合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷書寫內(nèi)容及要求課件

合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷書寫內(nèi)容及要求合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷書寫內(nèi)容及要求合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷書寫內(nèi)容及要求2《合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷書寫內(nèi)容及要求》

docin/sundae_meng3概述病歷書寫的基本原則和要求病歷書寫注意事項病歷書寫常見問題規(guī)范病歷書寫的對策與建議提到新課改，人們很自然地就會想到多媒體等現(xiàn)代教學技術(shù)手段。普遍的看法是：不使用現(xiàn)代科學技術(shù)手段，就算不得新課改。筆者認為，這種看法有失偏頗。電子白板等多媒體現(xiàn)代教學技術(shù)手段的使用，使一些在普通條件下難以觀察到的過程變得直觀而形象，讓學生感受到學習的喜悅，寓學于樂。但實驗是科學研究的重要方法，它把自然現(xiàn)象簡化、重現(xiàn)、復制出來，正確反映科學規(guī)律，生動而形象。學生通過觀察、實驗、思考，能培養(yǎng)動手能力、觀察能力、分析能力和解決問題的能力，養(yǎng)成良好的習慣。因此，加強實驗教學就顯得很重要?；诖耍P者就初中九年級《食品中的有機營養(yǎng)物質(zhì)》化學實驗課與同仁共勉。一、熟知教材，儲備知識在《食品中的有機營養(yǎng)物質(zhì)》化學實驗課前，我認真挖掘了課本及相關(guān)教學資源，熟悉食品中的有機營養(yǎng)物質(zhì)中所含有的各種主要營養(yǎng)物質(zhì)，理順各種主要營養(yǎng)物質(zhì)的功能，同時我對學生日常食物中所含主要營養(yǎng)物質(zhì)進行了初步調(diào)查，摸清了基本學情。準備了一些主要營養(yǎng)物質(zhì)樣品，并掌握了它們的一些鑒別方法。二、精心上課，調(diào)動學生上課前一天，先讓學生調(diào)查身邊常見食物中所含有的組成成分。并將學生按前后座位分為四人一組。進入上課階段，學生首先在教師的指導下分組討論了吃飯的重要性，學生討論得很熱烈。接著，我要求各組將本組學生一日三餐所用食物進行歸納，我在教室巡回指導，適時加以總結(jié)。根據(jù)學生以前所學的知識，明確了營養(yǎng)物質(zhì)的種類主要包括糖類、脂類、蛋白質(zhì)、維生素、纖維素以及礦物質(zhì)和水等幾類，然后我給學生提出了幾個簡單的討論話題：“我們每天的食物中主要含有哪些營養(yǎng)物質(zhì)？所攝取的營養(yǎng)物質(zhì)是否均衡？還缺哪些營養(yǎng)物質(zhì)？長此以往會造成什么后果？對此，我們該怎么辦？”以上問題，我沒有一次性給出，而是在學生討論開始后，根據(jù)各組討論的情況實時提出。討論中，學生興趣非常濃厚，歸納總結(jié)富有創(chuàng)意。最后，學生一致認為：“合理膳食、均衡營養(yǎng)才能保持健康?！睆亩鴮I養(yǎng)物質(zhì)有了更明確的認識，順利地完成了本階段教學目標和任務。三、典型事例，來自生活在完成對營養(yǎng)物質(zhì)的整體認識之后，我分別講解了糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、纖維素以及水和無機鹽的功能。與學生共同討論了各種營養(yǎng)物質(zhì)缺乏可能產(chǎn)生的后果。在這一階段，主要以學生的討論為主。在學生熟練掌握各種營養(yǎng)物質(zhì)功能的前提下，根據(jù)教師的提示進行進一步的討論。我出示的問題則很具體：“維生素D能夠促進人體對鈣的吸收，而鈣又是骨的主要成分，它能夠維持骨的硬度，那么，缺少維生素D會產(chǎn)生什么后果呢？”學生根據(jù)生活經(jīng)驗和聯(lián)想展開討論，對營養(yǎng)物質(zhì)的功能和缺失可能產(chǎn)生的后果就越來越清楚了，同時也充分調(diào)動了學生學習的積極性、主動性。對九年級學生而言，“補鈣、補鐵、補鋅、補充氨基酸”這樣的詞匯，他們是不陌生的，所以討論起來內(nèi)容很豐富，全體學生都能夠積極參與。完成了各種營養(yǎng)物質(zhì)的功能和缺失可能產(chǎn)生的后果之后，我接著講解了各營養(yǎng)成分在食物中的大致分布情況，使學生知道在哪些食物中可以得到所需營養(yǎng)物質(zhì)，從而明白了養(yǎng)成合理膳食、均衡營養(yǎng)的重要作用。四、實驗精當，印象深刻對于一些營養(yǎng)物質(zhì)的鑒別，則重點完成了淀粉、葡萄糖、蛋白質(zhì)等三種成分的鑒別。我先以用米湯寫信傳送秘密情報的視頻引入，調(diào)動了學生的興趣。然后，用淀粉配制的溶液在一張白紙上寫了“秘密”兩個字，自然晾干，在課堂上展示給學生，再用噴壺把配好的碘液噴到白紙上。這時候，奇跡出現(xiàn)了，學生清楚地看到了白紙上出現(xiàn)的字，從而熟記了淀粉的簡易鑒別方法；接下來，我迅速演示了葡萄糖和蛋白質(zhì)的鑒別，實驗效果也非常明顯。在整個實驗過程中，對于材料準備要比較充分，而且，所有的實驗材料都來自于日常生活，方便易得，操作過程也很簡單。學生在愉快的動手實驗中輕松掌握了知識，對課后再現(xiàn)上述實驗過程的作業(yè)普遍表現(xiàn)出濃厚的興趣。在本節(jié)課中，我極少使用多媒體教學手段，全部過程幾乎采用傳統(tǒng)的實驗教學方法，取得的效果卻是顯而易見的。五、實驗教學，方可培養(yǎng)創(chuàng)新精神和動手能力創(chuàng)新精神和動手能力，不是嘴上講出來的，必須讓學生去體驗、去動手才能培養(yǎng)出來。如果沒有實驗這個環(huán)節(jié)或這個環(huán)節(jié)抓不好，全面推進素質(zhì)教育就是一句空話。所以，我們既不能抱著陳舊實驗方法不放，也不能把傳統(tǒng)實驗變成屏幕上做實驗。只有充分發(fā)揮傳統(tǒng)實驗教學和現(xiàn)代教育技術(shù)的優(yōu)勢，并使它們各自的優(yōu)勢得到互補，才能把實驗教學不斷提高到新的層次。鑒于此，筆者認為，只有實驗才是讓學生接觸“科學事實”的最佳方式，傳統(tǒng)實驗在實際教學中仍然占有很重要的地位。隨著我國城鎮(zhèn)化進程進一步加快，農(nóng)村青壯年勞動力大規(guī)模向城市轉(zhuǎn)移，我國農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了大量的留守學生，這日益成為不可忽視的社會問題。留守學生正處于九年義務教育期，他們的健康成長關(guān)系著社會乃至民族的未來。一、農(nóng)村留守學生帶來的社會問題農(nóng)村留守學生是指父母雙方或一方，因務工等原因，從農(nóng)村流動到其他地區(qū)，長時間不能和父母雙方或一方共同生活、處于義務教育階段的學生。2008年全國婦聯(lián)發(fā)布的《全國農(nóng)村留守兒童狀況研究報告》指出，我國農(nóng)村留守兒童大約有5800萬。近幾年留守學生數(shù)量有持續(xù)增加的趨勢，這個龐大的群體勢必帶來一些社會問題。（一）監(jiān)護問題據(jù)統(tǒng)計，80%以上的留守兒童是由祖父母隔代監(jiān)護和親友臨時監(jiān)護。年事已高、文化素質(zhì)較低的祖輩監(jiān)護人基本沒有能力擔負起學生健康成長的責任，祖輩給多地是給予物質(zhì)、生活上的滿足和過多的寬容放任，而較少精神、道德上的管束和引導。由親友監(jiān)護的，監(jiān)護人在教養(yǎng)過程中難免有所顧慮，不愿嚴格管教。學校受辦學條件、師資力量、教學理念的局限與制約，對留守學生的監(jiān)管難免力不從心。而留守學生自律能力和明辨是非的能力較弱，在他們的成長的過程中，基本上處于無人管教的狀態(tài)。（二）教育問題盡管有許多留守學生表現(xiàn)出了強烈的求學愿望，但是留守學生實際學習情況卻不容樂觀。隔代教育問題在留守學生群體中最為突出。從一些調(diào)查數(shù)據(jù)來看，只有一成左右的留守學生成績優(yōu)秀，20%左右的成績中等，中等偏下水平和相當差的卻占了絕大多數(shù)。絕大部分的留守學生無人督促學習，更何況祖輩老人多數(shù)文化水平不高，并且思想觀念陳舊，使孩子在學習方面處于一種無人過問的狀態(tài)，使使孩子漸漸對學習產(chǎn)生一種無所謂的態(tài)度。監(jiān)護人本身的態(tài)度、能力減弱了原有家庭的監(jiān)督作用，影響了學生學習自控力的形成。（三）心理問題留守學生缺乏父母情感上的關(guān)注和呵護，許多孩子在成長過程中，往往出現(xiàn)價值觀上的偏離、人格發(fā)展不健全，甚至反社會的情緒等心理。孤獨敏感：留守學生多由自己的祖輩撫養(yǎng)，無法直接獲取父母雙親的關(guān)心、愛護，不少學生因此性格逐漸變得怪癖、孤獨、自我封閉，導致難以與其他人溝通與交流，情感上與其他人疏遠。這類學生對老師或同學的評價都很在意、很敏感，往往對其他人產(chǎn)生不信賴感。自卑內(nèi)向：留守學生由于缺少父母的直接監(jiān)督，在完成學習任務或一些其它社會任務時往往達不到老師或其他長輩的要求而失去自信。長此以往，他們可能就喪失了進取心，自暴自棄、自卑自賤，將自己隔離于所生活的環(huán)境之外。這類學生性格內(nèi)向、不合群、自我孤立。自私冷漠：留守學生由于家庭教育的缺位，從小缺乏關(guān)愛，往往對其他人陌而不聞。不少學生因此不懂禮貌、沒愛心、自私、冷漠，這些學生不關(guān)心集體、不關(guān)心他人、缺乏同情心。懶惰：由于缺少父母的有效監(jiān)督，留守學生往往完不成作業(yè)、做事拖拉、不勤奮，生活自理能力相對也差一些。暴躁：部分留守學生自我控制能力差，不遵守紀律，常因為一些小事與同學鬧糾紛，動不動就打人罵人，甚至跟社會上的一些人打架斗毆。（四）影響社會穩(wěn)定問題對于留守學生這一現(xiàn)階段的龐大社會群體，教育引導不當會帶來諸多社會負面影響，甚至影響社會的穩(wěn)定。首先當前社會的一些不良習氣嚴重影響留守學生的成長。其次，留守兒童年幼無知，又常處于無人監(jiān)護狀態(tài)，使犯罪分子有可乘之機，導致留守兒童傷人或被傷害的安全事件時有發(fā)生。再次，由于缺乏監(jiān)護，留守學生法律意識淡薄，盜竊、打架斗毆、毀壞財物等違紀違法的事件時有發(fā)生。二、農(nóng)村留守學生教育對策留守兒童所造成的社會問題是涉及到家庭、學校、社會等多方面的綜合問題，需要全社會力量的共同努力，構(gòu)建家庭、學校和社會等全方位的社會支持體系。（一）留守學生隨務工父母生活務工人員流入集中的地區(qū)要接納他們。留守學生這一社會問題引起了社會的關(guān)注，許多城市開始慢慢接納外來務工人員的子女就近入學，讓留守學生像其他和父母生活在一起的孩子一樣，天天享受家庭的溫馨，促進他們健康成長。但由于受辦學規(guī)模的影響，目前的公辦學校不可能無限制地接收大批外來務工人員子女讀書。這就需要當?shù)卣徒逃鞴懿块T統(tǒng)籌規(guī)劃，給予相應的政策扶持和一定的資金支持，適度擴張供求關(guān)系緊張的公辦學校規(guī)模。（二）建設比較完善寄宿制的學校務工人員流出集中的地區(qū)，可以考慮大力建設寄宿制學校。寄宿制學校不僅僅負擔教學問題，而且要承擔起對留守學生身心健康方面監(jiān)護的任務。寄宿制學校不僅僅能為留守學生提供較好的學習環(huán)境，而且對留守學生的人身安全保障更具有優(yōu)勢。（三）學校配備心理咨詢教師及開設心理教育相關(guān)課程義務教育階段的學校很少開設專門的心理教育課程，并配備專門的心理教師，也很少組織學校進行心理教育活動。留守學生心理問題的解決需要心理教師。選拔有責任心又對心理學研究感興趣的教師，參加心理咨詢培訓或進修，讓他們掌握系統(tǒng)和專業(yè)的心理咨詢技能、技巧和方法，回學校建立心理咨詢室，開通心理健康熱線。有條件的學校，可以考慮開設針對留守青少年的心理教育課程。（四）大力開展素質(zhì)教育義務教育階段的學校要大力開展素質(zhì)教育，避免使素質(zhì)教育成為空談。學校除課堂教學外，還要大力開展豐富多彩的課外活動。通過組織留守學生參加思想交流活動、學習體會交流活動、課余生活交流活動，了解他們思想、學習、生活中的困難，針對共性問題和個體差異，采取有效措施予以解決，讓他們建立起對現(xiàn)實生活的信心和對未來美好生活的追求。（五）家庭關(guān)懷至關(guān)重要留守學生的教育問題，家庭關(guān)懷至關(guān)重要。外出務工人員要加強與留守子女溝通的頻率和面對面接觸的機會，要注重書信等書面交流方式和新型網(wǎng)絡等交流方式。為留守學生健康成長提供良好的家庭教育環(huán)境，外出務工人員要轉(zhuǎn)變觀念，要破除“只要給孩子留下更多的錢，讓孩子有實力接受教育，就是對孩子負責”的思想，樹立孩子的教育和全面健康發(fā)展需要家長的精心呵護和全面關(guān)懷的健康理念。有條件的應該把孩子接到身邊，讓其在打工地接受義務教育，為孩子的健康成長提供條件。三、結(jié)語留守學生能否健康成長，成為社會合格的一員，不僅關(guān)系到數(shù)萬孩子的前途和命運，而且關(guān)系到國家未來人口的素質(zhì)和社會的穩(wěn)定及發(fā)展。留守學生問題是一項現(xiàn)實而艱巨的社會系統(tǒng)工程，必須充分發(fā)揮家庭、學校、社會的綜合協(xié)調(diào)功能，問題才會逐步解決。合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷書寫內(nèi)容及要求合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急1合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷書寫內(nèi)容及要求課件2合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷書寫內(nèi)容及要求課件3合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷書寫內(nèi)容及要求課件4合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷書寫內(nèi)容及要求課件5

何為病歷？

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。6何為病歷？6病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；

4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平的內(nèi)容。7病歷的重要性：7病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）8病歷書寫的種類：8二、門（急）診病歷書寫的基本原則和要求9二、門（急）診病歷書寫9門（急）診病歷記錄分類：

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。10門（急）診病歷記錄分類：10急診病歷書寫時間急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。11急診病歷書寫時間急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。11搶救記錄

是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。12搶救記錄12格式與書寫要求13格式與書寫要求13㈠封面內(nèi)容及書寫要求封面內(nèi)容：左上角應為醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一標志，如北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊；患者一般自然項目（包括：姓名、性別、出生年月、單位或住址、藥物過敏）；在本市任何醫(yī)療機構(gòu)首診、復診或領取檢查結(jié)果時均請出示本手冊等。見圖：14㈠封面內(nèi)容及書寫要求封面內(nèi)容：左上角應為醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一標志，1515

合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)封一門急診病歷手冊OutpatientandEmergencyMedicalRecordforHospitalsandClinicsinHefei

姓名

性別

出生年月

（Name）(Gender)(DateofBirth)

民族

職業(yè)

婚姻狀況

(Nationality)(Profession)(Thestateofmatrimony)

單位或住址

（WorkUnit/HomeAddress）藥物過敏

（Allergies）在本市醫(yī)療機構(gòu)首診、復診或領取檢查結(jié)果時均請出示本手冊Pleasebringthismedicalrecordwithyouineveryhospitalorclinicvisit.16合肥地區(qū)㈡封頁內(nèi)容醫(yī)學知識或公益性宣傳見圖：17㈡封頁內(nèi)容醫(yī)學知識或公益性宣傳見圖：171818㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求內(nèi)容：用橫虛線將頁面分為20行，包括：醫(yī)療機構(gòu)名稱，科室名稱，就診日期：年、月、日、時、分。

見圖：19㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求內(nèi)容：用橫虛線將頁面分為20行，2020㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、特殊情況須記錄個人史及家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處置意見和醫(yī)師簽名。21㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求21㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

1、主訴：患者本次就診的主要癥狀（體征）及其持續(xù)時間

需要單獨一行，簡明扼要22㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求22㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

2、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、特殊情況須記錄個人史、月經(jīng)史及家族史;

需要單獨一段，內(nèi)容詳細具體23㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求23㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

3、體格檢查：根據(jù)病人的病情需要測體溫（T）、脈搏（P）、血壓（Bp）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及專科情況。重點書寫與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。

24㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求24㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求4、初步診斷：明確診斷的要寫明疾病的全稱，診斷須用中文書寫，英文診斷要有中文對照，如診斷為“××XX待查”，須在“××待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。25㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求25㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求

5、處置：記錄檢查項目及治療措施。藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量。有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄。開據(jù)診斷證明及休假證明時應記錄在案。

26㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求26㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求6、醫(yī)師簽全名且清晰可辨。必須有上級醫(yī)師簽名時，應在醫(yī)師簽名左上方“/”上簽有上級醫(yī)師簽名。27㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求27㈣化驗檢查報告單內(nèi)容及粘貼要求見圖：化驗檢查報告單應在化驗檢查粘貼頁內(nèi)粘貼；粘貼單表頭內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡；各種輔助檢查報告單應疊瓦式粘貼，每張報告單頁眉間隔0.5㎝；在檢驗報告單的最上方標出化驗檢查日期和項目。如為陽性結(jié)果須在項目前標注紅色“Δ”；檢驗報告單的粘貼必須整齊，不能超出粘貼紙的邊緣。28㈣化驗檢查報告單內(nèi)容及粘貼要求見圖：化驗檢查報告單應在2929㈤復診病歷病史：主要記錄上次診治后的病情變化和治療反應。與前次癥狀、體征相同者可用“病史同前”來表述。體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新出現(xiàn)的陽性體征。需補充的實驗室及其他輔助檢查項目。診斷與處理措施要求與初診要求相同。30㈤復診病歷病史：主要記錄上次診治后的病情變化和治療反應。與㈥封底內(nèi)容內(nèi)容：合肥市公共衛(wèi)生公益電話及如何張貼化驗單等資料，右下角為印制企業(yè)名稱，第×版第×次印刷，北京市衛(wèi)生局監(jiān)制字樣。見圖：31㈥封底內(nèi)容內(nèi)容：合肥市公共衛(wèi)生公益電話及如何張貼化驗單等資3232三、病歷書寫注意事項33三、病歷書寫注意事項33病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整：

1.住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

2.首頁應包括姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等等；

3.兒科患者、意識障礙、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者關(guān)系。必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系號碼。

34病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整：34病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整：

4.急診患者就診時，應及時記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、救治措施與搶救經(jīng)過，對急診搶救無效死亡者，要記錄參與搶救人員姓名、職稱和職務，記錄死亡時間、死亡原因、死亡診斷。35病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整：35病歷書寫應當使