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膝骨性關(guān)節(jié)炎的分期治療甘肅省中醫(yī)院康復(fù)科王亞偉概述膝骨性關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis,KOA)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退變(degenerative)與破壞關(guān)節(jié)軟骨再修復(fù)軟骨下骨重塑與硬化骨贅形成滑膜和關(guān)節(jié)腔的生化及形態(tài)學(xué)改變慢性非特異性關(guān)節(jié)炎(arthritis)流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計(jì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎男、女患病率分別為24.7%和54.6%,多發(fā)于40歲以上的中老年人,而該病最終致殘率為53%。病因原發(fā)性:易發(fā)因素年齡、體重、性別、生物力學(xué)改變、機(jī)械磨損、軟骨細(xì)胞功能不全、骨內(nèi)壓、遺傳等因素繼發(fā)性:外傷性、先天性、代謝性、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥、骨壞死膝關(guān)節(jié)力學(xué)軸、解剖軸生物力學(xué)壓應(yīng)力:關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣或中間拉應(yīng)力:關(guān)節(jié)面外側(cè)緣或其他部位的軟組織附著處張應(yīng)力:關(guān)節(jié)囊兩端附麗區(qū)呈環(huán)形分布膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)實(shí)際上是滾動(dòng)(rolling)和滑動(dòng)(sliding)的復(fù)合運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)正常負(fù)重線:髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心單腿站立時(shí),膝關(guān)節(jié)承受的壓力是體重的2倍;行走時(shí),膝關(guān)節(jié)承受的壓力是體重的3-4倍;膝關(guān)節(jié)主要承受力0-40度范圍內(nèi)一個(gè)體重50kg的人,每上一個(gè)臺(tái)階,膝蓋約要承受200kg的重量。(50*4倍)蹲和跪時(shí),膝蓋的負(fù)重大約是8倍。你超重5公斤,你的膝蓋就得多負(fù)擔(dān)30公斤。人體的60%體重都是由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支撐,因此內(nèi)側(cè)半月板的退變發(fā)生也比較早。生物力學(xué)當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí),側(cè)副韌帶緊張,當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí),股骨兩側(cè)髁后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩,嵌鎖因素解除,側(cè)副韌帶松弛。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲半月板后移時(shí),股髁曲度較大的后部與半月板肥厚的外緣接觸。若此時(shí)急劇伸膝,如踢球動(dòng)作,半月板退讓來(lái)不及,可發(fā)生擠壓傷或破裂。生物力學(xué)股四頭肌牽拉角Q角:髂前上棘與髕骨中點(diǎn)的連線,髕骨中點(diǎn)與脛骨結(jié)節(jié)的連線,兩線相交夾角,男10-15°,女12-18°膝關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍屈曲120-150°,伸直0°,過(guò)伸5-10°小腿內(nèi)旋(屈曲90°時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng))20-30°,小腿外旋(屈曲90°時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng))6-8°病因病機(jī)西醫(yī)遺傳、年齡、炎癥及機(jī)械損傷等因素造成的軟骨損傷,侵犯軟骨下骨板及滑膜等組織,出現(xiàn)軟骨下骨硬化、囊性變和代償性骨贅形成等病理變化,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂?;ぱ装l(fā)生率高達(dá)50%《素問(wèn)》:病在骨,骨重不舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹。肝腎虧虛為本,風(fēng)寒濕邪侵襲、氣滯血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》
近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝痛;
X線片表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變,關(guān)節(jié)緣骨贅形成;
關(guān)節(jié)液清涼、粘稠,WBC<2000個(gè).ml-1檢查;④中老年患者(年齡≧40歲);⑤晨僵≦30min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦感。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查,符合上述條或⑤⑥條或④⑤⑥條X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Kellgren-Lawrence分級(jí)法0級(jí),正常;Ⅰ級(jí),輕微骨贅;Ⅱ級(jí),明顯骨贅,關(guān)節(jié)間隙可疑變窄;Ⅲ級(jí),關(guān)節(jié)間隙中度變窄,軟骨下骨硬化;Ⅳ級(jí),大量骨贅,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,嚴(yán)重軟骨下骨硬化及明顯畸形。膝關(guān)節(jié)X線檢查Grade0級(jí)Grade1級(jí)Grade2級(jí)Grade3級(jí)Grade4級(jí)Grade5級(jí)MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際公認(rèn)的軟骨病變MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Recht標(biāo)準(zhǔn)0級(jí),正常關(guān)節(jié)軟骨,軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑;Ⅰ級(jí),軟骨分層結(jié)構(gòu)消失,軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號(hào)區(qū),軟骨表面光滑;Ⅱ級(jí),軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則,軟骨缺損深度未及全層厚度的50%;Ⅲ級(jí),軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則,軟骨缺損深度達(dá)全層厚度的50%以上,但未完全脫落;Ⅳ級(jí),軟骨全層缺損、剝脫,軟骨下骨質(zhì)暴露,有或無(wú)軟骨下骨質(zhì)信號(hào)改變。膝關(guān)節(jié)MRI膝關(guān)節(jié)MRI膝關(guān)節(jié)MRI膝關(guān)節(jié)退行性變膝關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Outerbridge關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分級(jí)0級(jí),正常;Ⅰ級(jí),軟骨表面軟化和腫脹,面積大小不計(jì);Ⅱ級(jí),軟骨表面有破損和裂隙形成,面積<1.5cm2;Ⅲ級(jí),軟骨表面破損和裂隙面積>1.5cm2;Ⅳ級(jí),軟骨下骨裸露,面積大小不計(jì)。KOA臨床分期早期:不適感,活動(dòng)或勞累后疼痛;X線片無(wú)明顯改變;MRI檢查可見(jiàn)軟骨內(nèi)部信號(hào)異常,但表面完整。中期:持續(xù)性疼痛,活動(dòng)后或上下樓梯時(shí)加重,關(guān)節(jié)輕微腫脹,壓痛明顯;X線片可見(jiàn)增生的骨贅,關(guān)節(jié)間隙正?;蛏杂胁粚?duì)稱;MRI檢查可見(jiàn)軟骨變薄、表面不規(guī)整、形成凹陷,有少數(shù)軟骨缺失。晚期:疼痛明顯,靜息痛,休息后無(wú)緩解,關(guān)節(jié)腫脹并出現(xiàn)明顯畸形,屈伸活動(dòng)受限顯著,行走艱難;X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)及周圍有明顯的骨贅形成,或可見(jiàn)游離體,關(guān)節(jié)間隙明顯不對(duì)稱甚至消失;MRI檢查可見(jiàn)軟骨全層大片缺失,軟骨下骨異常。疼痛特點(diǎn)始動(dòng)痛:膠滯現(xiàn)象負(fù)重痛:主動(dòng)活動(dòng)痛:重于被動(dòng)活動(dòng)痛休息痛:靜脈血液回流不暢,造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高分期治療:早期減輕負(fù)重,減少活動(dòng)理療:電療、熱療、磁療針灸、小針刀中藥:祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀、補(bǔ)肝腎西藥:非甾體消炎藥(NSAIDs)、環(huán)氧化酶-2抑制劑、氨基葡萄糖(
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