會因阻塞性肺疾氣流受阻而變慢，以至于在病人呼氣開始時吸氣相不按時停止。這樣病人不得不增加呼氣作功，還可增加氣道阻塞的程度。4觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)必須精密。靈敏度過高可引起呼吸機自身觸發(fā)，過低增加病人呼吸作功，影響人機協(xié)調(diào)性。有研究表明：降低觸發(fā)水平2-5cmH2O可引起病人作功增加34%，另外，靈敏度越低，呼吸觸發(fā)延遲時間越長，對人機同步性的影響越大，呼吸作功越大。觀察中如發(fā)現(xiàn)呼吸機自身觸發(fā)要降低靈敏度，而病人數(shù)次努力無呼吸機送氣則要增加靈敏度。除靈敏度設(shè)置以外，還有一些其他因素造成觸時間延長：反常呼吸，內(nèi)源性PEEP，環(huán)路高順應性，環(huán)路死腔，傳感器失靈，環(huán)路內(nèi)偏流，按需閥不反應。5濕化系統(tǒng)傳統(tǒng)的泡沫型濕化器可影響人機同步性的評估，降低觸發(fā)靈敏度從而增加呼吸作功。濕熱交換器（人工鼻）影響較小，但可因阻力而加大呼吸作功，尤其在人工鼻濕度增加時。解決方法是最好在部分支持或病人VE很大時采用pass-way或wick-type濕化器。6按需閥功能非常不幸的是，許多呼吸機的及時按需功能不如預計的那么好。首先，呼吸機測得的壓力，打開按需閥所需的壓力要遠比壓力計的讀數(shù)高。第二，當病人吸氣時間很短時，打開按需閥的最大壓力降達23cmH2O，通常也要4-10cmH2O。所以，這樣的壓力下降水平不僅增加病人的呼吸作功，而且增加呼吸氧耗。造成上述呼吸作功的原因可以是濕化系統(tǒng)阻力所致，但大部分是由于按需閥系統(tǒng)設(shè)計方面的缺陷，如有些呼吸機按需閥延遲可達180-250msec，而流量觸發(fā)時間縮短，是上述時間的八分之一，約33msec。解決上述問題的辦法是避免使用按需閥，而改用Flow觸發(fā)系統(tǒng)。流量觸發(fā)是提供持續(xù)低流量3-10L/min在病人環(huán)路中，當病人吸氣使流量略有降低時，即完成觸發(fā)，而非壓力降低觸發(fā)呼吸。7流量觸發(fā)功能不同呼吸機其Flow觸發(fā)系統(tǒng)各異，最終目的是使病人以最小呼吸作功完成呼吸。自主呼吸的流量要求是60-90lpm，絕大部分呼吸機均能滿足，而設(shè)置基礎(chǔ)流量的多少并不重要，因其不影響病人的呼吸作功。8PEEP閥功能理想的PEEP/CPAP閥無通氣阻力，產(chǎn)生的壓力與氣流無關(guān)。但目前無PEEP閥能滿足這個要求，所有PEEP閥或多或少提供氣流阻力，同時增加病人的呼氣時的作功。必須清楚PEEP閥對呼吸作功的影響。呼氣流量減慢，呼氣時間延長，呼吸支持病人呼氣時呼吸肌工作，PEEP/CPAP閥阻力造成病人呼氣受阻。9內(nèi)源性PEEP半數(shù)以上的呼吸支持病人存在Anto-PEEP或氣道陷閉。Auto-PEEP都發(fā)生在病人高VE或高RR或PEEP使用＞10cmH2O時。在這里主要闡述如何減小Auto-PEEP，并防止其存在。Auto-PEEP引起氣體陷閉時膈肌下降變扁平并影響呼吸肌作功，同時Auto-PEEP的存在病人勢必增加呼吸功來觸發(fā)機械呼吸和自主呼吸。這不僅影響人機同步而且進一步增加呼吸作功。減小Auto-PEEP的產(chǎn)生，可以通過下面方法來完成。1、降低氣流阻力：使用支擴劑，清除分泌物和選用大口徑《BT管。2、改變呼吸設(shè)置，減少吸氣時間：減慢RR，增加VT，增加吸氣流量，使用低順應性環(huán)路，采用低RR的SIMV模式，必要時降低VT，允許高碳酸血癥存在。3、提供PEEP/CPAP，設(shè)法降低氣流阻力，對與任何呼吸支持病人都要考慮，延長呼氣時間可以使陷閉氣體排出。對于慢性阻塞性疾病的氣道提早關(guān)閉，外加PEEP是對抗Auto-PEEP的有效方法。PEEP可幫助支撐這些氣道在呼氣時保持開放，以使呼氣完全。同時使用PEEP可防止氣道提早關(guān)閉，保持氣道與肺泡分壓，使病人觸發(fā)自主呼吸和呼吸機支持的壓力差降低，呼吸作功亦隨之減少。但是在PEEP對抗Auto-PEEP時要非常謹慎。PEEP過大可引起進一步肺過度充氣，影響血流動力學和氣體交換。通常PEEP為測得Auto-PEEP的85%，如超過此值可加大Auto-PEEP和肺泡過度充氣。小結(jié)：成功的呼吸支持與整個呼吸支持管理過程有關(guān)，主要包括1、初始設(shè)置。2、評