注意缺陷多動性障礙

注意缺陷多動性障礙一、概述注意缺陷多動性障礙attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD，又名兒童多動癥(hyperkineticsyndrome)，是一類最為常見的兒童行為問題，臨床上以注意力集中困難、多動或行為沖動但智力根本正常等表現(xiàn)為特征。ADHD的病名最早是Hoffmann于1854年提出來的由于對病因、主要病癥、治療的認(rèn)識不一，本癥被更名多達(dá)20余次。Kratner(1932)以“兒童活動過多綜合征〞的名稱予以報道。Strauss(1947)等認(rèn)為該癥是腦損傷的結(jié)果，稱之為“腦損傷綜合征〞。Gesell(1949)等研究認(rèn)為，這種腦損傷是輕微的，提出了“輕微腦損傷綜合征〞這一病名，簡稱MBD。Chess(1960)以“輕微腦功能失調(diào)〞取代了“輕微腦損傷〞，并于1962年在英國牛津舉行的國際小兒神經(jīng)病學(xué)會議上得到認(rèn)可。1977年出版的國際疾病分類第9版才用了“兒童多動障礙〞診斷術(shù)語。1980年公布的?美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊?(第3版)認(rèn)為這類兒童的核心問題是注意障礙，而名為“注意缺陷障礙〞1987年修訂出版的?美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊?(第3版)，注意障礙與多動病癥經(jīng)常并存這一臨床特點，稱之為“注意缺陷多動障礙〞。男孩:女孩9：1—4：1。其差異的原因之一是男孩更具有沖動和攻擊行為，并且容易伴隨品行方面的問題病因

遺傳因素40％多動癥兒童的父母、同胞和親屬也患有多動癥單卵雙生子的同病率為51％，雙卵雙生子為33％神經(jīng)生化因素-突觸和中樞神經(jīng)遞質(zhì)的作用問題單胺類中樞神經(jīng)遞質(zhì)，如去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)和5-羥色胺(5-HT)。個體內(nèi)存在行為促進(jìn)系統(tǒng)(BFS)和行為抑制系統(tǒng)(BIS)，BFS功能：促進(jìn)外向行為、性行為和攻擊行為，生化根底為中腦多巴胺系統(tǒng)。BIS功能：“比較〞現(xiàn)實環(huán)境和所期望的行為，“抑制〞BFS的不適當(dāng)行為，由中隔海馬系統(tǒng)中的NE和5-HT共同完成。BFS／BIS即DA／NE和5-HT的相對強(qiáng)度影響某一時點的行為，BIS相對較強(qiáng)時，表現(xiàn)為注意力持久和對環(huán)境的良好區(qū)分能力，反之，BFS相對較強(qiáng)時，注意力難以保持，外化行為較多。病因

病因神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理因素由于感覺和運動功能都在額葉進(jìn)行分析、綜合和調(diào)節(jié)，故許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)額葉在抑制干擾方面起著重要作用，有些學(xué)者認(rèn)為ADHD的病因，在于大腦額葉抑制作用的缺陷。多動癥兒童額葉纖維的髓鞘化進(jìn)程緩慢，需到少年期后才能完成，這也可能是多動癥兒童活動過多的病癥，隨著年齡增大而逐漸減輕的原因。ADHD兒童的腦電圖提示注意缺陷多動障礙兒童有覺醒缺乏，覺醒缺乏屬于大腦皮質(zhì)抑制功能障礙，從而誘發(fā)皮質(zhì)下中樞活動釋放，表現(xiàn)出多動行為。病因發(fā)育異常發(fā)育緩慢，影響了兒童的認(rèn)知功能，一些多動癥兒童對聽覺和視覺刺激的腦電波反響顯出不成熟的信號。病因鉛中毒及食物添加劑問題局部原因不明的多動癥兒童經(jīng)青霉胺驅(qū)鉛治療后，病癥可得到緩解。病因社會環(huán)境的影響感知運動能力開展期〔18M以內(nèi)〕，兒童心理處于幼稚期，情感不穩(wěn)定，自制力差；幼兒時期又是幼童認(rèn)識世界最敏銳的時期，同時在這個時期的記憶力亦佳，感情的體驗也深刻。如在此時期，家庭內(nèi)部關(guān)系緊張，小兒在家得不到感情上的溫暖，動輒遭受打罵等，或在學(xué)校受到不當(dāng)?shù)捏w罰教育或歧視等等，都將使小兒受到重大的精神創(chuàng)傷，導(dǎo)致多動等行為問題。臨床分型按?國際疾病診斷分類手冊?分為4型按照美國?精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊?分為3型根據(jù)患兒多動的場合不同：廣泛性多動與境遇性多動臨床分型單純的活動過多和注意障礙注意持續(xù)時間短暫且容易分散，活動過度，無明顯的行為障礙和其他發(fā)育緩慢。伴有發(fā)育延遲的多動癥伴有言語開展延遲、笨拙、閱讀困難或其他特殊技能的發(fā)育緩慢。伴有行為障礙的多動癥伴有明顯的行為障礙，但無發(fā)育緩慢。其他1.注意缺陷障礙伴有多動表現(xiàn)出與實際年齡不相稱的智力水平的注意困難、沖動任性和活動過多。2．注意缺陷障礙不伴多動與上述病癥相仿，但無活動過多，其他特征也較輕。3．注意缺陷障礙殘留性是指過去一段時期，患兒出現(xiàn)的病癥符合1型標(biāo)準(zhǔn)，但目前活動過多已不存在，而注意缺陷障礙和沖動行為持續(xù)存在，從未緩解。1．廣泛性多動指患兒在學(xué)校、家庭和醫(yī)院診室及其他場合都表現(xiàn)為活動過度。發(fā)病年齡較早，多數(shù)在5歲以前發(fā)病，有些在嬰幼兒期就有多動的表現(xiàn)；智商偏低，平均智商為84左右；有較多的發(fā)育性異常，如輕微的軀體畸形和神經(jīng)系統(tǒng)軟體征；伴有比較多的發(fā)育延遲性問題，如發(fā)育性語言障礙、功能性遺尿、行為沖動、同伴關(guān)系比較差、動手能力比較差中樞精神興奮劑的治療效果好。2．境遇性多動指患兒在學(xué)?；蛘呒彝龊现斜憩F(xiàn)出的活動過度。境遇性多動患兒明顯少于廣泛性多動患兒受社會心理因素和家庭教育方式的影響比較大對中樞精神興奮劑的治療效果較差容易出現(xiàn)各種品行問題(打人、罵人、不尊敬師長、逃學(xué)、考試作弊、撒謊、偷竊、自私)預(yù)后比較差。臨床表現(xiàn)美國精神病協(xié)會編制的?精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊?將ADHD的臨床特征概括為根本特征和相關(guān)特征兩大類。根本特征：過分活動，沖動，注意集中困難，干擾他人，行為易變，反復(fù)無常，不能按成人的指令行事相關(guān)特征：愛發(fā)脾氣，情緒不穩(wěn)定，固執(zhí)，與他人相處困難不同發(fā)育階段的臨床表現(xiàn)嬰兒時期很多ADHD兒童在母孕期的胎動特別重。經(jīng)常發(fā)生腸絞痛，易激惹，喂養(yǎng)和睡眠困難。時刻不能安靜，經(jīng)常敲打自己的頭、搖晃搖籃或小床，好發(fā)脾氣，注意力不集中，不能專注于學(xué)唱兒歌、或色彩鮮艷玩具，甚至在吃飯或吃奶時也容易分心，往往吃不好。睡眠極淺、睡眠時間短，易被驚醒，過分哭鬧，母子關(guān)系不協(xié)調(diào)，不讓他人摟抱，拒絕愛撫，不依戀父母。9％伴有輕微先天軀體畸形。幼兒期和學(xué)齡前期到處走動，或擅自走出家門，或好奇心特別強(qiáng)，自己到喜歡去的地方，甚至可以跑步代替走路，不顧危險，經(jīng)常摔倒或發(fā)生意外事故。經(jīng)常爬出搖籃或游戲圍欄，或爬到桌子上，或翻越床欄。當(dāng)患兒進(jìn)入托兒所或者幼兒園后，不按照阿姨或老師要求去行事，不合作、對抗，不服從；幼兒期和學(xué)齡前期將玩具有意或無意地破壞掉，不能專心玩一個玩具看故事書或小人書，一本還沒有看完就要換另外一本，甚至?xí)€沒有看完，已經(jīng)被撕扯得亂七八糟看動畫片或聽故事時顯得分神，從來不會專心地完成一件事。幼兒期和學(xué)齡前期與小朋友一起游戲時，不能按游戲規(guī)那么進(jìn)行，隨心所欲，不與他人合作，干擾他人。游戲時可能會表現(xiàn)出攻擊行為，故不受歡送。挫折閾低，對別人的善意勸告聽不進(jìn)去，受不得一點委屈，對動物殘忍，經(jīng)常破壞家里的或公共的財物，攻擊他人，好發(fā)脾氣，難以管教。學(xué)齡期進(jìn)入學(xué)齡期后病癥特別明顯。多數(shù)患兒注意力不集中，上課不能專心聽講，容易分散注意力，小動作不停，屁股在椅子上扭動，或任意離開座位走動，哄鬧，學(xué)習(xí)困難，不能全神貫注地完成作業(yè)。忍受挫折的耐受性差，對刺激的反響過強(qiáng)。學(xué)齡期沖動任性，情緒不穩(wěn)，有攻擊行為，與同伴相處困難，是班上的“小丑〞。常受到家長和教師的批評，不受小同學(xué)歡送，這樣會使患兒的自尊心受到創(chuàng)傷，學(xué)習(xí)更加糟糕，形成惡性循環(huán)。少年期注意力不能集中，活動過多仍然是少年期患兒的主要問題。沖動、自尊心低下、學(xué)習(xí)成績差和作業(yè)完不成仍繼續(xù)存在。與老師、同學(xué)、家長的關(guān)系不融洽，喜歡與學(xué)習(xí)成績不好或者品行不良的學(xué)生在一起，逐漸出現(xiàn)攻擊行為、反社會行為，甚至出現(xiàn)青少年犯罪。主要的臨床表現(xiàn)1.注意障礙:最主要病癥主動注意力的缺乏和被動注意力的相對亢進(jìn)聽課、做作業(yè)注意難以持久，容易因外界刺激而分心，常常不斷從一種活動轉(zhuǎn)向另一種活動。不能仔細(xì)注意到細(xì)節(jié)，經(jīng)常因粗心發(fā)生錯誤。交談時心不在焉，似聽非聽。有意回避或不愿意從事要較長時間持續(xù)集中精力的任務(wù)，如課堂作業(yè)或家庭作業(yè)，也不能按時完成這些作業(yè)或指定的其他任務(wù)。丟三落四，經(jīng)常遺失玩具、學(xué)習(xí)用具或其他隨身物品，忘記日常的活動安排(主動注意力缺乏)。對有趣的電視節(jié)目、書刊、新奇的游戲和游戲機(jī)等會全神貫注或相對集中注意力(被動注意亢進(jìn))。重癥：主動或被動注意都明顯缺乏。2.活動過多由于注意障礙，自控能力差，導(dǎo)致活動過多。為維持覺醒缺乏的皮層活動而作自我刺激的表現(xiàn)。在需要相對安靜的環(huán)境中，活動量和活動內(nèi)容比預(yù)期的明顯增多，在需要自我約束或秩序井然的場合顯得尤為突出。2.活動過多表現(xiàn)：過分不安寧和小動作多，跑來跑去；在教室內(nèi)不能靜坐，在座位上扭來扭去，左顧右盼，東張西望，搖桌轉(zhuǎn)椅，招惹別人，離開座位走動；話多、喧鬧、成心鬧出聲音以引起別人注意；喜歡危險的游戲，爬高低低，喜歡惡作劇。3．沖動行為在信息不充分的情況下引發(fā)的快速、不精確的行為反響。目前認(rèn)為ADHD家長的訓(xùn)斥打罵使他們的自尊心受到傷害，情感更加脆弱，容易出現(xiàn)以下情感和行為異常：3．沖動行為①退縮、回避。失敗和挫折的經(jīng)歷其害怕再次遭到打擊，采取退縮和回避的方式進(jìn)行自我防衛(wèi)，試圖改變其處處受責(zé)難的局面。害怕上學(xué)、不做作業(yè)、逃避考試、逃學(xué)退縮、回避行為常被家長和老師認(rèn)為是有意對抗，因而會加重懲罰。但這樣做病癥會更加重。家長、老師的憤怒情緒會更加強(qiáng)烈，形成了“退縮回避一懲罰加重一退縮回避〞這樣一個惡性循環(huán)，使ADHD病癥遷延而加重。②夢想和孤獨。由于在學(xué)校和家庭中得不到應(yīng)有的呵護(hù)、關(guān)心和樂趣，便會自己尋求一個“清靜而快樂〞的世界來求得精神上的撫慰和滿足，出現(xiàn)夢想和孤獨的病癥。整日憂郁少言、悲觀失望、不與同學(xué)玩耍和交往，甚至與父母等親人也很少言語因為對學(xué)習(xí)環(huán)境有恐懼感，一到學(xué)校就會訴述自己不舒服，有病，需去醫(yī)院診治。降低自己的實際年齡，轉(zhuǎn)而喜歡幼小兒童做的游戲，以此來防止同齡兒童對他們較高的要求。影響學(xué)業(yè)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難。易形成適應(yīng)障礙、孤獨癥等。③過度補(bǔ)償。為了抗衡自卑情緒，補(bǔ)償自尊心受到的傷害，他們會依仗自己在諸如組織能力、體力等方面較強(qiáng)的優(yōu)勢，在班級里組織小團(tuán)體、領(lǐng)頭調(diào)控、操縱或強(qiáng)制其他同學(xué)入伙，在課堂內(nèi)外起哄，欺負(fù)批評、鄙視他們的同學(xué)。對老師和同學(xué)惡作劇，甚至結(jié)伙斗毆等。并以這種攻擊性的手段來顯示自己的能力，否認(rèn)自己的缺乏，補(bǔ)償自身的缺陷。易造成行為障礙，甚至構(gòu)成青少年犯罪。④掩飾和否認(rèn)。為了逃避責(zé)難，當(dāng)老師或家長批評時就搶先通過開玩笑、扮小丑、做鬼臉、哄騙等方法來控制局面，引開批評者的注意力?；蛘呤窍瘸芭幌伦约?，以阻止別人的嘲笑或批評。有的會完全否認(rèn)自己的不良表現(xiàn)，把自已的過失歸罪于老師同學(xué)的批評和家長的責(zé)備打罵。有的家長也會認(rèn)為小兒活潑聰明，其不良行為、學(xué)習(xí)困難是學(xué)校老師和其他同學(xué)的過錯等因素造成的。⑤學(xué)習(xí)困難。在校表現(xiàn)較差，學(xué)習(xí)成績?yōu)榈头?、留級?5％-31％高中不能畢業(yè)。60％ADHD伴有學(xué)習(xí)困難。⑥神經(jīng)和精神的發(fā)育異常。精細(xì)動作、協(xié)調(diào)運動、空間位置覺等發(fā)育較差，如翻手、對指運動，系鞋帶和扣紐扣都不靈便，左右分辨也困難。少數(shù)伴有語言發(fā)育延遲、語言表達(dá)能力差、智力低下等。智力測驗顯示局部患兒的智商偏低。⑦品行障礙。多動癥與品行障礙的同病率高達(dá)30％～58％。品行障礙表現(xiàn):在兒童少年期反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)的攻擊性或反社會性行為，如辱罵、打人、傷人、破壞物品、虐待他人和動物、性攻擊、搶劫等說謊、逃學(xué)、流浪不歸、縱火、偷盜、欺騙以及對異性的猥褻行為等不符合道德標(biāo)準(zhǔn)及社會準(zhǔn)那么的行為。⑧其他異常。咬指甲、吸吮手指、口吃、言語不清等表現(xiàn)。有的可有耳廓位置低、眼睛內(nèi)眥贅皮、斜視、小指短、通貫手、平足等先天缺陷。病程和預(yù)后典型患兒的發(fā)病年齡較早，多數(shù)父母在10～18個月時就觀察到患兒運動性活動顯著，睡眠和飲食不規(guī)律。大多數(shù)破壞性行為出現(xiàn)在學(xué)齡前期到學(xué)齡期，攻擊、沖動行為和活動過多變得明顯。診斷ADHD最多的是在小學(xué)階段，年齡在9歲左右。ADHD的病癥常貫穿于整個童年時代，在15歲時，75％仍完全符合ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。合并品行障礙者預(yù)后不良。合并閱讀困難和情緒障礙(如抑郁、焦慮)、有不良的家庭和社會心理因素、智力偏低者預(yù)后較差。家境良好、智商正常、父母教育幫助得當(dāng)、并早期給予干預(yù)治療者，預(yù)后較好。ADHD患兒至成人后在求職上有其擅長之處，因為他們旺盛的精力和好動的個性特征，他們適宜于銷售、軟件設(shè)計、股票經(jīng)營、藝術(shù)等職業(yè)，這是ADHD患兒的優(yōu)勢所在。診斷詢問病史由與患兒關(guān)系密切的家長和教師提供一個正確的、完整的病史。母孕期有無嗜煙酒、外傷史，胎動情況如何，圍生期有無產(chǎn)傷、產(chǎn)程過長、窒息等病史，家族中有無多動、癲癇和品行障礙等病史；患兒發(fā)育史和健康史；現(xiàn)病史包括出生后有無好哭鬧、活動過度表現(xiàn)，言語、動作、智能發(fā)育如何等。一般體格檢查和神經(jīng)、精神檢查注意生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況，聽力、視力情況，有無皮膚病、慢性肝炎、結(jié)核及貧血等有關(guān)的體征，有無畸形。軟體征包括肌張力、生理反射、協(xié)調(diào)和共濟(jì)運動、病理反射等。協(xié)調(diào)和共濟(jì)運動的檢查可作指鼻、對指、系鞋帶、投籃球、獨腳跳試驗。心理測評

(1)智力測驗常用中國修訂的韋氏學(xué)齡前兒童智力量表(WIPPS—CR)和韋氏學(xué)齡兒童智力量表(WISC—CR)。多動障礙患兒的智力多在正常水平或處于邊緣智力水平(總智商在70-90之間)。量表由父母評定的Conners父母用病癥問卷(PSQ)由教師填寫的教師用評定量表(TRS)可由父母、教師和研究者共用的Conners簡明病癥問卷(ASQ)Comnen父母用病癥問卷1．某種小動作(如咬指甲、吸手指、拉頭發(fā)、拉衣服上的布毛)2．對大人粗魯無禮3．在交友或保持友誼上存在問題4．易興奮，易沖動5．愛指手劃腳6．吸吮或咬嚼(拇指、衣服、毯子)7．容易或經(jīng)?？藿?．脾氣很大9．白日夢10．學(xué)習(xí)困難11．扭動不安12．懼怕(新環(huán)境、陌生人、陌生地方、上學(xué))13．坐立不定，經(jīng)?！懊β胆?4．破壞性15．撒謊或捏造情節(jié)16．怕羞17．造成的麻煩比同齡孩子多18．說話與同齡兒童不同(像嬰兒說話、口吃、別人不易聽懂)19．抵賴錯誤或歸罪他人20．好爭吵21．撅嘴和生氣22．偷盜23．不服從或勉強(qiáng)服從24．憂慮比別人多(憂慮孤獨、疾病、死亡)25．做事有始無終26．感情易受損害27．欺凌別人28．不能停止重復(fù)性活動29．殘忍30．稚氣或不成熟(自己會做的事仍要幫助，依纏別人常需鼓勵、支持)31．容易分心或注意力不集中成為一個問題32．頭痛33．情緒變化迅速、劇烈34．不喜歡受紀(jì)律的約束35．經(jīng)常打架36．與兄弟姊妹不能很好相處37．在努力中容易泄氣38．妨害其他兒童39．根本上是一個不愉快的小孩40．有飲食問題(食欲不佳、進(jìn)食中常跑開)41．胃痛42．有睡眠問題(不能入睡、早醒、夜間起床)43．其他疼痛44．嘔吐惡心45．感到在家庭圈子中被欺騙46．自夸和吹牛47．讓自己受別人欺騙48.有大便問題(腹瀉、排便不規(guī)那么、便秘)(1)注意缺陷：6項以上，持續(xù)6個月①在學(xué)習(xí)、工作或其他活動中，往往不能仔細(xì)注意到細(xì)節(jié)，或者常發(fā)生粗心所致的錯誤。②在學(xué)習(xí)、工作或游戲活動時，注意往往難以持久。③與之對話時，往往心不在焉，似聽非聽。④往往不能聽從教導(dǎo)以完成功課作業(yè)、日常家務(wù)或工作(并非因為對立行為或不理解教導(dǎo))。