血液透析急性并發(fā)癥及處理課件

血液透析急性并發(fā)癥及處理

四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院腎科王莉血液透析急性并發(fā)癥及處理四川省醫(yī)學科學院王莉其他少見但嚴重的并發(fā)癥：空氣栓塞、溶血、透析失衡綜合征、首用綜合征等血液透析常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥發(fā)生率低血壓25-60%心律失常5-60%（常無癥狀）痙攣5-25%惡心、嘔吐5-15%頭痛5-10%背痛2-5%胸痛2-5%瘙癢1-5%發(fā)熱1%Oxfordhandbookofdialysis其他少見但嚴重的并發(fā)癥：空氣栓塞、溶血、透析失衡綜合征、首用低血壓透析膜反應熱源反應痙攣溶血主要內容低血壓主要內容流行病學危險因素診斷處理低血壓流行病學低血壓低血壓發(fā)病率高Oxfordhandbookofdialysis25-60%低血壓發(fā)病率高Oxfordhandbookofdial低血壓常見原因患者因素治療相關因素糖尿病快速超濾自主神經功能紊亂血漿滲透壓下降過快錯估干體重透析溫度高心臟儲備功能下降低鈉透析液心律失常/心包填塞低滲透析液營養(yǎng)狀態(tài)差醋酸鹽透析液體重增加過多生物不相容性透析前或中進食高鎂透析液？？？透析前服用降壓藥物組織器官缺血釋放腺苷敗血癥內源性血管擴張物質增多，如NO血管加壓素水平無升高Oxfordhandbookofdialysis低血壓常見原因患者因素治療相關因素糖尿病快速超濾自主神經功能超過50%的MHD患者合并自主神經功能紊亂?？赡転橥肝鲋械脱獕鹤钪饕脑?。影響自主神經環(huán)的壓力感受器/傳入端，導致：

正常超濾或低血壓時反饋引起兒茶酚胺（和抗利尿激素）增加，這一反饋在MHD患者中被抑制；

血管迷走反射活化，交感神經被抑制，迷走神經興奮，易誘發(fā)低血壓。低血壓-自主神經功能紊亂Nephron1975;15:424.超過50%的MHD患者合并自主神經功能紊亂。低血壓-自主神經頭暈、頭痛惡心、嘔吐呼吸困難等低血壓臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛低血壓臨床表現(xiàn)低血壓增加死亡風險KidneyInt2004;66:1212.低血壓增加死亡風險KidneyInt2004;66:1低血壓增加死亡風險KidneyInt2004;66:1212.低血壓增加死亡風險KidneyInt2004;66:1低血壓增加內瘺血栓風險JAmSocNephrol2011;22:1526HEMO研究亞組分析。1426例MHD患者按低血壓發(fā)生率分層。隨訪3年。低血壓增加內瘺血栓風險JAmSocNephrol20低血壓急性處理原則停止超濾或降低超濾速度頭低腳高位降低血流速度甘露醇或生理鹽水替代治療，一線治療為靜脈生理鹽水輸注進一步的處理應根據(jù)病因進行，尤其需警惕隱性敗血癥、心臟/心包疾病及消化道出血等。Oxfordhandbookofdialysis低血壓急性處理原則停止超濾或降低超濾速度Oxfordhan準確預估干體重穩(wěn)定的超濾高鈉透析液和鈉曲線鈉曲線與超濾模式相結合序貫超濾和等容透析碳酸氫鈉緩沖溫度控制低血壓的預防牛津臨床透析手冊改善心血管功能米多胺左卡尼汀避免進食阻斷腺苷血管加壓素準確預估干體重低血壓的預防牛津臨床透析手冊改善心血管功能低血壓的預防－準確評估干體重血容量監(jiān)測下腔靜脈超聲利鈉肽測量肺血管外水指數(shù)生物電阻抗低血壓的預防－準確評估干體重血容量監(jiān)測低血壓的預防－改善心功能增加透析液鈣濃度。但可能導致高鈣血癥，降低骨轉運。低溫透析，可改善血管張力。糾正貧血。AmJKidneyDis2001;37:294AmJKidneyDis1999;33:920.低血壓的預防－改善心功能增加透析液鈣濃度。但可能導致高鈣血癥低血壓的預防－米多君選擇性α1腎上腺素激動劑Meta分析，納入10個研究提示米多君可提高透析后血壓及透析中最低血壓。NephrolDialTransplant2004;19:2553.低血壓的預防－米多君選擇性α1腎上腺素激動劑Nephrol低血壓的預防－阻斷腺苷JAmSocNephrol1994;4:1987.KidneyInt2006;69:877.低血壓的預防－阻斷腺苷JAmSocNephrol19低血壓的預防－血管加壓素KidneyInt2007;71:318..低血壓的預防－血管加壓素KidneyInt2007;7低血壓的預防－多種透析模式比較單盲、交叉研究納入10例有透析中低血壓病史MHD患者1周標準透析方案后，分別行高鈉透析、鈉曲線透析、序貫超濾聯(lián)合等容透析模式和低溫透析模式。KidneyInt2001;59:1175..低血壓的預防－多種透析模式比較單盲、交叉研究KidneyI低血壓的預防－多種透析模式比較KidneyInt2001;59:1175..高鈉、鈉曲線及低溫模式均可顯著降低血壓的發(fā)生。序貫超濾聯(lián)合等容超濾與其他三種模式比較，低血壓的發(fā)生率增加。透析后血壓最佳為鈉曲線。上述方式脫水量無差異。低血壓的預防－多種透析模式比較KidneyInt2001對于難治性透析中低血壓，建議聯(lián)合治療米多君和低溫透析模式低溫透析模式聯(lián)合3mmol/L鈣透析液低溫透析模式和鈉曲線低血壓管理指南－2005K/DOQI指南對于難治性透析中低血壓，建議聯(lián)合治療低血壓管理指南－2005低血壓管理指南－2007歐洲指南飲食管理（限鹽）透析中禁食重新評估干體重碳酸鹽緩沖液透析液溫度36.5℃36.5℃和/或合適的降壓藥物及服藥時間重新選擇評估干體重的手段評估心功從36.5℃逐漸降低透析液溫度，最低35℃等溫透析（對流，HDF）血容量監(jiān)測反饋系統(tǒng)增加透析時間和/或透析頻率和/或使用1.5mmol/L透析鈣如果上述治療仍無效，可選擇米多君（2.5－10mgpo）左卡尼?。?0mg/kgiv）腹膜透析一線治療二線治療三線治療低血壓管理指南－2007歐洲指南飲食管理（限鹽）重新選擇評估排除非透析相關因素，如心肌缺血、心包填塞等降低透析間期體重增長透析處方個體化準確評估干體重透析液使用固定鈉濃度>140mmol/L或鈉曲線低溫透析低血壓的預防碳酸氫鹽緩沖液避免低鎂、低鈣透析液超濾模式最佳化，包括可調超濾模式或聯(lián)合鈉曲線，或序貫超濾及等容透析模式透析前避免進食和降壓藥物米多君排除非透析相關因素，如心肌缺血、心包填塞等低血壓的預防碳酸氫低血壓透析膜反應熱源反應痙攣冠狀動脈疾病溶血空氣栓塞猝死主要內容低血壓主要內容透析膜反應分類KidneyIntSuppl1988;24:S37.TYPEA過敏的TYPEB輕微的發(fā)生率少，至多5/10萬次透析常見，3-5次/100次透析發(fā)病最初5分鐘，最長30分鐘30-60分鐘癥狀中度-嚴重，過敏反應，瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、腹部痙攣、灼燒感、死亡輕微，胸痛、背痛病因乙烯氧化物（過去常見，患者常有IgE抗乙烯氧化物抗體），ACEI和AN69膜（ACEI增強膜對緩激肽系統(tǒng)的激活），高通量透析的透析液中含有細菌，復用透析器（含有細菌、內毒素、其他未知原因），肝素過敏反應（罕見），醋酸鹽透析液不明，補體激活？透析膜反應分類KidneyIntSuppl1988;透析膜反應分類KidneyIntSuppl1988;24:S37.TYPEA過敏的TYPEB輕微的治療立即停止透析夾閉管路并丟棄如需要心肺復蘇如嚴重，靜脈予抗組胺、類固醇激素和腎上腺素類藥物除外其他原因引起的胸痛支持治療吸氧繼續(xù)透析預后可致命，尋找病因30-60分鐘后癥狀消失預防尋找原因避免使用乙烯氧化物消毒的污染透析器，增加沖洗透析器的鹽水量停止使用ACEI，尤其是AN69和PAN膜時。如果使用不同膜透析器也發(fā)生多次，嘗試無肝素透析換纖維素膜為改良纖維素或合成膜復用透析器可能有幫助透析膜反應分類KidneyIntSuppl1988;透析膜反應—ACEI與AN-69膜KidneyInt1991;40:1148.JAmSocNephrol1993;3:1563.KidneyInt1994;45:1497.AN-69透析膜合并ACEI治療其他透析膜合并ACEI治療AN-69透析膜不合并ACEI治療透析膜反應—ACEI與AN-69膜KidneyInt19透析膜反應--ACEI與AN-69膜JAmSocNephrol1993;3:1563.KidneyInt1994;45:1497.血與透析膜接觸—XII因子和循環(huán)高分子激肽原與激肽釋放酶原結合--合成激肽釋放酶—將緩激肽從激肽原釋放。負電荷表面可促進XII因子構象形成而加速這一過程。聚丙烯腈膜PAN為負電荷，而纖維素膜為中性通常緩激肽的增加機體可耐受。ACE也是一種激肽酶，因此，ACEI可導致阻止緩激肽的失活，增加緩激肽水平20-30倍而產生癥狀。透析膜反應--ACEI與AN-69膜JAmSocNep透析膜反應-ACEI與AN-69膜ClinNephrol1989;32:139.聚丙烯膜AN-69可活化表面XII因子，與次氯酸鹽處理相關，而非甲醛處理。次氯酸鹽為強氧化劑，可清除復用透析膜表面的蛋白層，從而激活XII因子。而甲醛可穩(wěn)定蛋白層，從而降低XII的活化。AN-69多用作CRRT，因此其反應常發(fā)生在ICU。透析膜反應-ACEI與AN-69膜ClinNephrol透析膜反應-ACEI與AN-69膜Nephrologie1992;13:135.IntJArtifOrgans2000;23:20.NephrolDialTransplant2001;16:955.透析前堿化血液可能降低反應。AN-69表面覆蓋高生物相容性聚合物（AN-69ST）可降低反應。ARB同樣也可引起AN-69類似反應，但與緩激肽水平無關，原因尚不清楚。透析膜反應-ACEI與AN-69膜Nephrologie1透析膜反應鑒別診斷發(fā)生時間，TYPEA常在最初的10分鐘內發(fā)生，不超過1h；TYPEB在開始透析后30分鐘至多1h內發(fā)生。溶血多發(fā)生在開始透析1h內?？諝馑ㄈ谥行撵o脈置管患者中多發(fā)生于透析起始。透析相關低血壓很少在透析起始發(fā)生，多在透析后期出現(xiàn)。透析失衡多發(fā)生在治療后期。透析膜反應鑒別診斷發(fā)生時間，TYPEA常在最初的10分鐘內低血壓透析膜反應熱源反應痙攣冠狀動脈疾病溶血空氣栓塞猝死主要內容低血壓主要內容熱源反應Oxfordhandbookofdialysis<1%熱源反應OxfordhandbookofdialysiOxfordhandbookofdialysis透析中心水里含的細菌及內毒素。透析中心水經過純化除去氯和氯胺后利于細菌繁殖。復用透析器增加細菌污染風險，因為可能污染的水進入透析器，可能直接與血接觸。如果復用時移開透析器的頂蓋，且與血接觸的表面沒有充分消毒，則增加感染風險。透析膜并不是細菌及內毒素的有效屏障。熱源反應-病因Oxfordhandbookofdialysis透析中熱源反應-透析膜ArtifOrgans2008;32:701熱源反應-透析膜ArtifOrgans2008;32:熱源反應-透析膜ArtifOrgans2008;32:701熱源反應-透析膜ArtifOrgans2008;32:熱源反應-水質標準Oxfordhandbookofdialysis美國國家標準組織ANSI/AAMI/ISO建議：透析用水，細菌總數(shù)<100CFU/ml，內毒素<0.25EU/ml。但此標準難以測量，推薦細菌總數(shù)<100CFU/ml，內毒素<0.5EU/ml。推薦測值達到上述標準的50%時即需采取措施（即50CFU/ml和0.125EU/ml）。超純水定義為細菌總數(shù)<100CFU/ml，內毒素<0.03EU/ml。熱源反應-水質標準Oxfordhandbookofdi低血壓透析膜反應熱源反應痙攣冠狀動脈疾病溶血空氣栓塞猝死主要內容低血壓主要內容痙攣Oxfordhandbookofdialysis發(fā)生率5-25%。90%以上的患者曾經歷過痙攣多發(fā)生在透析后期是透析提前終止的重要原因痙攣Oxfordhandbookofdialysis發(fā)痙攣-發(fā)病機制Oxfordhandbookofdialysis尚不清楚，可能與下列因素相關：低鈉血癥低血壓低血容量低氧血癥肉毒堿缺乏低鈉透析液大量超濾痙攣-發(fā)病機制Oxfordhandbookofdial痙攣-處理Oxfordhandbookofdialysis盡量減少IDWG（透析間期體重增長）。處理透析低血壓。使用高鈉透析液或鈉曲線。靜脈生理或高張鹽水、50%葡萄糖有效。局部按摩。肉毒堿和奎寧。有研究發(fā)生維生素E（400iu）有類似奎寧作用。安定、卡巴咪嗪、阿密曲替林、苯妥英鈉或酒精痙攣-處理Oxfordhandbookofdialys溶血—病因NewYork1994.p.149透析液過度加熱。低滲透析液。透析液中的甲醛、漂白劑、氯胺或硝酸鹽，以及管路中的銅、鋅等超標。機械造成的紅細胞損傷：管路扭曲、血泵故障。溶血—病因NewYork1994.p.149透析液過度溶血--臨床表現(xiàn)胸痛胸部緊縮感背痛溶血--臨床表現(xiàn)胸痛溶血—診斷NewYork1994.p.149以下表現(xiàn)高度提示溶血：靜脈管路內血液呈紅葡萄酒樣胸痛、氣緊、和/或背痛血紅蛋白壓積快速降低離心后血漿呈粉色溶血—診斷NewYork1994.p.149以下表現(xiàn)高溶血—治療一旦懷疑，立即停止透析。夾閉血管管路，不能回血（避免高鉀血癥）。預防高鉀血癥及嚴重貧血。尋找并除去病因?；颊咝枳≡河^察，警惕高鉀血癥危及生命。溶血—治療一旦懷疑，立即停止透析。低血壓透析膜反應熱源反應痙攣冠狀動脈疾病溶血空氣栓塞猝死主要內容低血壓主要內容空氣栓塞非常少見。多于中心靜脈置管及透析管路相關?？梢鹦赝?、呼吸困難、血流動力學紊亂、神經系統(tǒng)癥狀及猝死?？諝馑ㄈ浅Ｉ僖??？諝馑ㄈｋU因素可出現(xiàn)于置管時、置管后以及拔管時導管破裂或連接處脫落。插管時針尖或導管內未能密閉導管鞘瓣膜自動封閉功能失功中心靜脈導管拔出后持續(xù)存在的隧道在拔管或插管時患者深呼吸，增加胸腔負壓低血容量，中心靜脈壓低直立體位，中心靜脈壓低，且空氣易直接進入靜脈循環(huán)空氣栓塞危險因素可出現(xiàn)于置管時、置管后以及拔管時空氣栓塞病理生理Cr